Locator附著體種植覆蓋義齒的臨床應(yīng)用

斯露婕 傅柏平

對于無牙頜或余留牙無法提供足夠固位力的患者，傳統(tǒng)的活動義齒往往不能達(dá)到良好的修復(fù)效果。對于這類患者，采用種植體提供固位和支持，且由患者自行摘帶的種植覆蓋義齒是目前臨床較多見的修復(fù)方式。這種修復(fù)方式可以提供足夠的固位力，從而患者可以獲得良好的咀嚼效率；并且基托面積較小，患者佩戴舒適；種植體的存在更可以延緩牙槽骨的進(jìn)一步萎縮。相較于種植固定義齒修復(fù)，覆蓋義齒可以應(yīng)用于牙槽骨吸收嚴(yán)重的患者，且價格相對低廉，清潔和維護(hù)也更為容易，較少的種植體植入也降低了手術(shù)并發(fā)癥的風(fēng)險，更加適用于老年患者。同時，由于牙槽骨吸收嚴(yán)重而難以通過種植固定義齒修復(fù)達(dá)到良好美觀效果的患者，也是種植覆蓋義齒的適應(yīng)證之一[1]。種植覆蓋義齒的附著體可分為5大類：按扣或球帽式附著體、桿卡附著體、Locator等彈性附著體、磁性附著體、其他[2]。其中Locator憑借其易摘帶、固位強(qiáng)的特點(diǎn)成為目前被廣泛應(yīng)用于臨床的一種附著體[3]。本文就Locator附著體種植覆蓋義齒的臨床應(yīng)用綜述如下。

1 Locator附著體的基本概況

Locator附著體是美國Zest Anchors公司在2001年推出的產(chǎn)品，已成為目前種植覆蓋義齒中常用的輔助固位系統(tǒng)，其設(shè)計目的在于提高傳統(tǒng)球帽式附著體所能提供的固位與穩(wěn)定作用。Locator附著體的固位作用是通過基臺上的陽性附件和義齒上的陰性附件實(shí)現(xiàn)的，陰性附件包括金屬帽和可替換的尼龍墊片。尼龍墊片又進(jìn)一步由內(nèi)核和外環(huán)組成，形成雙重固位而獲得良好且持久的性能。產(chǎn)品設(shè)計有1～6mm不同穿齦高度的基臺，所需垂直高度較低，這也是Locator附著體的優(yōu)勢所在，不同穿齦高度的基臺也將對義齒的固位力產(chǎn)生影響[4]。同時以白色（2.27kg）、綠色（1.36～1.84kg）、粉色（1.36kg）、藍(lán)色（0.68kg）、紅色（0.23kg）區(qū)分不同固位強(qiáng)度的彈性附件。15°的角度基臺則可用于非平行種植體?？傮w而言，Locator附著體適用范圍廣。然而，Patzelt等[5]在2014年對英國的臨床牙醫(yī)進(jìn)行的問卷調(diào)查顯示74%的受訪者認(rèn)為自己對Locator附著體系統(tǒng)的了解仍然不足，需要進(jìn)一步的學(xué)習(xí)和訓(xùn)練。

2 Locator附著體的優(yōu)勢

2.1 固位力 Chung等[6]的研究中將幾個常用于種植覆蓋義齒的附著體依據(jù)固位力分為4檔，其中Locator附著體居中且與球帽或桿卡式附著體相當(dāng)，較按扣式附著體略弱，但強(qiáng)于磁性附著體。Locator作為一種彈性附著體，在固位力的穩(wěn)定性上具一定優(yōu)勢。Rutkunas等[7]發(fā)現(xiàn)，相較于球帽式附著體，Locator附著體在經(jīng)過體外反復(fù)摘帶試驗(yàn)后，其固位力在500次以內(nèi)表現(xiàn)出迅速下降，最大幅度下降至15N初始固位力的40%以下，隨后表現(xiàn)出不同程度的回升，可達(dá)到初始固位力的70%左右，而球帽式附著體在早期下降的趨勢與之相似，但隨后達(dá)到穩(wěn)定而無法表現(xiàn)出固位力的回升。Evtimovsk等[8]也發(fā)現(xiàn)相似的結(jié)果。老年患者的唾液分泌量下降，尤其對于干燥癥的患者，傳統(tǒng)的修復(fù)方式往往伴隨更多的不適。Boulos等[9]的研究關(guān)注唾液量與附著體固位力之間的關(guān)系，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在口腔環(huán)境較為干燥的時候，相較球帽式附著體，Locator附著體可以提供更為穩(wěn)定持久的固位力。

