流程管理在急性心包填塞急救護(hù)理中的應(yīng)用

范羽飛 常 蕓 樊仲?lài)?guó)

急性心包填塞是指心包腔內(nèi)積液在短時(shí)間內(nèi)急劇增多，造成心臟舒張功能障礙和心輸出量驟然減少，引起血壓下降，全身濕冷，周?chē)h(huán)衰竭，神志改變等臨床表現(xiàn)的心臟急癥[1-2]。雖然心包填塞的發(fā)生率較低，約0.3%～0.5%[3]，但病死率卻高達(dá)10%[4]，而且病情進(jìn)展迅速，隨時(shí)危及患者生命。因此，一旦確診，需立即行心包穿刺引流，護(hù)理人員需反應(yīng)迅速、合理分工、熟練配合，為搶救患者生命爭(zhēng)分奪秒。但在臨床工作中，搶救現(xiàn)場(chǎng)存在人員扎堆、分工不明、物品準(zhǔn)備耗時(shí)多且不齊全、搶救記錄完成效率低等問(wèn)題，這些問(wèn)題通過(guò)單一途徑往往較難解決，因此我科對(duì)急性心包填塞的急救進(jìn)行了流程管理，取得了較好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我科作為江蘇省唯一的“冠心病診療中心”，年完成各種心血管疾病介入治療10000余例，其中復(fù)雜高危病變經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈成形術(shù)(percutaneous coronary intervention, PCI)占總PCI例數(shù)的72%。本文選取2015-2017年行介入治療術(shù)后，發(fā)生急性心包填塞，床邊行緊急心包穿刺引流搶救成功的21例患者作為研究對(duì)象，其中男性13例，女性8例，平均年齡(69.7±15.2)歲。將2015年1月-2016年6月收治的10例患者作為對(duì)照組，男性6例，女性4例；平均年齡(68.5±14.8)歲；冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后9例(單支病變1例、三支病變3例、三支病變合并慢性完全閉塞病變5例)，左心室+肺動(dòng)脈造影術(shù)后1例。將2016年7月-2017年12月收治的11例患者作為觀察組，男性7例，女性4例；平均年齡(69.8±15.3)歲；冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后8例(單支病變1例、雙支病變1例、左主干病變1例、慢性完全閉塞病變1例、三支病變合并慢性完全閉塞病變4例)，DDD永久起博器安裝術(shù)后2例，電生理檢查術(shù)后1例。2組患者在年齡、性別、基礎(chǔ)疾病、手術(shù)方式方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組

以管床護(hù)士為主，不考慮其他護(hù)士的能級(jí)、CCU工作年限、搶救技能和應(yīng)急處置能力等因素，不限定搶救人數(shù)，自行安排搶救任務(wù)，協(xié)作完成搶救，搶救結(jié)束后管床護(hù)士完成搶救記錄。

1.2.2 觀察組

采用急性心包填塞急救流程進(jìn)行管理。

1.2.2.1 使用心包穿刺集束箱

筆者在參照何靜[5]等的研究基礎(chǔ)上設(shè)計(jì)了心包穿刺集束箱，用物主要包括的中心靜脈置管包、負(fù)壓球、連接裝置和藥品等，詳見(jiàn)表1。整理箱進(jìn)行封條式管理：心包穿刺集束箱內(nèi)的用品經(jīng)兩人核對(duì)，填寫(xiě)有效期，置于箱內(nèi)，貼上封條，封條上注明用品失效期，雙人核對(duì)簽名。治療箱常規(guī)每月1號(hào)開(kāi)封檢查1次，按清單核對(duì)用品及有效期，重新更換封條，并注明檢查時(shí)間。使用后需及時(shí)補(bǔ)充，并按上述步驟，重新封箱。使用及日常檢查均在登記本上記錄。

