慢性心力衰竭的中西醫(yī)發(fā)病機(jī)制及其治療進(jìn)展

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慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)系各種心臟結(jié)構(gòu)或功能性疾病導(dǎo)致心功能不全的一種綜合征。由于心臟功能異常，以致在適量靜脈回流情況下出現(xiàn)異常水、鈉潴留和周圍組織灌注不足的臨床綜合征，是大多數(shù)心血管疾病的最終歸宿和主要的死亡原因。臨床上主要表現(xiàn)為心排血量減少和體、肺循環(huán)淤血。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為慢性心力衰竭多屬于“喘證”“水腫”“心悸”“胸痹”等病癥范疇。隨著分子生物學(xué)的迅速發(fā)展，人們對慢性心力衰竭的發(fā)病機(jī)制與治療有了進(jìn)一步的認(rèn)識。本研究主要對近年來慢性心力衰竭的中西醫(yī)發(fā)病相關(guān)機(jī)制和治療方法進(jìn)行綜述。

1 發(fā)病機(jī)制

1.1 中醫(yī)學(xué)發(fā)病機(jī)制 付月蕭[1]認(rèn)為慢性心力衰竭在中醫(yī)辨證上應(yīng)屬于“喘證”“心悸”“胸痹”等范疇。并依據(jù)《內(nèi)經(jīng)》“五臟相關(guān)，移皆有次”之旨，認(rèn)為慢性心力衰竭非獨(dú)心病。其形成的根本原因是心臟臟器、臟真受損，心臟氣血陰陽衰竭，危機(jī)五臟六腑及全身氣血陰陽氣化升降出入。而五臟六腑的氣化失常，又進(jìn)一步導(dǎo)致內(nèi)生邪實(shí)(如瘀血痰濁、水氣痰飲、寒濕凝滯等)的產(chǎn)生，從而形成虛更虛，實(shí)更實(shí)，虛虛實(shí)實(shí)的惡性因果轉(zhuǎn)換鏈，為“本虛標(biāo)實(shí)，標(biāo)本具病”之證。胡磊[2]認(rèn)為慢性心力衰竭的病機(jī)為痰、瘀、虛。而痰責(zé)之于脾，瘀責(zé)之于心肺，虛則是正氣不足?？梢娐孕牧λソ吲c肺、脾、心、腎關(guān)系最為密切，慢性心力衰竭的主要病機(jī)為心陽不振，而心陽需腎陽鼓舞，腎陽為一身陽氣之本，因此腎陽不足成為慢性心力衰竭的根本病機(jī)。誠如《素問·上古天真論》曰：“腎者主水，受五臟六腑之精而藏之?！蹦I陽為各臟腑陰陽之本，腎臟虛衰，可以引起其他各臟腑虛衰。吾師從事中醫(yī)藥治療心血管疾病的研究已30余年，亦認(rèn)為慢性心力衰竭在中醫(yī)辨證上屬于本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜之證，本病以心為主，與肺、脾、肝、腎密切相關(guān)，為五臟同病。同時(shí)指出該類病人常存在較明顯的心腎陽虛，水飲內(nèi)停，心血瘀阻，其中心腎陽虛為本，水停、血瘀為標(biāo)[3]。 慢性心力衰竭的病位在心，與肺、肝、脾、腎密切相關(guān)，以腎為關(guān)鍵。

1.2 西醫(yī)學(xué)發(fā)病機(jī)制 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對心力衰竭發(fā)生機(jī)制的認(rèn)識不斷發(fā)生著轉(zhuǎn)變。傳統(tǒng)觀念認(rèn)為心力衰竭是由心臟泵衰竭引起的血流動(dòng)力學(xué)紊亂。20世紀(jì)80年代以后明確認(rèn)為心力衰竭發(fā)生、發(fā)展的基本機(jī)制主要與心臟重塑(神經(jīng)內(nèi)分泌、細(xì)胞因子系統(tǒng)激活)有關(guān)。

1.2.1 神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)

1.2.1.1 交感-腎上腺素系統(tǒng) 交感神經(jīng)張力持續(xù)過度的增高引起β受體(β1受體)下調(diào)，損害心肌細(xì)胞Ca2+的攝取和釋放，影響心肌的收縮和舒張功能。同時(shí)，心力衰竭病人血漿中去甲腎上腺素(NE)水平升高，導(dǎo)致心率增快，心肌收縮力增強(qiáng)，回心血量增多。上述改變可部分代償心力衰竭血流動(dòng)力學(xué)異常，但長期慢性激活可引起心肌肥厚的形成，血漿中NE心肌細(xì)胞的毒性作用可致心肌細(xì)胞壞死和嚴(yán)重的室性心律失常[4-5]。

1.2.1.2 腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS) RAAS被激活導(dǎo)致腎素及血管緊張素Ⅱ(AngⅡ)強(qiáng)烈的血管收縮物質(zhì)增多。血管收縮致血管平滑肌細(xì)胞肥厚，同時(shí)促進(jìn)醛固酮合成及釋放，使水、鈉潴留。近年研究表明，RAAS被激活后，AngⅡ及相應(yīng)增加的醛固酮使心肌、血管平滑肌、血管內(nèi)皮細(xì)胞等發(fā)生一系列變化，稱之為細(xì)胞和組織的重構(gòu)。這些變化的長期作用將促使病情的惡化。

