從“虛-痰-瘀-毒(熱)-風(fēng)”事件鏈角度論治冠心病

據(jù)世界衛(wèi)生組織預(yù)測(cè)，到2030年，冠心病(CHD)死亡的人數(shù)將增加至2 330萬，將成為人類死亡的首要病因[1]。因此，針對(duì)冠心病發(fā)病機(jī)制的研究是預(yù)防、診斷和治療冠心病的關(guān)鍵。動(dòng)脈粥樣硬化(AS)是CHD的主要病理基礎(chǔ)，AS易損斑塊破裂引起急性冠脈綜合征(ACS)是CHD導(dǎo)致死亡的最主要原因。目前AS的發(fā)病機(jī)制尚不明確，隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，產(chǎn)生了多種學(xué)說，如：脂源性學(xué)說、血栓形成和血小板聚集學(xué)說、內(nèi)皮損傷反應(yīng)學(xué)說、血管平滑肌細(xì)胞克隆學(xué)說、氧化應(yīng)激學(xué)說、免疫反應(yīng)學(xué)說、慢性炎癥學(xué)說等。這些學(xué)說也給了中醫(yī)學(xué)以新的啟發(fā)，宮麗鴻教授根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)，并以前人理論為基石，結(jié)合西醫(yī)學(xué)的“心血管事件鏈(心血管危險(xiǎn))”概念，即：高血壓、高血脂、高血糖等高危因素→血管內(nèi)皮損傷→AS斑塊形成→心肌缺血或心絞痛→AS破裂→急性心血管事件(心肌梗死、心力衰竭、死亡)，提出了中醫(yī)學(xué)心血管事件鏈假說：“虛-痰-瘀-毒(熱)-風(fēng)”，是用中醫(yī)理論創(chuàng)新性解釋了冠心病的發(fā)生與發(fā)展。

1 虛-痰-瘀-毒(熱)-風(fēng)理論

1.1 “虛”為冠心病的發(fā)病基礎(chǔ) CHD病人多為中老年人，其先天稟賦不足或年老體虛，臟腑功能失調(diào)，或感受外邪，或飲食不當(dāng)，或情志失調(diào)，或勞逸過度引起本病。臨床表現(xiàn)為胸悶不舒、乏力、心悸、短氣、面色淡，脈細(xì)弱或結(jié)、代。何裕民等[2]對(duì)體質(zhì)進(jìn)行了聚類研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)虛弱型體質(zhì)是最為常見、最為基本的病理性體質(zhì)類型，并進(jìn)一步分析出虛弱體質(zhì)與偏寒型、偏濕型、偏瘀遲型均呈顯著正相關(guān)。這一體質(zhì)研究為 “虛”向 “痰、瘀”發(fā)展提供了科學(xué)基礎(chǔ)。

《素問·評(píng)熱病論》云：“邪之所湊，其氣必虛”。《諸病源候論》提出：“寒氣客于五臟六腑，因虛而發(fā)，上沖胸間則胸痹。”《金匱要略》中提出“陽微陰弦”，是對(duì)本“虛”的進(jìn)一步總結(jié)。明清時(shí)代，諸多醫(yī)家逐步明確引起冠心病的主要原因是臟腑虛弱，即為五臟之氣血陰陽虧虛。正如《景岳全書》中所說：“氣血虛寒，不能營(yíng)養(yǎng)心脾者，最多心腹痛證，然必以積勞積損及憂思不遂者，乃有此病，或心、脾、肝、腎氣血本虛，而偶犯勞傷，或偶犯寒氣及飲食不調(diào)者，亦有此證?！?/p>

近現(xiàn)代醫(yī)家也多從臟腑虛弱角度論治冠心病，如劉志明認(rèn)為腎虛是冠心病的發(fā)病基礎(chǔ)[3]；陳志勇[4]主張從肝失疏泄論治胸痹；鄧鐵濤在臨床上運(yùn)用調(diào)脾護(hù)心、補(bǔ)氣除痰法治療冠心病[5]；楊關(guān)林針對(duì)脾虛痰瘀的病機(jī)特點(diǎn)，創(chuàng)立了益氣化痰、活血化瘀治法[6]；王中男著眼于調(diào)肺氣、通血脈治療冠心病[7]；于睿治療胸痹時(shí)本著“標(biāo)本緩急，虛實(shí)補(bǔ)瀉”原則，著重溫補(bǔ)心陽[8]。

