再喂養(yǎng)綜合征1例

牛天巍，劉宏宇，李麗靜，曲若寧*

(1.吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 a.藥學(xué)部；b.肝膽胰外科，吉林 長春130033；2.承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院藥學(xué)部，河北 承德067000)

1 臨床資料

患者，男，65歲，身高165 cm，體重83 kg，BMI 30.48 kg/m2，因體檢發(fā)現(xiàn)肝占位性病變8天入院。入院后行腹部CT示肝右后葉團(tuán)塊狀略低密度影，邊界清晰，局部突出肝輪廓，大小約4.0 cm×3.2 cm，CT值為44 HU，動脈期呈明顯不均勻強(qiáng)化，門靜脈及平衡期強(qiáng)化程度減低，病灶局部與右側(cè)腎上腺分界不清，胰頭胰尾見斑片狀低密度影。肝膽胰腫瘤標(biāo)志物：甲胎蛋白1979.8 μg/L，異常凝血酶原135.73 mAU/ml；肝功：AST 60.91 IU/L、ALT 82.66 IU/L、DBIL 4.18 μmol/L、PALB 268.77 mg/L、TP 74.63 g/L、ALB 43.51 g/L；GLU7.04 mmol/L、Na+145.84 mmol/L、Cl-109.10 mmol/L，余離子未見異常。入院診斷：肝占位性病變、肝硬化、丙型病毒性肝炎、2型糖尿病、高血壓2級。

患者在全麻下行腹腔鏡中轉(zhuǎn)開腹肝部分切除術(shù)，手術(shù)過程順利。術(shù)中留置腹部引流管兩枚，術(shù)后給予抗炎、抑酸抑酶、保肝等對癥治療。術(shù)后第一日患者切口疼痛，鎮(zhèn)痛處理，NRS2002營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查3分患者術(shù)后暫時(shí)不能經(jīng)口進(jìn)食，需要給予腸外營養(yǎng)支持。全腸外營養(yǎng)醫(yī)囑中總液量1 292 ml，葡萄糖205 g，復(fù)方氨基酸18AA注射液57 g，20%中長鏈脂肪乳50 g，氯化鉀3 g，同時(shí)添加12種復(fù)合維生素1支，多種微量元素2 ml及胰島素40 IU，可提供能量1425kcal，氨基酸57 g,非蛋白能量1197kcal，糖脂比為6∶5，熱氮比為131∶1kcal/g，葡萄糖濃度15.8%，輸注速度約40 d/min，腸外營養(yǎng)支持可滿足患者每日能量及營養(yǎng)物質(zhì)需求；術(shù)后第二日切口疼痛、腹脹，腸外營養(yǎng)醫(yī)囑變更，繼續(xù)灌腸、禁食水、鎮(zhèn)痛。葡萄糖供給量增加至305 g，總液量1 490 ml，葡萄糖濃度20.5%，輸注速度約40 d/min。腸外營養(yǎng)支持總能量1765kcal,氨基酸57g,非蛋白熱卡1537kcal能量較前增加。4 h后患者主訴腹脹，惡心伴嘔吐，口唇麻木，腹圍明顯增加，腸外營養(yǎng)液余量約1 000 ml。急查血糖32 mmol/L，血生化：Ca2+2.01 mmol/L、P-0.63 mmol/L、Mg2+0.63 mmol/L、AST 161.05 IU/L、ALT 234.34 IU/L、DBIL 6.00 μmol/L、PALB 107.77 mg/L、 TP 53.07 g/L、ALB 30.41 g/L。心肌肌鈣蛋白：肌酸激酶466.01 U/L、肌紅蛋白258.1 ng/ml。停腸外營養(yǎng)液輸注，加強(qiáng)血糖監(jiān)測防止低血糖，同時(shí)給予甲氧氯普胺10 mg肌注一次，胃腸減壓對癥處理。術(shù)后第三日患者口唇麻木、切口疼痛，腹脹，未排氣排便，查體見腹部膨隆、上腹部壓痛，換藥擠壓見切口膿性液體流出，胸腹腔彩超提示：腹腔未見明顯積液，腸管擴(kuò)張，雙側(cè)胸腔積液。繼續(xù)胃腸減壓、鎮(zhèn)痛、灌腸、禁食水、甲氧氯普胺10 mg，qd，im處理；使用胰島素泵，每3小時(shí)監(jiān)測血糖，調(diào)整腸外營養(yǎng)醫(yī)囑繼續(xù)給予。腸外營養(yǎng)醫(yī)囑葡萄糖減量為250 g，總液量1 390 ml，葡萄糖濃度17.9%，輸注速度約30 d/min。術(shù)后第五日患者煩躁，出現(xiàn)頻繁自行拆除腹部繃帶的行為，腹腔積液明顯增多，滲出繃帶，口唇麻木、焦慮、煩躁、切口疼痛，腹脹加重，未排氣排便。血生化：GLU 12.16 mmol/L、Ca2+2.11 mmol/L、P-<0.16 mmol/L、Mg2+0.72 mmol/L、K+3.20 mmol/L、Cl-110.90 mmol/L、CREA135.32 μmol/L、AST17.40 IU/L、ALT70.47 IU/L、DBIL7.44 μmol/L、PALB44.64 mg/L、TP52.27 g/L、ALB29.79 g/L。結(jié)合患者臨床表現(xiàn)，考慮再喂養(yǎng)綜合征(RFS)，立即給予肌注維生素B1 200 mg，復(fù)合磷酸氫鉀10 ml靜脈滴注補(bǔ)磷對癥處理，每日監(jiān)測血磷水平，患者腹脹未見好轉(zhuǎn)，考慮甲氧氯普胺效果不佳，給予新斯的明注射液0.1 mg，Bid，足三里肌注。繼續(xù)胃腸減壓、灌腸處理，停止腸外營養(yǎng)支持，糾正水電解質(zhì)平衡。術(shù)后第六日患者腹脹好轉(zhuǎn)，排氣排便，繼續(xù)鎮(zhèn)痛、胃腸減壓、灌腸、新斯的明足三里注射等腹脹對癥處理，繼續(xù)補(bǔ)磷治療：復(fù)合磷酸氫鉀3 ml，泵入胰島素，日總用量130 IU。術(shù)后第八日患者精神癥狀基本消失，仍有腹脹和切口疼痛，換藥擠壓見切口膿性液體流出，復(fù)查血生化：GLU 12.01 mmol/L、CREA 113.48 μmol/L、K+4.65 mmol/L、Cl-119.80 mmol/L、Ca2+2.04 mmol/L、P-0.98 mmol/L、Mg2+0.69 mmol/L、AST 40.12 IU/L、ALT 38.06 IU/L、DBIL 12.73 μmol/L、PALB 82.30 mg/L、TP 54.46 g/L、ALB 28.77 g/L。停復(fù)合磷酸氫鉀、維生素B1。

