基于厥陰病角度的心肌缺血再灌注損傷中醫(yī)病因病機(jī)淺析

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心肌缺血再灌注損傷(myocardium ischemia-reperfusion injury，MIRI)是指心肌短時(shí)間缺血后，在一定時(shí)間內(nèi)恢復(fù)供血，表現(xiàn)出心律失常、心肌頓抑等癥狀的心肌二次損傷事件[1]。心肌缺血再灌注損傷的發(fā)生是較血供恢復(fù)前更嚴(yán)重的損傷事件，目前被認(rèn)為是臨床病人心臟病猝死的常見原因[2-3]。本文從厥陰病角度論述心肌缺血再灌注損傷的中醫(yī)病因病機(jī)。

1 心肌缺血再灌注損傷不等同于胸痹心痛

心肌再灌注損傷不屬于傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)研究內(nèi)容，因此古代中醫(yī)典籍并無對(duì)缺血再灌注損傷這一醫(yī)學(xué)現(xiàn)象的描述。現(xiàn)代中醫(yī)臨床工作者多把心肌再灌注損傷歸屬于“胸痹心痛、真心痛”等范疇。筆者認(rèn)為心肌再灌注損傷的中醫(yī)病機(jī)不等同于胸痹心痛。

1.1 心肌再灌注損傷是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)發(fā)展的產(chǎn)物 近年來隨著再灌注治療包括介入治療，如經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈內(nèi)成形術(shù)、冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架置入術(shù)以及冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)等治療手段的開展，心肌梗死病人缺血心肌細(xì)胞恢復(fù)血液供應(yīng)后，出現(xiàn)了較灌注之前更嚴(yán)重的損傷[4]。因此，從中醫(yī)學(xué)角度全面準(zhǔn)確地認(rèn)識(shí)心肌缺血再灌注損傷的病機(jī)，就不能籠統(tǒng)地照搬“胸痹、真心痛、厥心痛”的相關(guān)論述，而是需要將中醫(yī)傳統(tǒng)理論與西醫(yī)學(xué)研究成果相結(jié)合[5]。

1.2 心肌缺血再灌注損傷機(jī)制與胸痹心痛不同 胸痹心痛為病，其病位在胸，“痹”字代表基本病機(jī)，為“邪實(shí)痹阻心脈，不通則痛”[6]，即有形實(shí)邪如痰濁、瘀血、毒等病邪阻塞經(jīng)脈，以及本身的陽虛、氣虛造成的疼痛類疾病[7]。胸痹心痛病根據(jù)國家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司制定的胸痹心厥(急性心肌梗死)急癥診療規(guī)范與西醫(yī)的冠心病相對(duì)應(yīng)。冠心病是由于冠狀動(dòng)脈內(nèi)皮損傷，導(dǎo)致體內(nèi)血脂異常、纖溶凝血功能異常和炎癥反應(yīng)引起動(dòng)脈管腔狹窄，從而引起心肌缺血、缺氧的心臟疾病[8]。心肌缺血再灌注損傷是堵塞冠狀動(dòng)脈再通后，缺血心肌往往出現(xiàn)較之前更嚴(yán)重的損傷，涉及細(xì)胞代償、壞死、適應(yīng)、修復(fù)等多種機(jī)制的復(fù)雜過程。再通血管心肌血液供應(yīng)恢復(fù)后大量的氧氣涌入，導(dǎo)致自由基瀑布反應(yīng)[9]。同時(shí)，細(xì)胞內(nèi)Ca2+大量外流影響心室舒張功能以及促進(jìn)心律失常的發(fā)生[10]。粒細(xì)胞浸潤學(xué)說認(rèn)為再灌注心肌細(xì)胞中性粒細(xì)胞發(fā)生黏附、浸潤、積聚二次損害細(xì)胞[11]。所以，心肌缺血再灌注損傷與胸痹心痛發(fā)病機(jī)制并不相同。