2.2 種植體受力 進(jìn)行種植體覆蓋義齒修復(fù)時，除了義齒的功能之外，種植體的成功率必須被關(guān)注。臨床通常認(rèn)為，附著體的選擇并不是導(dǎo)致種植體失敗的主要原因[10]，但是種植體的受力情況會對種植體的成功率產(chǎn)生影響。Jin等[11]和Takahashi等[12]的研究發(fā)現(xiàn)，Locator附著體組患者的體植體受力小于球帽式附著體組，但大于磁性附著體組；增加基托的面積以及植體的數(shù)目都可以使種植體的受力降低，這與臨床經(jīng)驗(yàn)相符。

2.3 并發(fā)癥與患者滿意度 Cakarer等[13]的臨床隨訪顯示，在41個月的隨訪期內(nèi)Locator附著體組患者滿意率達(dá)到100%，而73.68%的球帽式附著體組患者和77.78%桿卡附著體組患者發(fā)生了諸如義齒斷裂、黏膜壓痛、種植體周圍炎、種植體失敗等并發(fā)癥。Troeltzsch等[14]的研究重點(diǎn)關(guān)注了Locator附著體種植覆蓋義齒的種植體周圍組織的健康狀況，通過對33例患者的3年隨訪發(fā)現(xiàn)種植體在各項(xiàng)牙周檢查中均表現(xiàn)良好。莊潤濤等[15]通過對種植體進(jìn)行牙周及影像學(xué)檢查，發(fā)現(xiàn)Locator附著體組生物并發(fā)癥的發(fā)生率與球帽式附著體組有顯著差異，后者更易造成患者牙齦因長期的刺激而增生，且更易造成植體邊緣骨吸收。雖然現(xiàn)有研究在樣本量及隨訪時間上仍有缺陷，但對于Locator附著體的短期臨床效果依然能夠給予肯定。然而，也有學(xué)者對不同附著體進(jìn)行了患者滿意度的系統(tǒng)綜述，認(rèn)為差異并不顯著[16]；且與體外實(shí)驗(yàn)不同，大部分臨床試驗(yàn)結(jié)果不具備顯著的統(tǒng)計學(xué)差異[17]。

2.4 義齒維護(hù) 在長期使用過程中，各種附著體都不可避免會因反復(fù)摘帶而產(chǎn)生磨耗，或由于牙槽骨的吸收而導(dǎo)致義齒固位力的下降。Locator附著體種植覆蓋義齒在使用過程中最常發(fā)生的問題仍然是尼龍附件的磨耗或破損導(dǎo)致的固位力下降。實(shí)際上，使用Locator附著體的患者因義齒固位力下降而再次求診的頻次要高于使用其他附著體的患者[18]。但是，Locator附著體的重要優(yōu)勢在于其通過簡單的墊片替換即可恢復(fù)固位效果，需進(jìn)行義齒重襯的比例大大低于其他附著體[19]。

2.5 經(jīng)濟(jì)因素 在實(shí)際的臨床應(yīng)用中，患者在對義齒修復(fù)方案進(jìn)行選擇的時候經(jīng)濟(jì)因素往往會起到重要的作用。全口義齒的修復(fù)方案雖然價格較低，但是綜合考慮其功能上的不足，采用Locator附著體的種植體支持覆蓋義齒實(shí)際有更高的收益產(chǎn)出比[20]。