2 討論

再喂養(yǎng)綜合征是一種潛在的致命性臨床營養(yǎng)治療并發(fā)癥，是經(jīng)過長期饑餓或營養(yǎng)不良，重新攝入營養(yǎng)物質(zhì)后機(jī)體迅速由分解代謝轉(zhuǎn)入合成代謝而誘發(fā)的水電解質(zhì)失衡、葡萄糖耐量下降、維生素缺乏等以及由此產(chǎn)生的一系列癥狀。診斷RFS的關(guān)鍵在于鑒別RFS高危人群，低磷血癥是RFS的最重要特征之一。當(dāng)高危人群在營養(yǎng)治療期間發(fā)生上述疑似RFS時(shí)，就應(yīng)行血生化檢查，血磷水平低于0.5 mmol/L即可作出診斷[1]。當(dāng)血肌酸磷酸激酶活性超過正常上限的1.5倍，可以診斷橫紋肌溶解癥[2]。本例患者入院至手術(shù)一周時(shí)間內(nèi)禁食或清流食，營養(yǎng)攝入嚴(yán)重不足，同時(shí)存在糖尿病、肥胖等營養(yǎng)物質(zhì)代謝障礙因素，腹部大手術(shù)使?fàn)I養(yǎng)物質(zhì)消耗量明顯增加，機(jī)體處于營養(yǎng)不良狀態(tài)，為RFS的高危人群?；颊咝g(shù)后給予腸外營養(yǎng)支持第2日出現(xiàn)嚴(yán)重高血糖、腹脹、腹腔積液明顯增多、口唇麻木等癥狀，電解質(zhì)水平異常，肌酸激酶升高到正常水平2倍以上，肌紅蛋白明顯升高，隨著血磷水平的急劇降低，給予腸外營養(yǎng)支持第5日出現(xiàn)精神煩燥等精神改變，符合RFS臨床癥狀時(shí)間特點(diǎn)[3]，結(jié)合患者血磷和肌酸激酶水平，診斷再喂養(yǎng)綜合征、橫紋肌溶解癥[4]。