1.2.2 體液、細(xì)胞因子

1.2.2.1 利鈉肽類 主要包括心鈉肽(ANP)、腦鈉肽(BNP)、C利鈉肽(CNP)。ANP和BNP具有擴(kuò)張血管、利尿排鈉及對抗腎素和醛固酮的作用。有研究表明，血漿BNP濃度反映心力衰竭嚴(yán)重程度，可作為判斷心功能不全，預(yù)測其預(yù)后的指標(biāo)[6]。其分泌的程度與心力衰竭的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)關(guān)系[7]。宮玉霞[8]認(rèn)為，利鈉肽是心力衰竭的一種代償機(jī)制，其作用通常經(jīng)鳥苷酸環(huán)化酶實(shí)現(xiàn)，促進(jìn)血管擴(kuò)張(ANP、BNP、CNP)和尿鈉排泄(ANP、BNP)，對抗NE釋放和RAAS作用，因而被稱為反向調(diào)節(jié)激素。

1.2.2.2 內(nèi)皮源性激素 內(nèi)皮素-1(ET-1)是一個(gè)具有生物活性的氨基酸肽，是目前已知的最強(qiáng)烈的血管收縮因子，可直接作用于心臟和血管平滑肌，大量研究提示，ET-1水平隨心力衰竭程度加重而增加。因心力衰竭時(shí)神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)激活，心力衰竭伴有血流動(dòng)力學(xué)障礙造成血管內(nèi)皮損傷，從而使ET-1分泌增加。王建花等[9]提出，在正常情況下，心血管負(fù)荷增加時(shí)，ET-1表達(dá)輕度增加；病理情況下，心室壁機(jī)械負(fù)荷過重，心肌受拉部位周圍的心肌細(xì)胞ET-1過度表達(dá)，引起血管痙攣、心肌纖維化及心肌平滑肌細(xì)胞裂解和凋亡。

1.2.2.3 炎性細(xì)胞因子(PIC) 腫瘤壞死因子-α(TNF-α)是由激活的單核-巨噬細(xì)胞產(chǎn)生的一種具有多種生物效應(yīng)的細(xì)胞因子，主要刺激因素是脂多糖(LPS)，其能誘發(fā)心力衰竭，在體外能減少細(xì)胞內(nèi)Ca2+；白介素-1(IL-1)能誘導(dǎo)心肌細(xì)胞肥厚和NO合酶表達(dá)，使NO水平升高，NO能減弱心肌細(xì)胞對β腎上腺素能激動(dòng)劑的正性變力性效應(yīng)，促進(jìn)心肌細(xì)胞肥大和凋亡；白介素-6(IL-6)主要由血管內(nèi)皮細(xì)胞和平滑肌產(chǎn)生，有一定致炎作用，可增加內(nèi)皮細(xì)胞活性肽，致蛋白質(zhì)溶解，提高TNF-α的分解代謝作用。有研究發(fā)現(xiàn)，上述三種因子CHF病人較正常人均顯著升高，且隨著心功能損害程度增加而升高[10]。

2 中醫(yī)藥治療

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為慢性心力衰竭可歸屬于“喘證”“水腫”“心悸”“胸痹”等病證范疇。益氣溫陽、活血利水是治療心力衰竭的基本大法。張以昆等[11]總結(jié)方顯明教授治療慢性心力衰竭的經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為“喘”“咳”“悸”“腫”是慢性心力衰竭的四大癥候，也是心力衰竭不同階段的臨床表現(xiàn)。根據(jù)不同階段的臨床表現(xiàn)，治療當(dāng)宜標(biāo)本兼顧，本虛當(dāng)補(bǔ)氣通陽，循《金匱要略》“通陽”之法，以復(fù)臟腑氣化之功能；而標(biāo)實(shí)當(dāng)化痰逐瘀，以祛絡(luò)脈之邪、通絡(luò)脈之滯，使“邪去而正安”。 胡磊提出既要驅(qū)邪又要扶正，在緩解期更要重視從腎入手治療，培護(hù)正氣。在應(yīng)用活血、利水、化痰之劑的同時(shí)，適當(dāng)應(yīng)用溫補(bǔ)腎陽之藥。在疾病的緩解期，可以用金匱腎氣丸等中成藥治療，使用藥間有聯(lián)系性。馬麗等[12]認(rèn)為“開鬼門，潔凈府，祛菀陳莝”和“腰以下腫，當(dāng)利小便”為中醫(yī)治療心力衰竭的治標(biāo)之法，即活血、利水、通便。至于治本之法，《理虛元鑒》明確提出治虛三本：肺、脾、腎也。并強(qiáng)調(diào)現(xiàn)代中醫(yī)治療慢性心力衰竭的臨床處方選藥不應(yīng)是現(xiàn)代藥理研究結(jié)果藥物的堆砌，應(yīng)從中醫(yī)的病因病機(jī)辨證論治全面認(rèn)識疾病，辨證施治，隨證治之，才可改善心力衰竭病人的癥狀及生活質(zhì)量。

