三柱理論在脛骨平臺骨折治療中的應(yīng)用

沈云峰 楊浩 楊曉勇 尹家輝 許爭光

（玉溪市中醫(yī)醫(yī)院 云南 玉溪 653100）

脛骨平臺骨折多為高能量損傷所致，軟組織損傷嚴(yán)重，并發(fā)癥多，治療要求高，為恢復(fù)小腿力線及脛骨關(guān)節(jié)的平整，絕大多數(shù)需要行手術(shù)開放復(fù)位內(nèi)固定治療[1]，我科自2013年1月—2016年1月共收治82例脛骨平臺患者，利用三柱理論指導(dǎo)手術(shù)治療，療效滿意，報(bào)告如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

本組82例，男60例，女22例；年齡20～58歲，平均36歲，左側(cè)30例，右側(cè)52例，受傷原因：高處跌落傷40例，交通事故傷42例，均為閉合性損傷。按Schatzker分型：Ⅱ型骨折：10例，Ⅲ型骨折：15例，Ⅳ型骨折：15例，Ⅴ型骨折：34例，Ⅵ型骨折：8例，按照羅從風(fēng)等脛骨平臺分為外、內(nèi)、后3柱的理論，本組病例外側(cè)柱骨折：40例，雙柱骨折：34例，三柱骨折：8例。

1.2 手術(shù)方法

麻醉成功后，患者大腿綁氣囊止血帶，根據(jù)骨折情況情況選用體位，單柱、兩柱骨折采取仰臥位，三柱骨折采用漂浮體位，切口取前外側(cè)加前內(nèi)側(cè)；前內(nèi)側(cè)合并后側(cè)柱骨折患者采用后內(nèi)側(cè)倒L形入路，后內(nèi)側(cè)切口的橫行部分位于膝關(guān)節(jié)后皮膚皺褶，然后沿腓腸肌內(nèi)側(cè)頭彎向遠(yuǎn)側(cè)，為長約10～15cm的倒L型。掀起全厚的筋膜皮瓣后，保護(hù)好血管神經(jīng)，從腓腸肌內(nèi)、外側(cè)頭間隙進(jìn)入，切開關(guān)節(jié)囊，根據(jù)骨折情況，可以顯露后交叉韌帶止點(diǎn)并根據(jù)需要做固定，復(fù)位順序先復(fù)位后內(nèi)側(cè)骨塊，此骨塊通常比較完整，解剖復(fù)位后做一個標(biāo)志，其他骨塊可參照其復(fù)位，后內(nèi)側(cè)骨塊通常用直徑3.5mm的動力加壓鋼板防滑固定，防止進(jìn)入關(guān)節(jié)腔，近端用短螺釘固定，有條件的可用鎖定鋼板固定近端，穩(wěn)定性更好，前內(nèi)側(cè)骨塊將皮瓣向前稍分離，再用一塊重建鋼板固定，外側(cè)柱骨折通常伴有關(guān)節(jié)面壓縮，我們均通過前外側(cè)切口將半月板向上牽開，在直視下可得到處理，包括后外側(cè)骨塊都能處理，同時取自體髂骨植骨，用L型解剖鎖定鋼板固定，鋼板的位置及螺釘術(shù)中用C臂透視監(jiān)測調(diào)整。

1.3 術(shù)后處理及隨訪

術(shù)后患者均不需要使用外固定，患處冷敷3天，減輕軟組織的腫脹和疼痛，減少出血，同時適度抬高患肢略高于胸部，指導(dǎo)患者做踝關(guān)節(jié)主動屈伸功能鍛煉，促進(jìn)靜脈回流，同時預(yù)防下肢靜脈血栓形成，術(shù)后第2天行CPM機(jī)功能鍛煉，抗生素使用不超過3天，術(shù)后第2天開始皮下注射低分子肝素，預(yù)防血栓，術(shù)后12周后開始負(fù)重行走，術(shù)后1、3、6、12月復(fù)查X光片。

