37例舌癌根治術(shù)同期股前外側(cè)皮瓣舌再造患者的護(hù)理

何杏芳 黃秋雨

【關(guān)鍵字】 舌癌; 皮瓣; 圍手術(shù)期; 康復(fù); 護(hù)理

舌癌是頭頸部最常見的惡性腫瘤，目前主要以手術(shù)治療為主[1]。舌癌根治術(shù)后舌組織大面積缺失，影響患者的語言、咀嚼、吞咽等功能，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[2]。目前，移植股前外側(cè)皮瓣已被廣泛應(yīng)用于舌缺損后的修復(fù)重建，以再造舌的外形及功能[3]。缺損皮瓣制備與轉(zhuǎn)移是一個精細(xì)操作的過程，術(shù)后皮瓣的存活對術(shù)后的護(hù)理要求較高，正確而積極的圍手術(shù)期護(hù)理可有效保障皮瓣的存活，促進(jìn)傷口愈合?，F(xiàn)將我院的護(hù)理體會匯報如下。

1 臨床資料

2017年6月-2018年6月我院共收治37例舌癌患者，所有患者在全麻下行舌腫物擴(kuò)大切除術(shù)+同期舌部軟組織缺損股前外側(cè)皮瓣舌再造術(shù)，其中男性21例，女性16例； 年齡22～71歲，平均年齡(50.24±10.05)歲； 鱗狀細(xì)胞癌36例，透明細(xì)胞癌1例；合并糖尿病患者3例，高血壓病史者9例，肝功能不全1例。術(shù)前患者BMI值為16.00～26.93kg/m2，平均(22.31±2.61)kg/m2，其中營養(yǎng)不良者2例，患者平均住院天數(shù)為(22.24±6.74)d。所有患者經(jīng)過精心護(hù)理，移植皮瓣均成活，無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，均順利渡過圍手術(shù)期，康復(fù)出院，患者滿意度98.1%。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理干預(yù)

大部分舌癌患者對舌癌的相關(guān)知識了解不深，對癌癥有本能的恐懼,其對術(shù)后疼痛、預(yù)后情況的擔(dān)憂容易導(dǎo)致煩躁、焦慮、沮喪等情緒。有研究表明心理護(hù)理可有效降低舌癌患者心理負(fù)擔(dān)[4]。術(shù)前，護(hù)士向患者講解舌癌的相關(guān)知識，耐心回答患者問題，多給予患者鼓勵性的語言,向其展示積極的案例樹立患者治療的信心，幫助其解除不良情緒的影響。同時，護(hù)士在工作中展現(xiàn)自己的專業(yè)素養(yǎng)和能力，以取得患者的信任。此外，適當(dāng)?shù)胤Q贊主刀醫(yī)生的專業(yè)水平，可增加患者對醫(yī)護(hù)人員的信任和對治療的信心。

2.1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前配合醫(yī)生進(jìn)行各項實(shí)驗(yàn)室檢查以及影像學(xué)檢查。評估患者基礎(chǔ)疾病，指導(dǎo)高血壓和糖尿病患者術(shù)前正確服藥，維持血壓和血糖在正常水平；長期服用阿司匹林患者術(shù)前1周需停藥或調(diào)整藥物劑量；肝功能異常者術(shù)前進(jìn)行護(hù)肝治療，將轉(zhuǎn)氨酶控制在正常范圍；術(shù)前營養(yǎng)狀況差者進(jìn)行營養(yǎng)干預(yù)，增強(qiáng)患者抵抗力，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)[5]。本組2例術(shù)前營養(yǎng)不良患者術(shù)前1周進(jìn)行營養(yǎng)干預(yù)，每餐增加整蛋白腸內(nèi)營養(yǎng)素48～57 g,5～6次/d，患者BMI值改善后再行手術(shù)。

2.1.3 術(shù)前預(yù)防感染

術(shù)前使用口腔護(hù)理液可有效降低食管手術(shù)患者肺部感染發(fā)生率[6]。指導(dǎo)患者每天刷牙2次，進(jìn)食后使用口腔護(hù)理液漱口，術(shù)前3天潔牙。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 病情觀察

術(shù)后立即給予患者心電監(jiān)護(hù)及低流量吸氧；術(shù)中出血較多致血容量不足者及時補(bǔ)充血容量，根據(jù)先晶后膠原則，按照晶膠比例2∶1給予快速補(bǔ)充平衡液及膠體液，平衡液選擇乳酸鈉林格注射液、復(fù)方氯化鈉、復(fù)方乳酸鈉山梨醇注射液等，膠體液使用聚明膠肽、羥乙基淀粉、右旋糖酐40葡萄糖注射液等，必要時遵醫(yī)囑輸血，以保障皮瓣的供血不足；注意為低體溫者保暖，為其提高室溫，適當(dāng)增加棉被或給予暖水袋，減少患者寒戰(zhàn)，以免皮瓣因低體溫而發(fā)生血管痙攣影響血運(yùn)。