1.2 “痰-瘀-毒(熱)”為冠心病的發(fā)病條件 年老脾胃虛弱、嗜食肥甘厚味或情志失調(diào)，可影響脾胃運(yùn)化功能，水濕津液停滯則生痰濁?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)冠心病發(fā)病機(jī)制的研究均強(qiáng)調(diào)：高脂血癥是CHD的高危因素。高脂血癥在中醫(yī)學(xué)中屬于痰濁、痰瘀的范疇。痰濁日久、年老腎虛或情志內(nèi)傷(肝失疏泄)等，可致氣血運(yùn)行不暢，瘀血內(nèi)生，阻滯心脈。研究表明，長(zhǎng)時(shí)間的高脂血癥會(huì)導(dǎo)致以血黏度升高、血小板聚集為特征的血瘀病變，而血黏度升高和血小板聚集可導(dǎo)致冠心病[9-10]。此時(shí)臨床表現(xiàn)為胸痛痛有定處、舌下靜脈曲張、舌質(zhì)紫暗或有瘀斑、瘀點(diǎn)、脈澀或結(jié)代等。

隨著病程進(jìn)一步發(fā)展，臨床表現(xiàn)為心絞痛劇烈、疼痛持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)、舌質(zhì)紫絳或舌苔厚膩、脈弦滑或弦緊而數(shù)等。此時(shí)病機(jī)為痰濁與瘀血相互影響，不能排出，交結(jié)蓄積，日久可化生為毒(熱)。正如《素問·五常政大論》曰：“夫毒者，皆五行標(biāo)盛暴烈之氣所為也?！薄吨T病源候論》云：“因邪迫于陽氣，不得宣暢，壅瘀生熱?！薄夺t(yī)方考》謂：“風(fēng)痰者，濕土生痰，痰生熱，熱生風(fēng)也?！彼詫?duì)于痰濁和瘀血長(zhǎng)時(shí)間蓄積而成者，稱之為毒(熱)。現(xiàn)代研究表明，血黏度升高引起的血液流變學(xué)改變會(huì)增加血管壁承受的應(yīng)力和應(yīng)變，造成血管內(nèi)皮損傷，促使血管細(xì)胞黏附分子的表達(dá)過多，血小板黏附聚集于血管內(nèi)皮，并釋放纖溶酶原、纖維蛋白原及白細(xì)胞介素8等趨化因子，促進(jìn)冠心病局部斑塊的炎癥反應(yīng)的發(fā)生[11-12]。Madpd等[13]研究也發(fā)現(xiàn)，冠心病局部斑塊的溫度比周圍正常血管更高，溫度升高與巨噬細(xì)胞數(shù)量上升緊密相關(guān)。AS斑塊發(fā)生的炎癥反應(yīng)與毒(熱)之邪具有一致性。痰濁與瘀血二者相互交結(jié)阻于心脈，轉(zhuǎn)變?yōu)槎?熱)邪，也就是AS斑塊。

1.3 “風(fēng)”為AS斑塊的“不穩(wěn)定性” “毒(熱)邪”積久可生“風(fēng)”，“風(fēng)”有“善行而數(shù)變”之性，運(yùn)用取類比象法，類似于急性冠脈綜合征的多樣臨床表現(xiàn)：發(fā)作性胸骨后悶痛，緊縮壓榨感或壓迫感、燒灼感，可向左上臂、下頜、頸、背、肩部或左前臂放射，呈間斷性或持續(xù)性等。李玉峰等[14-16]從“絡(luò)風(fēng)內(nèi)動(dòng)”假說論治冠心病，王顯等[16-18]采用冠狀動(dòng)脈造影、血管內(nèi)超聲(IVUS)等影像學(xué)方法，結(jié)合檢測(cè)病人血清炎癥標(biāo)志物，探討“風(fēng)”與AS斑塊“不穩(wěn)定性”的相關(guān)性，結(jié)果顯示屬于“絡(luò)風(fēng)內(nèi)動(dòng)”證組病人的冠狀動(dòng)脈狹窄程度嚴(yán)重、AS斑塊多為不穩(wěn)定的“軟斑塊”；IVUS提示“絡(luò)風(fēng)內(nèi)動(dòng)”證組病人AS斑塊與不穩(wěn)定斑塊具有一致性；“絡(luò)風(fēng)內(nèi)動(dòng)”證組病人AS斑塊破裂的炎癥反應(yīng)機(jī)制，可能與血漿中超敏C反應(yīng)蛋白、CD40L和血漿基質(zhì)金屬蛋白酶(MMP)-2水平的升高刺激妊娠相關(guān)蛋白(PPAP)-A的表達(dá)有關(guān)，上述炎癥因子可引起斑塊的“不穩(wěn)定性”，直接證實(shí)了斑塊的“不穩(wěn)定性”與“風(fēng)”相關(guān)。其研究結(jié)果為“風(fēng)”引動(dòng)AS斑塊破裂創(chuàng)新性理論提供了一定的病理生理基礎(chǔ)和科學(xué)內(nèi)涵，為繼續(xù)深入研究中醫(yī)心血管事件鏈假說提供了新的思路與方法。