2.結(jié)果

82例患者術(shù)后隨訪12～28個月，骨折愈合時間10～18周，平均16周，5例患者術(shù)后出現(xiàn)傷口血腫，膝關(guān)節(jié)活動度：8例伸直受限，受限范圍小于12度，平均活動度130度，3例患者術(shù)后出現(xiàn)傷口內(nèi)血腫，換藥引流后愈合，根據(jù)Rasmussem評分系統(tǒng)評定膝關(guān)節(jié)功能：優(yōu)60例，良16例，可6例，優(yōu)良率為92.6%。

3.討論

脛骨平臺骨折多為高能量損傷，軟組織損傷重，如果過早的行手術(shù)治療，明顯會增加術(shù)后皮膚壞死、延遲愈合或感染的機(jī)會，我們的經(jīng)驗(yàn)是受傷后評估軟組織的情況，行跟骨牽引或石膏托固定，5～7天腫脹減輕后手術(shù)治療。

目前治療脛骨平臺骨折多采用內(nèi)、外側(cè)雙切口入路，適用于絕大部分累及外側(cè)柱和內(nèi)側(cè)柱骨折的患者。但對于平臺后柱骨折，由于骨折線位置偏后，骨折線位于冠狀位，通過普通的前內(nèi)、外側(cè)入路很難達(dá)到，以前多采用對此類骨折缺少充分的認(rèn)識，多采用傳統(tǒng)的內(nèi)、外側(cè)支撐鋼板，結(jié)果造成脛骨平臺無法復(fù)位或復(fù)位不良，甚至發(fā)生內(nèi)固定失效骨折再次移位。我們現(xiàn)在對于后柱骨折，多采用后側(cè)進(jìn)入，從腓腸肌內(nèi)、外側(cè)頭之間進(jìn)入，不需要切斷腓腸內(nèi)、外側(cè)頭，均能做到良好的復(fù)位固定。

脛骨平臺的復(fù)位順序先復(fù)位后內(nèi)側(cè)骨塊，因?yàn)榇斯菈K骨質(zhì)硬度大，骨質(zhì)通常完整不容易粉碎，將此完整骨塊復(fù)位固定后，此骨塊成為其他骨塊的復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)，以此骨塊為正常參考結(jié)構(gòu)，有時候骨折粉碎，鋼板固定后內(nèi)側(cè)骨塊后，很難兼顧前內(nèi)側(cè)骨塊，如果前內(nèi)側(cè)骨塊有移位，需要將切口擴(kuò)大，在前內(nèi)側(cè)再單獨(dú)放置另一塊榨鋼板固定。后外側(cè)骨塊我們絕大多數(shù)仍然是通過前外側(cè)切口得到很好的處理，如果后外側(cè)皮質(zhì)粉碎，我們聯(lián)合后側(cè)腓腸肌兩個頭的間隙進(jìn)入，牽開血管神經(jīng)束，小心解剖后外側(cè)，避免損傷血管，均能得到很好的復(fù)位固定。

本文結(jié)果顯示，82例患者術(shù)后骨折愈合時間平均16周，并發(fā)癥較少，關(guān)節(jié)活動度為130°，膝關(guān)節(jié)功能：優(yōu)60例，良16例，可6例，優(yōu)良率達(dá)到92.6%。這與黃其志等報(bào)道的結(jié)果具有相似性，結(jié)果顯示術(shù)后平均骨折愈合時間為14.1周，關(guān)節(jié)活動度為121.3°，膝關(guān)節(jié)評分為89.6分。我們認(rèn)為術(shù)前常規(guī)需要行脛骨平臺三維CT掃描及成像，根據(jù)三柱理論，明確診斷，術(shù)前計(jì)劃好損傷到哪個柱，恢復(fù)每一柱的高度，堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定，內(nèi)側(cè)柱我們一般用3.5系統(tǒng)的T型鎖定鋼板固定，外側(cè)柱用3.5系統(tǒng)的L型鎖定鋼板，后內(nèi)側(cè)柱用3.5系統(tǒng)的窄動力塑形后固定，后外側(cè)柱用3.5系統(tǒng)的橈骨遠(yuǎn)端T型鋼板固定，由于使用鋼板堅(jiān)強(qiáng)的固定，早期的功能鍛煉，能取得良好的治療效果，結(jié)果提示該理論的應(yīng)用具有顯著的價值。