2.2.2 皮瓣的護(hù)理

術(shù)后24～72 h易發(fā)生皮瓣血管危象，因此皮瓣的觀察尤為重要。皮瓣血管危象分靜脈危象和動脈危象。若皮瓣出現(xiàn)散在瘀點(diǎn)且范圍不斷擴(kuò)大，皮瓣質(zhì)地變硬，光澤消失，針刺試驗(yàn)無血流出或流出暗紅色血，且出血速度很慢應(yīng)考慮靜脈危象。若皮瓣顏色蒼白，無光澤，質(zhì)地硬則考慮動脈危象。護(hù)士觀察皮瓣時要在白色光源照射下進(jìn)行，黃色光源易導(dǎo)致誤判。觀察皮瓣時還需與供區(qū)皮膚對比，供區(qū)皮膚白嫩的患者皮瓣顏色略顯蒼白，應(yīng)與動脈危象鑒別。針刺試驗(yàn)可較直觀反映皮瓣血運(yùn)情況，但針刺處出現(xiàn)瘀點(diǎn)易與靜脈危象混淆，且增加皮瓣感染的風(fēng)險，應(yīng)盡量減少針刺次數(shù)。術(shù)后頭部制動48～72 h，避免頭部轉(zhuǎn)動過于頻繁及幅度過大，影響血運(yùn)。本組有3例患者出現(xiàn)了靜脈危象，其中1例患者皮瓣遠(yuǎn)端有輕度散在瘀點(diǎn)，加強(qiáng)觀察后未見瘀點(diǎn)擴(kuò)散及加深，未做特殊處理，皮瓣成活；其余2例皮瓣瘀點(diǎn)不斷擴(kuò)散及加深，立即送入手術(shù)室進(jìn)行皮瓣探查，清除血栓后皮瓣成活。

2.2.3 引流管的護(hù)理

引流是否通暢影響皮瓣的存活，若引流不暢導(dǎo)致血腫壓迫血管蒂可引起皮瓣危象，因此需嚴(yán)防引流管堵塞或脫落。用膠布將引流管粘貼固定在患者身上，勿扭曲、打折,同時注意粘貼處與引流口之間預(yù)留一定長度的管道，以防患者頭部轉(zhuǎn)動時牽扯導(dǎo)致引流管脫落，定期更換引流瓶。本組1例患者因術(shù)后煩躁導(dǎo)致頸部引流管脫落，醫(yī)生在無菌操作下重新置入引流管，加強(qiáng)巡視及約束，及時更換傷口敷料，未出現(xiàn)因引流液引流不暢導(dǎo)致頜面部腫脹情況。若患者頜面部腫脹明顯，引流量較少，考慮引流管堵塞，通知醫(yī)生及時處理。若引流瓶鼓起未處于負(fù)壓狀態(tài)，檢查引流瓶有無漏氣、連接口是否緊密，均無問題則考慮引流管起始端漏氣。本組4例患者出現(xiàn)術(shù)后引流管漏氣，1例在引流管皮膚出口處涂抹眼膏后，引流瓶再未鼓起，引流通暢; 3例患者多次嘗試仍無效果，觀察見引流瓶有引流液，頜面部未見明顯腫脹，予加強(qiáng)巡視，盡早拔除引流管，改用引流片引流。

2.2.4 氣道的管理

為避免頜面部腫脹及舌后墜等情況影響患者呼吸，術(shù)后預(yù)防性氣管切開。做好氣道護(hù)理尤為重要。氣管切開處用氣管切開專用呼吸罩覆蓋以防異物掉入氣道內(nèi)，濕化液經(jīng)微量注射泵以3～5 mL/h勻速持續(xù)濕化氣道，以降低肺部感染發(fā)生率[7]。定期消毒氣管內(nèi)套管，每天更換氣管切開處敷料。使用一次性吸痰式氣管切開套管，進(jìn)行聲門下吸痰，可有效清除氣囊上方痰液，減少肺炎的發(fā)生[8]。按需對患者聲門下及套管內(nèi)分泌物進(jìn)行抽吸以保持呼吸道通暢，拔氣管套管前將套管及氣囊上方的痰液吸盡，避免痰液流進(jìn)肺中。每班使用氣囊測壓表對氣管套管氣囊進(jìn)行測壓，以保證氣囊壓力在24～30 cmH2O(1 kPa=10 cmH2O)。本組患者未發(fā)生氣道堵塞，氣管套管拔出時，未見大量濃痰或痰痂粘附于套管內(nèi)。