表1 CCU心包穿刺集束箱用物清單

1.2.2.2 優(yōu)化人員配備

急性心包填塞患者的急救主要由2～3名護(hù)士配合完成：管床護(hù)士(A護(hù)士)和護(hù)理組長(zhǎng)(B護(hù)士)，必要時(shí)增加1名輔助護(hù)士(C護(hù)士)。A護(hù)士為CCU工作3年以上，具備急救技能、搶救經(jīng)驗(yàn)及較強(qiáng)應(yīng)急處置能力的N2級(jí)護(hù)士；B護(hù)士為CCU工作8年以上，具備風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估能力、熟練掌握心包穿刺配合方法、具有較強(qiáng)專(zhuān)科理論及實(shí)踐技能，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的N3級(jí)護(hù)士；C護(hù)士為工作1～2年，具備聯(lián)絡(luò)溝通能力、熟悉物品擺放、急救藥品配置及使用方法的N1級(jí)護(hù)士。

1.2.2.3 優(yōu)化救護(hù)流程

通過(guò)制定急性心包填塞急救護(hù)理流程圖細(xì)化分工，明確職責(zé)。A護(hù)士主要負(fù)責(zé)監(jiān)護(hù)、用藥和完成護(hù)理記錄；B護(hù)士主要負(fù)責(zé)病情觀察、心包穿刺的配合和檢查護(hù)理記錄；如遇到特殊復(fù)雜搶救時(shí)需C護(hù)士參加，主要負(fù)責(zé)各種藥品、物品的供應(yīng)，配合自體血液回輸和對(duì)外聯(lián)絡(luò)等，具體內(nèi)容詳見(jiàn)圖1。

1.2.2.4 分層培訓(xùn)和考核

由專(zhuān)科護(hù)士授課講解心包填塞相關(guān)理論知識(shí)，由三基培訓(xùn)小組成員模擬示范CCU急性心包填塞搶救流程的實(shí)施，分批次對(duì)CCU全體護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)，培訓(xùn)后由護(hù)士長(zhǎng)及專(zhuān)科護(hù)士對(duì)科室所有護(hù)士進(jìn)行理論考試和現(xiàn)場(chǎng)模擬考核?，F(xiàn)場(chǎng)模擬考核時(shí)，統(tǒng)計(jì)心包穿刺術(shù)前準(zhǔn)備工作(即救護(hù)流程前3項(xiàng)步驟)所用的時(shí)間。

1.2.2.5 設(shè)計(jì)并使用“搶救護(hù)理記錄單”

在配合心包填塞急救時(shí)，由于時(shí)間緊急護(hù)士往往只記錄醫(yī)生下達(dá)的口頭用藥醫(yī)囑，對(duì)于患者一般情況、生命體征及其他應(yīng)急處置，需通過(guò)后期回顧監(jiān)護(hù)設(shè)備及檢查報(bào)告等方式才能補(bǔ)充完整。在搶救結(jié)束時(shí)，護(hù)士需花費(fèi)大量時(shí)間收集及整合資料，才能補(bǔ)充完成整個(gè)搶救護(hù)理記錄。筆者參考劉海梅[6]設(shè)計(jì)的急診患者搶救護(hù)理記錄單，設(shè)計(jì)了心包填塞患者搶救護(hù)理記錄單，通過(guò)表格將搶救資料整合羅列，幫助管床護(hù)士在搶救結(jié)束后高效率的補(bǔ)記搶救護(hù)理記錄，具體見(jiàn)表2。

圖1 CCU急性心包填塞急救護(hù)理流程圖

床號(hào) 姓名 記錄護(hù)士 核對(duì)護(hù)士

一般情況急救處置藥物使用檢查時(shí)間心律心率血壓末梢血氧神志瞳孔其他輸氧交叉配血心包穿刺心臟按壓除顫呼吸氣囊氣管插管呼吸機(jī)導(dǎo)尿及尿量其他靜脈輸液多巴胺間羥胺腎上腺素利多卡因阿托品去甲腎上腺素血制品其他血常規(guī)生化心臟B超

表3 2組用物準(zhǔn)備時(shí)間比較 (s)

注：2組比較，Z= -3.844,P<0.001

1.3 觀察指標(biāo)

比較2組用物準(zhǔn)備時(shí)間、一次備物的缺件數(shù)量、參與搶救的護(hù)理人員數(shù)量、培訓(xùn)前后心包填塞相關(guān)理論知識(shí)的考核成績(jī)、情景模擬演練前3項(xiàng)步驟完成時(shí)間及補(bǔ)記搶救記錄花費(fèi)的時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組用物準(zhǔn)備時(shí)間比較(表3)