2 搜風(fēng)祛痰法治療冠心病

依據(jù)“虛-痰-瘀-毒(熱)-風(fēng)”假說，宮麗鴻教授自擬穩(wěn)斑湯加減應(yīng)用，以搜風(fēng)祛痰、活血化瘀之法治療冠心病，臨床療效顯著。穩(wěn)斑湯組成：全蝎5 g，蜈蚣1條，地龍15 g，陳皮15 g，半夏15 g，白術(shù)15 g，水蛭15 g，生甘草10 g。此方重用全蝎、蜈蚣、地龍、水蛭四味蟲藥，以搜風(fēng)止痙、通絡(luò)止痛。陳皮、半夏、白術(shù)三味合用，以益氣健脾，祛痰化濁，健中焦以復(fù)脾胃運(yùn)化，生甘草可以補(bǔ)脾益氣、清熱解毒、調(diào)和諸藥。

大量實(shí)驗(yàn)研究[19-28]從血漿炎癥標(biāo)志物水平表明，穩(wěn)斑湯可以有效抑制血管緊張素Ⅱ(AngⅡ)導(dǎo)致的內(nèi)皮細(xì)胞損傷，通過減少誘導(dǎo)型一氧化氮合酶(iNOS)mRNA、血凝集素樣氧化低密度脂蛋白受體(LOX-1)mRNA、內(nèi)皮素-1(ET-1)mRNA及核轉(zhuǎn)錄因子(NF-κB)mRNA的表達(dá)，抑制AngⅡ?qū)е碌难軆?nèi)皮損傷，明顯地改善血管內(nèi)皮功能，還可以通過升高血紅素氧合酶(HO)-1、熱休克蛋白(HSP)-70、過氧化物酶體增殖物激活受體(PPAP)γ的表達(dá)水平，上調(diào)Beclin-1、Bcl-2、LC3和Bcl-2 mRNA的表達(dá)水平，降低TLR4mRNA、Bax表達(dá)水平，從而抑制動(dòng)脈粥樣硬化的炎癥反應(yīng)及免疫反應(yīng)的發(fā)生，有效地防止動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)展，為搜風(fēng)祛痰法提供了理論依據(jù)及病理基礎(chǔ)。

3 小結(jié)與展望

宮麗鴻教授提出的中醫(yī)心血管事件鏈“虛-痰-瘀-毒(熱)-風(fēng)”假說，通過現(xiàn)代醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)研究與臨床研究，表明與冠心病發(fā)病機(jī)制炎癥反應(yīng)學(xué)說具有一致性，在上述理論指導(dǎo)下，以“搜風(fēng)祛痰”為治則治法，自擬穩(wěn)斑湯，從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度，通過實(shí)驗(yàn)研究，驗(yàn)證了療效，為中醫(yī)藥治療冠心病提供了新理論。中醫(yī)學(xué)講究理、發(fā)、方、藥四位一體，未來將深入探討“虛-痰-瘀-毒(熱)-風(fēng)”理論的炎癥機(jī)制，進(jìn)一步完善“虛-痰-瘀-毒(熱)-風(fēng)”假說之理、法、方、藥?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)于冠心病的診斷與治療雖然已經(jīng)取得突破性的進(jìn)展，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療和冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)日益成熟，但是急性冠脈綜合征依然是世界上人類死亡的首要病因。對(duì)于AS斑塊穩(wěn)定性、逆轉(zhuǎn)性的追求依然是臨床工作者不斷奮斗的目標(biāo)。積極探討冠心病的中醫(yī)藥治療仍有重大的意義。