張春霞,莊東梅,呂華毅,李 旭
(吉林大學(xué)第二醫(yī)院 眼科中心,吉林 長(zhǎng)春130041)
病例1:患者劉某,男,66歲,因“發(fā)熱10天,右眼視力下降1周伴疼痛2天”急診入院,患者入院10天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱,以“感冒”就診于外院,給予抗生素治療(具體不詳),1周前右眼視力下降伴眼紅,未予特殊處理,2天前右眼視力急劇下降伴疼痛急診來(lái)我院。既往糖尿病史20年,平素血糖控制欠佳。否認(rèn)眼部外傷及手術(shù)史,入院查體:體溫37.2℃,脈搏104次/分。視力右眼:無(wú)光感,左眼:0.6,右眼眼瞼略腫脹,結(jié)膜高度水腫充血,角膜彌漫水腫、灰白混濁、內(nèi)皮皺褶,房水混濁,前房及瞳孔區(qū)白色絮狀滲出,虹膜紋理模糊,晶體混濁,余視不清。左眼前節(jié)未見(jiàn)明顯異常,眼底視盤界清色淡紅,視網(wǎng)膜點(diǎn)狀出血,下方視網(wǎng)膜可見(jiàn)激光斑。眼部彩超:右眼玻璃體內(nèi)可見(jiàn)絮狀回聲及囊狀液性暗區(qū),眼底球壁不均勻明顯增厚,可見(jiàn)“T”征。眼眶CT示:右側(cè)眼瞼軟組織影增厚,雙側(cè)眼球大小、形態(tài)未見(jiàn)異常。胸部正位片未見(jiàn)異常。急檢血常規(guī)白細(xì)胞總數(shù)為11.8×109/L,中性粒細(xì)胞百分比84.1%,空腹血糖19.2 mol/L,臨床診斷:右眼內(nèi)源性眼內(nèi)炎。急診抽取右眼前房水及玻璃體液行細(xì)菌真菌培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn),右眼行前房沖洗+萬(wàn)古霉素玻璃體腔注射,左氧氟沙星滴眼液、妥布霉素地塞米松眼膏、阿托品眼膏局部點(diǎn)眼,根據(jù)經(jīng)驗(yàn)用藥給予全身莫西沙星注射劑0.4 g靜點(diǎn)每日1次。因考慮眼內(nèi)炎為內(nèi)源性,排查內(nèi)源性感染灶,肝膽胰脾超聲示:肝右葉下段隱約探及2.5 cm×2.0 cm低回聲,形態(tài)欠規(guī)則,界限不清。肝膽胰CT(多期增強(qiáng)):動(dòng)脈期肝右葉病變呈邊緣明顯不均勻強(qiáng)化,其內(nèi)可見(jiàn)片狀更低密度未見(jiàn)明顯強(qiáng)化區(qū),周圍似可見(jiàn)環(huán)繞片狀稍低密度區(qū),靜脈期及平衡期肝右葉病變邊緣強(qiáng)化程度較肝實(shí)質(zhì)略高,其內(nèi)低密度影未見(jiàn)明顯強(qiáng)化。請(qǐng)普外科會(huì)診考慮肝膿腫,建議先處理眼部疾患,而后外科進(jìn)一步診治。入院第6天,玻璃體液細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果為肺炎克雷伯桿菌,藥敏培養(yǎng)結(jié)果顯示其對(duì)頭孢菌素、碳青霉烯類、氨基糖甙類、喹諾酮類菌等多種抗生素均敏感,故調(diào)整抗生素為頭孢曲松注射劑4 g靜脈輸液每日1次。患者頭孢曲松注射三天病情未見(jiàn)好轉(zhuǎn),給予美羅培南注射劑1 g靜點(diǎn)每日3次。入院第10天,患者眼痛、頭痛一直持續(xù),右側(cè)眼瞼充血、腫脹,球結(jié)膜水腫充血、突出瞼裂,眼球固定,轉(zhuǎn)動(dòng)受限,全角膜灰白混濁、膿瘍,眼內(nèi)結(jié)構(gòu)視不清。復(fù)查眼眶CT示:右側(cè)眼瞼軟組織影增厚,右側(cè)眼環(huán)周圍毛糙,右側(cè)眶脂肪體密度增高??紤]患者合并眶蜂窩織炎,且病情重,于全麻下行右眼球摘除術(shù),術(shù)中見(jiàn)鞏膜組織多處潰爛穿孔,球周組織充血水腫明顯,眼球內(nèi)組織破壞、結(jié)構(gòu)不清。摘除眼球送病理示:眼球壁內(nèi)有多量急、慢性炎細(xì)胞浸潤(rùn),并有膿腫形成,纖維組織增生,有玻璃樣變性,角膜下有出血及炎細(xì)胞浸潤(rùn)。術(shù)后第二天患者頭疼緩解,體溫正常,眼瞼輕度腫脹,術(shù)后第四天患者出院外科治療,外科考慮肝膿腫較小,未予手術(shù),繼續(xù)給予患者抗生素靜點(diǎn)。