3 Locator附著體種植覆蓋義齒的方案設(shè)計

3.1 種植體數(shù)目 采用Locator附著體種植覆蓋義齒，植體數(shù)目通常為2～4枚。隨著種植體數(shù)目的增多，黏膜支持的比例會相應(yīng)減少。目前而言，2枚種植體是下頜無牙頜患者的優(yōu)先方案，但是在后期有需要進(jìn)行義齒重襯的可能[21]。而4枚種植體支持的覆蓋義齒相較2枚種植體，可以在很大程度上獲得更高的患者滿意度[22]。Krishnaraj等[3]則提出正中單植體的設(shè)計方案也可以在一定程度上滿足臨床需要，并且減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，但他同時也認(rèn)為，對于上頜無牙頜患者植入4～6枚種植體才能夠保證取得令人滿意的效果。Liu等[23]對不同數(shù)量種植體的應(yīng)力分布情況進(jìn)行了三維有限元分析，認(rèn)為單植體種植方案并不會形成明顯的植體周圍應(yīng)力集中，是一種較為經(jīng)濟(jì)的治療方案。但是在這種情況下Locator附著體的尼龍墊片磨耗及形變會增加，球帽式附著體或許更加適合被應(yīng)用于單植體覆蓋義齒的連接體[24]。

3.2 種植體植入位置 種植體植入位置的確定既要考慮牙槽骨條件，也要考慮義齒戴入之后的受力情況。尖牙及前磨牙區(qū)是種植覆蓋義齒常用的種植位置。通常認(rèn)為在上頜骨骨量充足的情況下，尖牙是最佳植入位點(diǎn)，容易獲得理想的受力方向，避免應(yīng)力集中[6]。Elsyad等[25]則認(rèn)為對于Locator附著體而言，第一前磨牙是更有利于減少種植體周圍骨吸收的選擇，但是對于后續(xù)考慮進(jìn)行All-on-4等固定修復(fù)手段的患者而言，尖牙位置更具優(yōu)勢。也有學(xué)者通過三維有限元分析認(rèn)為，在患者的牙槽骨條件較差時也可以考慮一側(cè)切牙位置，一側(cè)前磨牙位置的交叉設(shè)計，但必須被強(qiáng)調(diào)的是在這種情況下后期修復(fù)時要注意負(fù)載平衡[26]。

3.3 種植體角度 種植覆蓋義齒通常需要多個種植體，與利用天然牙作為基牙的傳統(tǒng)可摘活動義齒不同，種植體間的角度受到患者牙槽骨條件的制約。Locator作為一種彈性附著體，對共同就位并不嚴(yán)格要求，其一大優(yōu)勢在于可以在一定程度上對種植角度進(jìn)行糾正，加之系統(tǒng)本身設(shè)計有角度基臺，一般認(rèn)為最大的種植體間角度可達(dá)到20°，因此降低了手術(shù)難度，也降低了對患者牙槽骨條件的要求[27]。Kurtulus等[28]的體外實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，隨著種植體間角度的增加，Locator附著體的固位力隨摘帶而下降的速度逐漸增大，而當(dāng)角度達(dá)到20°時，下降幅度大于球帽式附著體，從而提出應(yīng)用Locator附著體種植覆蓋義齒，種植體間角度應(yīng)以20°為上限。而Elsyad等[29]的體外實(shí)驗(yàn)結(jié)合了多方向作用力的效果，結(jié)果顯示固位力較低的墊片（粉色）在種植體間角度較大（20°）時反而有更好的效果。

3.4 負(fù)載時間 即刻修復(fù)、即刻負(fù)載能夠大大縮短患者無牙時間，是當(dāng)下種植修復(fù)的熱點(diǎn)。也有學(xué)者就即刻負(fù)載的種植覆蓋義齒進(jìn)行了臨床隨訪，結(jié)果顯示在隨訪期內(nèi)獲得了較高的成功率[30-31]。Schincaglia等[32]的臨床隨機(jī)對研究證實(shí)，即刻負(fù)載組的種植體周圍骨吸收僅為對照組的50%。與此同時，即刻種植的成功率也得了肯定[30]。值得注意的是，適應(yīng)證的選擇以及術(shù)前修復(fù)方案的設(shè)計仍然對臨床醫(yī)生有較高的要求。

4 隨訪維護(hù)