本例患者以低磷血癥，精神煩躁，腹脹，糖耐量異常、橫紋肌溶解為主要表現(xiàn)，部分臨床表現(xiàn)與Chen等報(bào)道RFS主要癥狀為下肢水腫、腹瀉及腹脹一致[5]，但因患者肝切除術(shù)后，存在低蛋白血癥，腹腔積液與RFS引發(fā)的水鈉潴留相關(guān)性有待進(jìn)一步考證。

本患者的腸外營養(yǎng)醫(yī)囑中未添加磷制劑，應(yīng)用第5日血磷水平最低降至無法檢出，立即按32 mmol/d額外補(bǔ)充復(fù)合磷酸氫鉀，每日監(jiān)測血磷水平，兩日后患者血磷水平升至正常范圍。關(guān)于RFS患者的補(bǔ)磷，目前有學(xué)者認(rèn)為應(yīng)按照0.02-0.03 mmol/(kg.h)的量靜脈持續(xù)泵入(緩慢滴注)磷制劑，當(dāng)血清血清磷濃度超過0.65 mmol/L時(shí)停止輸注。也有學(xué)者推薦按照歐洲指南推薦的劑量補(bǔ)充磷制劑[6]，但歐洲指南推薦的劑量較大：靜脈補(bǔ)磷酸鹽(磷酸鹽制劑水平濃度2 mg/L)100-167 mg/12 h。據(jù)Amanzadeh報(bào)道[7]，血磷在0.3 mmol/L以下患者靜脈補(bǔ)磷酸鹽1 mg/(kg·12 h)或50 mg/h，血磷在0.5-0.6 mmol/L的患者靜脈補(bǔ)磷酸鹽150 mg/d或50 mg/12 h是安全有效的?？傊?，由于成人血磷安全范圍較窄，無論采用何種方式補(bǔ)磷，頻繁的監(jiān)測血磷水平是必要的。同時(shí),補(bǔ)磷同時(shí)應(yīng)警惕低鈣血癥、 低血壓、 高磷血癥、 高鈉血癥等不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)。

維生素類尤其維生素 B1 缺乏,也是再喂養(yǎng)綜合征的常見表現(xiàn)。維生素B1是體內(nèi)多種代謝途徑的必須輔助因子，人體不能合成，且體內(nèi)幾乎無貯備,營養(yǎng)不良患者前期營養(yǎng)不足導(dǎo)致維生素儲庫消耗，再喂養(yǎng)時(shí)，葡萄糖代謝亢進(jìn)，維生素B1被消耗殆盡而又不能得到及時(shí)的補(bǔ)充，導(dǎo)致患者出現(xiàn)感覺異常、精神異常等中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)。本例患者的腸外營養(yǎng)液中盡管加入了成人每日需求量的復(fù)合維生素，但是仍表現(xiàn)出RFS的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，初始表現(xiàn)為感覺異常、口腔麻痹，未被重視，進(jìn)而發(fā)展成為精神煩躁，焦慮的癥狀，經(jīng)外源性補(bǔ)充維生素B1后好轉(zhuǎn)。為預(yù)防再喂養(yǎng)綜合征的出現(xiàn)，國內(nèi)指南推薦對于高?；颊撸瑺I養(yǎng)治療開始前至少30 min靜脈注射維生素B1 200-300 mg，營養(yǎng)治療1-3 d每日靜脈注射或口服維生素B1 200-300 mg，營養(yǎng)治療全程應(yīng)按照2倍每日需求量補(bǔ)充多種維生素[8]。

低鈣、低鎂血癥、低鉀也是RFS的典型特征，但本例患者并未出現(xiàn)明顯的低鈣、低鎂、低鉀血癥，可能是每日加入到腸外營養(yǎng)液中的鉀和鈣離子使這些離子的缺乏不明顯。另外，考慮到細(xì)胞內(nèi)鎂缺乏與血清鎂離子程度并不一定一致， 即細(xì)胞內(nèi)鎂缺乏時(shí)， 血清鎂水平不一定下降[9]，診斷RFS的患者，常規(guī)劑量補(bǔ)充鎂離子非常重要，補(bǔ)鎂期間注意監(jiān)測血鎂水平和膝腱反射。