3種促排卵方案在卵巢低反應(yīng)患者IVF-ET中的應(yīng)用效果

楊美瓊，謝重駒，陳孟循，馬文敏

（廣東省佛山市婦幼保健院生殖中心，廣東 佛山 528000）

卵巢低反應(yīng)（poor ovarian response，POR）指在控制性超速排卵過程中，卵巢對(duì)外源性促性腺激素的反應(yīng)較低。有研究[1]顯示，近年來，我國(guó)POR患者呈現(xiàn)增長(zhǎng)趨勢(shì)，由于患者卵巢對(duì)外源性促性腺激素的反應(yīng)較低，增加了臨床治療難度。如何幫助卵巢低反應(yīng)患者獲得數(shù)量適中、質(zhì)量較優(yōu)的卵子及胚胎，是體外受精-胚胎移植術(shù)（in vitro fertilization-embryo transfer，IVF-ET）治療成功的關(guān)鍵。有研究[2]認(rèn)為，比較理想的控制性超排卵方案是對(duì)卵巢進(jìn)行藥物刺激進(jìn)而得到數(shù)量適中、質(zhì)量較優(yōu)的卵子，且患者用藥后，其機(jī)體內(nèi)的內(nèi)分泌環(huán)境、子宮等均能較好的適應(yīng)胚胎的著床、生長(zhǎng)及發(fā)育需求。對(duì)于卵巢低反應(yīng)患者，較理想的控制性超排卵方案為超短方案、自然周期、長(zhǎng)方案、改良超長(zhǎng)方案、微刺激、拮抗劑方案等[3]?；诖?，本研究旨在探究3 種促排卵方案在卵巢低反應(yīng)患者體外受精/卵胞漿內(nèi)單精子顯微注射-胚胎移植中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年1月至2020年6月于本院接受助孕治療的卵巢低反應(yīng)患者522例作為研究對(duì)象，根據(jù)治療方式的不同分為A組（n=228）、B組（n=108）和C組（n=186）。3 組臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性，見表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合POR 診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，且經(jīng)臨床確診。排除標(biāo)準(zhǔn)：任何一方染色體異常；甲狀腺功能異常；合并生殖系統(tǒng)疾病。

表1 3組臨床資料比較（）

表1 3組臨床資料比較（）

注：BMI：體重指數(shù)；bFSH：基礎(chǔ)促卵泡激素

組別A組B組C組F值P值bFSH（mIU/mL）9.16±3.56 8.76±3.23 8.94±3.34 0.916＞0.05例數(shù)228 108 186年齡（歲）36.1±4.0 35.5±3.8 35.6±3.7 0.706＞0.05 BMI（kg/m2）21.42±2.85 21.77±2.82 21.69±2.76 0.858＞0.05不孕年限（年）6.8±4.4 6.6±4.4 6.5±4.3 0.697＞0.05

1.2 方法 A 組采用微刺激方案。從患者月經(jīng)周期第2或3天開始，給予患者克羅米芬（上海衡山藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H31021107）口服治療，每天100 mg，加用注射用尿卵泡刺激素或人絕經(jīng)期促性腺激素。當(dāng)患者1～2個(gè)卵泡平均直徑＞14 mm時(shí)，對(duì)患者行陰道超聲及血清激素水平監(jiān)測(cè)，若血清黃體生成激素（LH）＞10 IU/L時(shí)，加用拮抗劑，當(dāng)主導(dǎo)卵泡有1個(gè)直徑達(dá)18 mm時(shí)，給予重組人絨毛膜促性素注射液（human chorionic gonadotrophin，HCG）（默克雪蘭諾有限公司，進(jìn)口藥品注冊(cè)證號(hào)：S20130091，規(guī)格：250 μg/支）250 μg皮下注射，36～38 h后于陰道超聲指導(dǎo)下取卵，取卵后測(cè)量患者的子宮內(nèi)膜厚度，如子宮內(nèi)膜厚度＜8 mm，取消移植，全胚冷凍。

B 組采用長(zhǎng)方案。從前一月經(jīng)周期的第21 天給予患者長(zhǎng)效GnRH激動(dòng)劑達(dá)菲林（法國(guó)益普生生物技術(shù)公司，進(jìn)口藥品注冊(cè)證號(hào)：H20110290）1.25 mg 注射，降調(diào)節(jié)14～18 d達(dá)降調(diào)標(biāo)準(zhǔn)后[子宮內(nèi)膜厚度≤5 mm，血清促卵泡生成素（FSH）＜5 mIU/mL，促黃體生成素（LH）＜5 mIU/mL，雌二醇（E2）＜50 pg/mL]，開始肌肉注射促性腺激素（Gn）：注射用尿卵泡刺激素或人絕經(jīng)期促性腺激素，同時(shí)監(jiān)測(cè)血清LH、E2及孕酮（P）水平，主導(dǎo)卵泡有1個(gè)直徑達(dá)18 mm 時(shí)，當(dāng)晚給予HCG，方法同A組。