Chang等[36]對種植覆蓋義齒進(jìn)行了長達(dá)20年的臨床隨訪，在8年的平均隨訪期內(nèi)，650枚種植體的總體成功率達(dá)到96.3%，而使用Locator附著體的種植體成功率達(dá)到了98.8%。但不容忽視的是，任何義齒能夠長期有效地發(fā)揮功能一方面是合理的設(shè)計和精準(zhǔn)的制作，另一方面在使用過程中的維護(hù)也是極為重要的。對23例患者的臨床隨訪發(fā)現(xiàn)，在修復(fù)完成后1年時，75.5%的附著體因尼龍墊片的磨耗使得固位力下降，已經(jīng)不符合臨床標(biāo)準(zhǔn)，但是大部分患者并沒有意識到這種緩慢的喪失[18]。而體外實(shí)驗(yàn)的結(jié)果卻顯示20萬次摘帶循環(huán)后固位力并不會發(fā)生顯著的變化[37]。一般認(rèn)為，10萬次的摘帶大約相當(dāng)于9年的使用時間[38]?？紤]到Locator附著體是一種彈性連接體，Mackie等[19]提出了“妨害因素”的概念，即食物殘渣、菌斑結(jié)石等的存在會使義齒就位困難，而導(dǎo)致彈性部分的變形，甚至損壞。這與上述臨床實(shí)驗(yàn)和體外實(shí)驗(yàn)的矛盾結(jié)果相關(guān)，提示在臨床使用Locator附著體作為種植覆蓋義齒的連接體時，需要更加注意對患者的宣教，提醒患者注意口腔衛(wèi)生及義齒清潔。值得注意的是，有研究顯示使用化學(xué)清潔劑對義齒進(jìn)行浸泡清洗會導(dǎo)致Locator附件的固位力下降，這與尼龍材質(zhì)的特性有關(guān)[39]?？紤]到老年患者的肢體靈活性下降，還需要強(qiáng)調(diào)雙手摘帶的重要性并加以練習(xí)，以減輕墊片的變形。另一方面臨床醫(yī)生要建立完善的復(fù)查制度，對于使用Locator附著體的患者復(fù)診的頻率應(yīng)當(dāng)高于其它輔助固位附著體，以及時發(fā)現(xiàn)義齒及種植體的問題并進(jìn)行處理。除此之外，義齒經(jīng)過一定次數(shù)的摘帶循環(huán)之后，固位力才會趨于穩(wěn)定，在體外和診間先進(jìn)行數(shù)次摘帶是有必要的，這將幫助患者更快適應(yīng)新的義齒[7-8]。

種植體的成功是種植體支持覆蓋義齒修復(fù)成功的前提，在實(shí)際的臨床使用過程中，種植體松動卻是常見的并發(fā)癥[40]。種植體周圍炎的發(fā)生是種植體松動甚至失敗的常見原因，吸煙及口腔衛(wèi)生的維護(hù)情況都與之密切相關(guān)。根據(jù)文獻(xiàn)報道，10年的隨訪研究顯示下頜種植覆蓋義齒周圍黏膜炎發(fā)病率為47.0%，而種植體周圍炎的發(fā)病率為20.3%[41]。使用碳纖維潔治器進(jìn)行牙周潔治是種植體周圍炎的主要治療方式，激光治療則是目前應(yīng)用前景較好的治療手段。

5 小結(jié)

種植覆蓋義齒能夠彌補(bǔ)傳統(tǒng)活動義齒在功能上的不足，相較種植固定修復(fù)又具有更高的性價比，其優(yōu)勢不言而喻，甚至有的學(xué)者認(rèn)為下頜種植覆蓋義齒是下頜無牙頜修復(fù)的最佳選擇。Locator附著體作為兼具高性能和低技術(shù)門檻的附著體，其應(yīng)用空間廣闊。無論是體外實(shí)驗(yàn)還是臨床隨訪都對Locator附著體在各方面的優(yōu)勢給予了數(shù)據(jù)支持。若要將Locator附著體的優(yōu)勢充分發(fā)揮出來，臨床應(yīng)從適應(yīng)證的選擇到修復(fù)方案的設(shè)計、手術(shù)的實(shí)施、修復(fù)體的制作及調(diào)改，以及對患者的宣教等方面，每一個步驟都經(jīng)過科學(xué)而個性化的考量。這個過程同時也是醫(yī)患雙方的配合過程，甚至在后期的佩戴使用過程中，患者的依從性是必須要強(qiáng)調(diào)的，這將直接影響到修復(fù)體的壽命，但目前在這一方面目前尚無長期隨訪結(jié)果的報道，這也是值得后續(xù)進(jìn)一步探究的。