2 心肌缺血再灌注損傷屬厥陰病

“厥陰病”概念始于《內(nèi)經(jīng)》而發(fā)于《傷寒論》?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗酚涊d：“帝曰：厥陰，何也?岐伯曰：兩陰交盡也?！奔簇赎幩幹畷r(shí)乃陰寒盛極而衰，陽氣來復(fù)之跡，此時(shí)正是陰陽氣血轉(zhuǎn)樞交接之關(guān)鍵時(shí)期[12]。缺血再灌注損傷的發(fā)生正是閉塞的冠狀動(dòng)脈通過介入手段再通，從而處于陰盡陽生之際。同時(shí)，缺血再灌注損傷無論從病位還是癥狀，都與厥陰病相符。

2．1 陰陽轉(zhuǎn)樞之機(jī) 厥陰意為“一陰”也。《素問·陰陽類論》記載：“一陰至絕，作朔晦”，朔為陽生，晦為陰盡，此指陰邪致盛而轉(zhuǎn)衰，陽從陰生之意。《傷寒論》條文亦說道：“厥陰病欲解時(shí)，從丑至卯上。”丑為十二月中最寒冷的時(shí)段，亦代表陰寒最盛之時(shí)[13]。故厥陰乃三陰之盡，為“至絕”。然而，“厥陰”之陰不同于“太陰”，其本身為陰氣已極，是兩陰交盡，極則盡，盡則弱[14]。這與心肌缺血再通前的情況相符，由于心肌冠狀動(dòng)脈閉塞，血流不通，此時(shí)人體生機(jī)漸失陽氣隔絕，陰氣亦存留不多。

隔絕的陰陽之氣，通過現(xiàn)代的再灌注技術(shù)，使得陰陽相交，閉塞血管得以再通，缺血心肌恢復(fù)供血，這一過程類似于一陽來復(fù)，生機(jī)得以保存?！额惤?jīng)圖翼》指出：“建子之月，陽氣雖始于黃鐘，然猶潛伏地下，未見發(fā)生之功……故陽雖始于子，而春必起于寅”[15]。陰陽雖然得以交通，欲出陽氣，是稚陽之氣，乃陽氣的萌芽所在，雖具有保持生氣繼續(xù)存在的作用，但此時(shí)是低水平的陰陽氣變化階段。陰陽之氣既不穩(wěn)定，已處于稚嫩狀態(tài)導(dǎo)致了缺血再灌注后各種癥狀的產(chǎn)生。同時(shí)，厥陰陰氣盛極，一陽來復(fù)之勢(shì)，與張仲景在《金匱要略》指出“陽微陰弦”表現(xiàn)的胸陽不振，寒水太盛相類似，故常與胸痹心痛相混淆[16]。

2．2 心包代心受邪 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為心肌缺血再灌注損傷是心肌損傷的病變，然而在中醫(yī)上，心肌缺血再灌注損傷病位應(yīng)屬于心包絡(luò)[17]。中醫(yī)理論認(rèn)為心為五臟六腑之大主，精神之所屬，其本身不能受邪，受邪則死也，故心包代心受邪。《黃帝內(nèi)經(jīng)靈樞·邪客》記載：“心者，五臟六腑之大主……邪弗能容也，容之則心傷，心傷則神去，神去則死矣。故諸邪之在于心者，皆在于心之包絡(luò)”。林佩琴在《類證治裁》亦云：“心痛，心包絡(luò)病，實(shí)不在心也，心為君主，不受邪”。田岳鳳等[18-21]通過研究手厥陰心包經(jīng)穴對(duì)心肌缺血再灌注Wistar大鼠模型心肌酶、鈣網(wǎng)蛋白(CRT)、CRTmRNA、心肌組織CaMKⅡ表達(dá)及細(xì)胞凋亡的影響，發(fā)現(xiàn)針刺“內(nèi)關(guān)”“郄門”等穴，可提高CaMKⅡ蛋白含量，提高心肌細(xì)胞肌漿網(wǎng)Ca2+-ATPase的活性，促進(jìn)Ca2+-ATPase的基因表達(dá)，從而明顯提高體內(nèi)鈣網(wǎng)蛋白含量；同時(shí)，心包經(jīng)穴抑制心肌細(xì)胞凋亡，并抑制心肌酶肌酸激酶(CK)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)、乳酸脫氫酶(LDH)、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)活性。由此可證實(shí)心肌缺血再灌注損傷的病位位于心包絡(luò)。