3 西醫(yī)治療

在過去的30年間，心力衰竭的治療策略亦發(fā)生了很大的變化。治療目的已從過去的改善血流動(dòng)力學(xué)轉(zhuǎn)變?yōu)樽钄嗌窠?jīng)內(nèi)分泌過度激活和心臟重塑的生物學(xué)治療。其治療目的不僅是減輕癥狀，而更著重于改善和逆轉(zhuǎn)心臟重塑，提高生活質(zhì)量和延長壽命。治療藥物已從過去的強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管轉(zhuǎn)變?yōu)槔騽?、RAAS阻斷劑和β-受體阻滯劑為主，輔以洋地黃制劑的綜合治療。

3.1 抑制神經(jīng)內(nèi)分泌激活

3.1.1 血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI) ACEI類藥物可阻斷RAAS，有利于防止心室重構(gòu)和心功能惡化，因而廣泛應(yīng)用于心力衰竭的治療。20世紀(jì)80年代以來，已成為慢性心力衰竭治療的基石[13]。目前被臨床試驗(yàn)證實(shí)有效，且為慢性心力衰竭治療指南所推薦的ACEI類藥物包括：卡托普利、依那普利、培哚普利、喹那普利、貝那普利、福辛普利、賴諾普利、雷米普利和群多普利拉等[14]。張定華[15]通過研究發(fā)現(xiàn)ACEI類藥物對慢性心力衰竭的治療是較安全的。

3.1.2 β-受體阻滯劑 所有慢性收縮性心力衰竭，包括紐約心臟病協(xié)會(NYHA)心功能Ⅱ級、Ⅲ級病情穩(wěn)定病人，無癥狀性心力衰竭或NYHAⅠ級的病人(左室射血分?jǐn)?shù)<40%)，均應(yīng)盡早開始使用(除非有禁忌證或不能耐受)。唐慧[16]經(jīng)研究表明美托洛爾(倍他樂克)有抑制機(jī)體交感神經(jīng)持續(xù)興奮以及降低心率與心肌耗氧量的作用，從而能夠有效防止室性心律失常和室上性心律失常等癥狀的出現(xiàn)，進(jìn)而對病人的心功能進(jìn)行有效改善，達(dá)到降低心臟發(fā)生惡性事件概率的目的，使病人壽命得以延長。

3.2 改善血流動(dòng)力學(xué)

3.2.1 利尿劑 利尿劑在心力衰竭治療中起著至關(guān)重要的作用。所有CHF病人液體滯留或原先有過液體滯留者，均應(yīng)給予利尿劑，且應(yīng)在出現(xiàn)水鈉潴留的早期應(yīng)用。一旦病情控制，即以最小有效量長期維持。劉湘君[17]對臨床65例慢性心力衰竭病人臨床治療資料進(jìn)行回顧性分析，提出與其他治療心力衰竭的藥物相比，利尿劑能更快地緩解心力衰竭癥狀，使肺水腫和外周水腫在數(shù)小時(shí)或數(shù)日內(nèi)消退。

3.2.2 地高辛 最新觀念認(rèn)為地高辛已從原治療心力衰竭的主導(dǎo)、首選藥地位降為輔助用藥。但有證據(jù)表明，較低劑量的地高辛既能改善慢性心力衰竭病人的左心室功能，又能糾正神經(jīng)內(nèi)分泌功能[18]。地高辛一般應(yīng)用在ACEI、β-受體阻滯劑和利尿劑治療，而用于持續(xù)有癥狀的慢性收縮性心力衰竭病人治療，尤其是有房顫伴快速心室率的CHF病人[19]。宋敏等[20]通過觀察發(fā)現(xiàn)小劑量地高辛聯(lián)合呋塞米隔日使用對治療慢性收縮性心力衰竭是安全有效的。

4 結(jié)語與展望

慢性心力衰竭是21世紀(jì)頑癥之一，其發(fā)病機(jī)制錯(cuò)綜復(fù)雜，雖然已經(jīng)有了廣泛而深入的研究，但至今醫(yī)學(xué)界尚缺乏統(tǒng)一認(rèn)識，臨床治療也并不理想。對于慢性心力衰竭的有效治療有賴于對其發(fā)病機(jī)制的全面深入研究。中醫(yī)藥注重整體調(diào)治，可從多靶點(diǎn)干預(yù)慢性心力衰竭的發(fā)病機(jī)制，延緩其發(fā)生發(fā)展，因此從中醫(yī)發(fā)病機(jī)制來研究慢性心力衰竭的發(fā)病也是十分必要的。隨著科學(xué)技術(shù)的迅猛發(fā)展及對中醫(yī)學(xué)的深入研究，或許在不久的將來，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)與中醫(yī)學(xué)相結(jié)合共同研究心力衰竭的發(fā)病機(jī)制和治療方法，會對其有一個(gè)全新的認(rèn)識和突破，為慢性心力衰竭病人帶來福音。