病例2:患者雷某,男,54歲,因“右眼視力下降2天”入院,患者2天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)右眼視力下降伴眼紅、眼痛、頭痛,無(wú)惡心等癥狀,就診于外院,具體診療不詳,病情呈進(jìn)行性加重,來(lái)我院治療。既往糖尿病史20年,否認(rèn)眼部外傷及手術(shù)史。查體:體溫36.5℃,脈搏106次/分。視力右眼:光感,光定位不確定,紅綠色覺(jué)(-);左眼:0.8;右眼結(jié)膜混合性充血,角膜水腫,KP(++),瞳孔圓,直徑約5 mm,藥物性散大,前房深淺正常,房水閃輝(++),下方積膿約1 mm,瞳孔區(qū)可見(jiàn)直徑約3 mm膿性滲出膜,晶狀體混濁,余視不清。左眼未見(jiàn)明顯異常。急診抽取前房水及玻璃體液行細(xì)菌真菌培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn),行右眼前房沖洗+萬(wàn)古霉素玻璃體腔注射,左氧氟沙星滴眼液、妥布霉素地塞米松眼膏、阿托品眼膏局部點(diǎn)眼,全身莫西沙星注射劑0.4 g靜點(diǎn)每日1次。入院第一天夜間體溫升高至39.1℃,賴氨匹林0.9 g 靜點(diǎn)退熱。入院第二天,患者體溫37.7℃,前房積膿已吸收。胸部CT示:右肺上葉可見(jiàn)結(jié)節(jié)狀鈣化密度影及索條影,右肺下葉背段及右肺中葉可見(jiàn)結(jié)節(jié)影。肝內(nèi)可見(jiàn)低密度影。血常規(guī)白細(xì)胞總數(shù)7.0×109/L,中性粒細(xì)胞百分比 87.8%。空腹血糖10.92 mmol/L,內(nèi)科會(huì)診調(diào)血糖并繼續(xù)全身給予莫西沙星注射劑0.4 g靜脈輸液抗感染治療?;颊呷朐旱谌欤颊唧w溫38℃,前房積膿約0.5 mm。眼部彩超:右眼晶體回聲增強(qiáng),玻璃體內(nèi)可見(jiàn)弱中團(tuán)絮狀及帶狀回聲,動(dòng)度(++),后運(yùn)動(dòng)(++),眼底球壁回聲可見(jiàn)增殖,牽拉帶狀隆起,CDFI顯示光帶內(nèi)未見(jiàn)確切血流信號(hào)。再次給予右眼前房沖洗+萬(wàn)古霉素+頭孢他啶玻注射劑璃體腔注射。入院第四天右眼結(jié)膜略充血,角膜水腫,KP(+),瞳孔正圓,直徑約6 mm,前房深淺正常,房水混濁,前房積膿已吸收,晶體混濁,余視不清。前房水細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果為肺炎克雷伯桿菌。腹部彩超聲示:肝區(qū)光點(diǎn)細(xì)密,回聲增強(qiáng),分布不均,網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)欠清。肝右葉探及不規(guī)則低回聲區(qū),范圍約4.2 cm×4.4 cm,邊界不清,形態(tài)不規(guī)則,周邊可見(jiàn)少許點(diǎn)狀血流信號(hào),內(nèi)部回聲偏低,未見(jiàn)明顯液性暗區(qū)。肝膽外科會(huì)診,考慮肝膿腫,患者轉(zhuǎn)入肝膽外科并給予抗炎保肝治療。