2．3 厥陰癥狀相合 應(yīng)從中醫(yī)病機(jī)學(xué)角度認(rèn)識(shí)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展產(chǎn)物的缺血再灌注損傷，應(yīng)該遵循傳統(tǒng)中醫(yī)辨證規(guī)律，即通過病人表現(xiàn)的癥狀歸納其中醫(yī)病機(jī)特點(diǎn)，為治療提供理論依據(jù)[22]。缺血再灌注損傷的典型臨床癥狀是再灌注心律失常，此與厥陰之為病“消渴，氣上撞心，心中疼熱，饑而不欲食，食則吐蛔，下之利不止”[23]，頗有相合之處，亦體現(xiàn)上面所述的缺血再灌注損傷寒熱錯(cuò)雜的中醫(yī)病性。伍建光等[24]應(yīng)用厥陰病代表方烏梅丸與鹽酸胺碘酮片對(duì)40例冠心病期前收縮病人進(jìn)行對(duì)照研究，并對(duì)病人胸悶、胸痛、氣短、心悸等癥狀進(jìn)行評(píng)分，結(jié)果顯示烏梅丸加減治療冠心病期前收縮能減少期前收縮數(shù)，減輕臨床癥狀。

3 從厥陰角度治療心肌缺血再灌注損傷

厥陰病的基礎(chǔ)病機(jī)，即陰陽氣不相順接也。故從厥陰角度治療心肌缺血再灌注損傷，要?jiǎng)?wù)在于使極盛的陰寒漸退，使微弱的陽氣漸聚，厥陰陰陽變化趨于自然。

3．1 從方藥論治 烏梅丸是厥陰病主方，其大辛大熱的配伍原則與厥陰病寒熱錯(cuò)雜、陰陽不相順接的病機(jī)相符[12]。清代發(fā)展了厥陰病的理論，將其拓展到血分證的治療上，從而化裁烏梅丸用于治療血分證，從而為應(yīng)用厥陰病理論治療心肌缺血再灌注損傷提供理論依據(jù)[25]。朱翠玲教授將加減烏梅丸應(yīng)用于緩慢性心律失常病人，取得良效，幫助病人解除不適癥狀，并且動(dòng)態(tài)心電圖顯示病人的心律失常癥狀明顯改善[26]。

3．2 從經(jīng)穴論治 現(xiàn)代實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)刺激心包經(jīng)穴對(duì)心肌缺血再灌注損傷具有療效。如林亞平等[27]研究內(nèi)關(guān)穴可以減少心肌缺血再灌注損模型大鼠肌鈣蛋白T(cTnT)的釋放，抑制基因Bax的生成，從而對(duì)心肌具有保護(hù)作用。王超等[28]發(fā)現(xiàn)內(nèi)關(guān)穴可以提高心肌缺血再灌注損模型小鼠心肌中的一氧化氮(NO)含量，改善超微細(xì)結(jié)構(gòu)損傷。嚴(yán)潔等[29]實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果顯示，內(nèi)關(guān)穴可以維持心肌細(xì)胞膜內(nèi)外環(huán)境的穩(wěn)定，增強(qiáng)鈉泵活性、上調(diào)鈉泵基因表達(dá)從而保護(hù)心肌。

4 小 結(jié)

綜上所述，心肌缺血再灌注損傷是由于現(xiàn)代介入技術(shù)應(yīng)用于胸痹心痛病繼發(fā)的疾病，從中醫(yī)角度認(rèn)為其病因病機(jī)不屬于胸痹心痛病。本文論述該病厥陰病病機(jī)，并認(rèn)為應(yīng)用厥陰病治療手段可以改善心肌缺血再灌注損傷。不足之處在于并未采用臨床研究的方式驗(yàn)證心肌缺血再灌注損傷的厥陰病病機(jī)及論治。