2.2 2組一次備物的缺件數(shù)量比較(表4)

表4 2組一次備物的缺件數(shù)量比較 (件)

注：2組比較，Z=-3.889,P<0.001

2.3 2組參與搶救護(hù)理人員數(shù)量比較(表5)

表5 2組參與的搶救護(hù)理人員比較 (人)

注：2組比較，Z=-3.924,P<0.001

2.4 培訓(xùn)前后CCU護(hù)士理論成績(jī)及救護(hù)流程中術(shù)前準(zhǔn)備的周期比較(表6)

表6 培訓(xùn)前后CCU護(hù)士理論成績(jī)及操作完成時(shí)間比較

2.5 2組完成搶救記錄花費(fèi)的時(shí)間比較

觀察完成搶救記錄時(shí)間為(19.2±3.9)min，短于對(duì)照組的(24.4±5.5)min，2組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.520,P=0.021)。

3 討論

3.1 流程管理縮短了心包穿刺術(shù)前用物準(zhǔn)備時(shí)間

本研究結(jié)果顯示，心包穿刺集束箱的應(yīng)用顯著縮短了用物準(zhǔn)備的時(shí)間，為快速完成心包穿刺提供了保障。當(dāng)遇到急性心包填塞緊急救治時(shí)，時(shí)間緊、病情急，需要護(hù)士快速熟練的備齊術(shù)前用物。心包穿刺集束箱的設(shè)計(jì)明顯減輕了護(hù)士在用物準(zhǔn)備方面的壓力，且不易出現(xiàn)物品遺漏的現(xiàn)象，有效縮短了術(shù)前用物準(zhǔn)備時(shí)間，為患者的搶救贏得了時(shí)間，間接提高了患者的搶救成功率。

3.2 流程管理優(yōu)化了人員配備

將各層級(jí)的護(hù)理人員有效搭配，合理分工，避免浪費(fèi)人力資源，保障其他危重患者的安全。參與搶救的人員過(guò)多，不僅場(chǎng)面混亂、工作效率低下，還易出現(xiàn)護(hù)理差錯(cuò)。過(guò)多的護(hù)理人力投入搶救，導(dǎo)致其他危重患者的安全無(wú)法得到保障，特別是在人力相對(duì)不足的晚夜班。因此通過(guò)優(yōu)化人員配置，參與搶救的人員各司其職，保證了搶救工作有條不紊的進(jìn)行。

3.3 流程管理提高了低年資護(hù)士應(yīng)急搶救能力

制定急性心包填塞急救護(hù)理流程圖，細(xì)化分工，明確職責(zé)。通過(guò)情境模擬，低年資護(hù)士對(duì)搶救時(shí)護(hù)士應(yīng)完成的監(jiān)護(hù)、用藥、病情觀察等需全面掌握，同時(shí)熟悉了心包穿刺配合方法。在嚴(yán)格培訓(xùn)和考核后，低年資護(hù)士不再懼怕參與搶救，應(yīng)急搶救的理論及水平也得到了進(jìn)一步提高。

3.4 流程管理提高了搶救護(hù)理記錄的完成速度和質(zhì)量

在搶救過(guò)程中因?yàn)榍闆r緊急護(hù)士往往只記錄醫(yī)生下達(dá)的口頭用藥醫(yī)囑，對(duì)于生命體征和其他搶救處置，需要在搶救結(jié)束通過(guò)回顧的方式補(bǔ)記。年輕護(hù)士需要花大量的時(shí)間，匹配患者的病情變化與用藥時(shí)間，護(hù)理記錄中往往會(huì)遺漏患者的其他處置及病情評(píng)估等內(nèi)容，質(zhì)量無(wú)法保證。心包填塞搶救護(hù)理記錄單的應(yīng)用減少了書(shū)寫(xiě)，在有效利用救護(hù)時(shí)間的同時(shí)，保證了搶救過(guò)程的完整記錄。B護(hù)士也可通過(guò)搶救記錄單直接清點(diǎn)藥物數(shù)量，清晰明了，提高效率。