C組采用拮抗劑方案。從月經(jīng)開始的第2天，給予患者注射用Gn：尿卵泡刺激素或人絕經(jīng)期促性腺激素，4～5 d后陰道超聲監(jiān)測(cè)卵泡發(fā)育和子宮內(nèi)膜，同時(shí)監(jiān)測(cè)血清LH、E2及P水平，當(dāng)最大卵泡直徑達(dá)12～14 mm或血清LH升高時(shí)，加用醋酸西曲瑞克GnRH-ant（瑞士默克，規(guī)格：0.25 mg/支）至HCG使用日。當(dāng)晚給予HCG，方法同A組。

鮮胚移植的患者于取卵當(dāng)天給予黃體酮注射液（河南科倫藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H41021493）肌肉注射，每次60 mg，每天3次，從胚胎移植當(dāng)天至14 d后，檢測(cè)患者血清HCG，確定妊娠情況，在胚胎移植后的28 d 采用B 超檢查，如宮腔內(nèi)可見孕囊回聲則可診斷為臨床妊娠。

1.3 觀察指標(biāo) 比較3組取消周期情況，取消原因包括卵泡發(fā)育不良、卵泡早排/未獲卵、未受精、無胚胎移植、全胚冷凍。比較3 組Gn 使用情況、HCG 日內(nèi)膜厚度、獲卵數(shù)、2PN受精率、優(yōu)胚率及臨床結(jié)局。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以“”表示，多組比較采用F分析，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3 組取消周期情況比較 A 組全胚冷凍率高于B 組、C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；3組卵泡發(fā)育不良、卵泡早排/未獲卵、未受精、無胚胎移植率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。

表2 3組取消周期情況比較[n（%）]

2.2 3 組 Gn 使用情況、HCG 日內(nèi)膜厚度、獲卵數(shù)、2PN 受精率、優(yōu)胚率及臨床結(jié)局比較 A組Gn用量均少于B組、C組，Gn 使用時(shí)間均短于B 組、C 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；A組臨床妊娠率均低于B組、C組，但組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表3。

表3 3組Gn使用情況、HCG日內(nèi)膜厚度、獲卵數(shù)、2PN受精率、優(yōu)胚率及臨床結(jié)局比較

3 討論

卵巢低反應(yīng)是臨床對(duì)不孕患者進(jìn)行輔助生殖技術(shù)治療較難解決的問題之一，卵巢低反應(yīng)患者的妊娠結(jié)局較差，其發(fā)病機(jī)制臨床上尚未明確，可能與高齡、FSH受體結(jié)構(gòu)異常、FSH功能異常、機(jī)體內(nèi)存在FSH抗體、有卵巢手術(shù)史、有輸卵管手術(shù)史等因素有關(guān)[5]。如何在卵巢低反應(yīng)患者有限的卵泡儲(chǔ)備中得到較多質(zhì)量?jī)?yōu)質(zhì)的卵子，為體外受精提供支持，已成為目前臨床上治療卵巢低反應(yīng)患者的主要目標(biāo)[6-7]。不孕患者在接受IVF-ET 助孕治療過程中，控制性超排卵方案直接影響臨床妊娠率，保證輔助生殖技術(shù)治療的成功率，需選擇合適的控制性超排卵方案，獲得優(yōu)質(zhì)的卵子及胚胎，且促使子宮內(nèi)膜達(dá)到胚胎生長(zhǎng)及發(fā)育條件[8-9]。微刺激方案在卵巢低反應(yīng)患者的IVF-ET 助孕治療中發(fā)揮了重要作用，但由于克羅米芬具有拮抗雌激素的功能，影響子宮內(nèi)膜腺體生長(zhǎng)，從而顯著削弱子宮內(nèi)膜的容受性，降低胚胎移植率，因此，通常情況下還需進(jìn)行冷凍胚胎移植[10-11]。本研究結(jié)果顯示，A組全胚冷凍率高于B組、C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；3組卵泡發(fā)育不良、卵泡早排/未獲卵、未受精、無胚胎移植率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究結(jié)果還顯示，A組Gn用量均少于B組、C組，Gn使用時(shí)間均短于B組、C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；A 組臨床妊娠率均低于B 組、C組，但組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。長(zhǎng)方案主要是調(diào)節(jié)黃體期，對(duì)卵巢的抑制作用較強(qiáng)，但對(duì)用藥時(shí)間、獲卵數(shù)量等影響較小[12]。本研究結(jié)果顯示，接受長(zhǎng)方案治療及拮抗劑方案治療的臨床妊娠率較高。也有研究[13]顯示，長(zhǎng)方案能明顯改善卵巢低反應(yīng)患者的妊娠結(jié)局[14]，這可能是因?yàn)殚L(zhǎng)效GnRH的治療有效增強(qiáng)子宮內(nèi)膜的容受性，增加胚胎種植率。

綜上所述，采用長(zhǎng)方案和拮抗劑方案治療卵巢低反應(yīng)患者均能有效提高IVF-ET 臨床妊娠率，且移植周期取消率低于微刺激方案，臨床工作中應(yīng)結(jié)合患者的實(shí)際情況，選擇適宜的治療方案。