內(nèi)源性眼內(nèi)炎是一種少見(jiàn)但嚴(yán)重威脅視力的眼病,病原微生物由遠(yuǎn)距離病灶播散穿過(guò)血-眼屏障進(jìn)入眼組織,進(jìn)行性發(fā)展并引起以玻璃體炎為特征的眼內(nèi)感染[1]。由致病微生物劃分為內(nèi)源性細(xì)菌性眼內(nèi)炎,內(nèi)源性真菌性眼內(nèi)炎。東亞和西方國(guó)家內(nèi)源性眼內(nèi)炎病原菌不同,革蘭陽(yáng)性細(xì)菌和念珠菌是西方國(guó)家中最常見(jiàn)的病原菌,革蘭氏陰性菌是東亞國(guó)家的主要致病菌,在東亞肺炎克雷伯菌是主要病原菌,而肺炎克雷伯菌肝膿腫性眼內(nèi)炎逐年增長(zhǎng),在所有肝膿腫性眼內(nèi)炎中占比高達(dá) 63%。55%-65% 的肝膿腫性眼內(nèi)炎患者合并有糖尿病,且75%的糖尿病患者肝膿腫的致病菌為肺炎克雷伯菌[2-5]。本文兩例病例均有內(nèi)源性眼內(nèi)炎的易感因素,患者都患有糖尿病,且血糖控制欠佳。原發(fā)病灶隱匿,兩例患者均在眼科確診眼內(nèi)炎后,經(jīng)過(guò)整合全身情況,發(fā)現(xiàn)肝膿腫,明確原發(fā)病灶且眼內(nèi)液中微生物檢測(cè)為肺炎克雷伯桿菌。這與肺炎克雷伯桿菌性肝膿腫伴糖尿病患者,常使眼部受累,引起內(nèi)源性肺炎克雷伯桿菌性眼內(nèi)炎文獻(xiàn)報(bào)道相似。糖尿病被證明是內(nèi)源性眼內(nèi)炎的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素[6],主要因糖尿病可以導(dǎo)致血管通透性普遍增高,動(dòng)物模型研究顯示糖尿病血管周圍屏障通透性增加促進(jìn)了內(nèi)源性細(xì)菌性眼內(nèi)炎的發(fā)展[7]。本文兩例患者均有發(fā)熱史,發(fā)病急,病情進(jìn)展迅速,一經(jīng)確診,兩例患者均發(fā)生不可逆性視力喪失。兩例患者均使用大量廣譜抗生素,且根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏結(jié)果使用敏感抗生素,但眼內(nèi)炎仍無(wú)法控制,一例患者因炎癥擴(kuò)散,導(dǎo)致眶蜂窩織炎,行眼球摘除,局部清創(chuàng),炎癥得到控制,另一例患者給予兩次眼內(nèi)玻璃體腔注藥術(shù),病情得以控制,但患者發(fā)病2天視力即為光感,抗感染治療后視力并未提高。實(shí)驗(yàn)表明肺炎克雷伯菌感染眼內(nèi)環(huán)境后,會(huì)于48小時(shí)內(nèi)造成視網(wǎng)膜光感受器細(xì)胞的不可逆性損壞[8]。文獻(xiàn)報(bào)道肝膿腫合并內(nèi)源性眼內(nèi)炎患者,眼部癥狀為最初表現(xiàn)的患者視力預(yù)后差,且延誤最佳治療時(shí)機(jī)越久其視力預(yù)后越差[9]。
綜上所述,肺炎克雷伯桿菌性眼內(nèi)炎,具有起病急,進(jìn)展迅速,致盲性高特點(diǎn),微生物學(xué)檢查是診斷的最有價(jià)值和最可靠的診斷方法,但在疾病早期,從整合醫(yī)學(xué)角度,結(jié)合患者的全身情況,結(jié)合計(jì)算機(jī)X 射線斷層掃描檢查、彩色超聲多普勒檢查及血液培養(yǎng),如發(fā)現(xiàn)患者有其他部位的感染病灶,會(huì)對(duì)該疾病的診斷有很大幫助。肝膿腫合并內(nèi)源性肺炎克雷伯菌眼內(nèi)炎特別是眼部癥狀先于全身癥狀的,通常會(huì)導(dǎo)致不良的視覺(jué)預(yù)后,早期診斷和及時(shí)治療可能挽救一些眼睛的有用視力,且亞洲內(nèi)源性肺炎克雷伯菌眼內(nèi)炎的發(fā)病率高,我們建議診斷或懷疑與肺炎克雷伯桿菌相關(guān)的化膿性肝膿腫的患者即使沒(méi)有眼部癥狀,也要進(jìn)行常規(guī)眼科檢查。