2.2.5 術(shù)后預(yù)防感染

感染是術(shù)后常見的并發(fā)癥之一，是導(dǎo)致皮瓣后期壞死的元兇，術(shù)后預(yù)防感染是關(guān)鍵[9]。術(shù)后合理使用抗生素5～7 d，及時給予傷口換藥，保持傷口清潔。為避免誤吸及食物殘渣殘留在口內(nèi)導(dǎo)致傷口感染，術(shù)后予留置胃管，鼻飼營養(yǎng)物質(zhì)。給予患者口腔擦洗或口腔沖洗2～3次/d,保持口腔清潔。后期患者可自主活動后鼓勵患者使用漱口水漱口。本組患者未出現(xiàn)口腔內(nèi)傷口感染。

2.2.6 供皮區(qū)的護(hù)理

股前外側(cè)皮瓣供區(qū)多為左側(cè)大腿，傷口面積較大，縫合處兩側(cè)皮膚較緊繃，定期揭開敷料觀察縫線邊緣皮膚有無瘀紫、水泡、血腫等，做好標(biāo)記，觀察范圍有無擴(kuò)大，及時向醫(yī)生匯報。妥善固定引流管，觀察引流管有無堵塞或引流液的量。本組患者供皮區(qū)曾出現(xiàn)2例水泡，其中1例患者水泡慢慢自行吸收，未特殊處理；1例患者水泡逐漸增大，醫(yī)生予拆除縫線移植皮片進(jìn)行減壓治療后好轉(zhuǎn)。

3 康復(fù)護(hù)理

3.1 功能康復(fù)指導(dǎo)

術(shù)后患者需臥床5～7 d，為避免出現(xiàn)下肢靜脈血栓[10]，護(hù)士術(shù)前指導(dǎo)患者進(jìn)行下肢運(yùn)動，術(shù)后對患者進(jìn)行操作示范，講解動作要點(diǎn)，鼓勵患者術(shù)后多進(jìn)行下肢主動運(yùn)動，每天2～3次，每個動作50次。非供皮區(qū)下肢可自由活動，建議患者做踝泵運(yùn)動、抬腿屈膝等動作；供皮區(qū)患肢可做踝泵運(yùn)動、股四頭肌收縮訓(xùn)練，并在護(hù)士或家屬的幫助下做膝關(guān)節(jié)運(yùn)動以及直腿抬高運(yùn)動[11]。囑患者運(yùn)動過程中注意保護(hù)好引流管，以免脫出，病情許可下鼓勵患者盡早下床活動。術(shù)后7～10 d，患者口腔處傷口愈合良好，指導(dǎo)患者進(jìn)行舌部運(yùn)動，如殘余舌組織帶動皮瓣做前伸、后縮、上翹、左右擺動等運(yùn)動，每組30次，2次/d。指導(dǎo)患者練習(xí)發(fā)音，如“pa/ta/ka/la”，慢慢過渡到讀詞、讀句，指導(dǎo)患者用手機(jī)將自己發(fā)音錄下，反復(fù)練習(xí)發(fā)音含糊的詞句。

3.2 飲食指導(dǎo)

患者術(shù)后1～2周需經(jīng)胃管給予鼻飼飲食，給予高熱量、高蛋白質(zhì)、高纖維素流質(zhì)飲食。術(shù)后愈合良好者，拔胃管前對其進(jìn)行洼田飲水試驗(yàn)，試驗(yàn)結(jié)果為I級和II級者可拔除胃管經(jīng)口進(jìn)食，III級及以上患者仍留置胃管，并進(jìn)行吞咽訓(xùn)練，復(fù)評結(jié)果為正常后方拔胃管。經(jīng)口進(jìn)食者開始予以流質(zhì)飲食，以后逐漸過渡為半流質(zhì)、軟食，部分患者可逐漸恢復(fù)到正常飲食。

4 小結(jié)

皮瓣的護(hù)理是舌癌根治術(shù)同期股前外側(cè)皮瓣舌再造患者圍手術(shù)期護(hù)理中最關(guān)鍵的一環(huán)。皮瓣存活與否是多因素共同作用的效果[12]，除了術(shù)中的處理及患者自身的血管情況外，術(shù)后皮瓣的觀察也起著重要作用。有研究報道[13]，在發(fā)生皮瓣血管危象72 h內(nèi)，能夠及時發(fā)現(xiàn)、及時處理，可有效避免皮瓣的壞死，保證手術(shù)的成功。此外，頜面部出血、腫脹的觀察也至關(guān)重要，部分患者出血、腫脹情況較隱匿，若發(fā)現(xiàn)不及時可危及患者生命，因此對護(hù)士的病情觀察要求很高。做好患者術(shù)前術(shù)后的護(hù)理，保障患者皮瓣血運(yùn)通暢，可提高術(shù)后皮瓣成功率，保證患者生命安全，促進(jìn)患者康復(fù)。