腹膜透析合并結(jié)核性腹膜炎的診斷

楊 月，崔文鵬，于 莉，苗里寧，周文華

(吉林大學(xué)第二醫(yī)院 腎病內(nèi)科，吉林 長(zhǎng)春130041)

結(jié)核性腹膜炎是腹膜透析相關(guān)性腹膜炎的一種特殊類(lèi)型，發(fā)病率較低，有文獻(xiàn)報(bào)道為0.3%-7%[1]。國(guó)內(nèi)腹膜透析合并結(jié)核性腹膜炎報(bào)道較少，且多為個(gè)案病例報(bào)道，主要考慮并非國(guó)內(nèi)發(fā)生率低，而是腹膜透析合并結(jié)核性腹膜炎診斷率較低[2]。因其與非結(jié)核性腹膜炎不易區(qū)別常導(dǎo)致延誤治療，造成腹膜功能衰竭，甚至危及生命，故腹膜透析合并結(jié)核性腹膜炎的早期診斷尤為重要。

1 結(jié)核性腹膜炎的病因

慢性腎臟病患者體內(nèi)代謝廢物蓄積、營(yíng)養(yǎng)不良、貧血、低蛋白血癥等因素易致患者免疫功能下降，這是患者易并發(fā)結(jié)核性腹膜炎的主要原因[3,4]。此外，腹膜透析患者腹膜透析液的滲透壓、高乳酸鹽濃度及PH值可降低腹腔內(nèi)淋巴細(xì)胞和巨噬細(xì)胞的活性，并且腹腔內(nèi)液體的增加稀釋了腹腔內(nèi)淋巴細(xì)胞和巨噬細(xì)胞的濃度[5,6]；慢性腎臟病患者25-羥維生素D3缺乏導(dǎo)致單核細(xì)胞損害，從而導(dǎo)致其對(duì)結(jié)核桿菌有破壞力的抗菌肽能力大大降低[3]；當(dāng)腎上腺皮質(zhì)激素及免疫抑制劑被用來(lái)治療腎移植術(shù)后或風(fēng)濕免疫性疾病患者時(shí)，合并結(jié)核病的風(fēng)險(xiǎn)也大大增加。綜上，在我國(guó)慢性腎臟病患者中，結(jié)核病的發(fā)病率為2.4%-7.1%，是一般人群的10-15倍[6]。

2 結(jié)核性腹膜炎的診斷

所有慢性腎臟病患者均應(yīng)視為結(jié)核病高風(fēng)險(xiǎn)人群，要追溯結(jié)核病病史、接觸史、既往結(jié)核病治療方案(藥物及療程)，詢問(wèn)系統(tǒng)性癥狀[3]。

2.1 實(shí)驗(yàn)室檢查

2.1.1細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類(lèi) 腹膜透析流出液細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類(lèi)為最常見(jiàn)的檢查方法，非慢性腎臟病患者合并結(jié)核性腹膜炎時(shí)腹腔積液常提示淋巴細(xì)胞總數(shù)升高，而腹膜透析患者合并結(jié)核性腹膜炎時(shí)腹膜透析流出液以中性粒細(xì)胞升高常見(jiàn)。有文獻(xiàn)指出，僅有12%的腹膜透析患者合并結(jié)核性腹膜炎時(shí)腹膜透析流出液以淋巴細(xì)胞升高為主[7-9]；同時(shí)也有學(xué)者指出，隨著結(jié)核性腹膜炎時(shí)間的推移，差異細(xì)胞計(jì)數(shù)可從最初的中性粒細(xì)胞優(yōu)勢(shì)轉(zhuǎn)變?yōu)榱馨图?xì)胞優(yōu)勢(shì)，故細(xì)胞分類(lèi)計(jì)數(shù)優(yōu)勢(shì)差異的變化有助于明確診斷[10]。

2.1.2腺苷脫氨酶 腺苷脫氨酶是嘌呤核苷代謝中重要的酶類(lèi)，分布于人體大多數(shù)組織中，而其在體內(nèi)淋巴細(xì)胞中含量較高，尤其是以T淋巴細(xì)胞中含量最高，當(dāng)機(jī)體感染結(jié)核性腹膜炎后，結(jié)核桿菌刺激機(jī)體的單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)，從而使淋巴細(xì)胞增多，所以腺苷脫氨酶可反應(yīng)機(jī)體內(nèi)被活化的淋巴細(xì)胞水平，故腺苷脫氨酶被推薦用于支持結(jié)核性腹膜炎的診斷。有文獻(xiàn)指出以39IU為臨界值，敏感性為100%，特異性為97%[11-13]。Oktan MA等學(xué)者也證實(shí)了腺苷脫氨酶在診斷腹膜透析合并結(jié)核性腹膜炎患者中的可靠性[14]。

2.1.3抗酸涂片及培養(yǎng) 抗酸桿菌涂片的敏感性極低，在培養(yǎng)鑒定或病理證實(shí)的病例中涂片陽(yáng)性率僅3%，并且相對(duì)檢出率較低(約30%)，且需要超過(guò)4周才能得到結(jié)果[15]。因腹膜透析流出液抗酸桿菌涂片及結(jié)核桿菌培養(yǎng)陽(yáng)性率低，2016年ISPD建議將腹膜透析流出液離心后取沉淀物涂片找抗酸桿菌以增加敏感性，離心后取沉淀物培養(yǎng)也可縮短結(jié)核桿菌的產(chǎn)生時(shí)間，平均約2周左右[16]。盡管陽(yáng)性結(jié)果為診斷結(jié)核性腹膜炎的金標(biāo)準(zhǔn)，但該檢測(cè)方法不能滿足結(jié)核性腹膜炎的早期診斷。

2.1.4PCR檢測(cè) 有學(xué)者對(duì)腹膜透析流出液進(jìn)行直接PCR檢測(cè)來(lái)更快速的診斷結(jié)核性腹膜炎，具體檢測(cè)方法為：取50 ml腹膜透析流出液以14 000 rpm離心10 min,然后應(yīng)用相關(guān)提取試劑盒從所得細(xì)胞和沉淀中提取和純化DNA,并將洗脫液儲(chǔ)存在-20℃直至測(cè)試,將提取的DNA加入BAC檢測(cè)測(cè)定板中，并使用PCR檢測(cè)方法進(jìn)行擴(kuò)增和分析。PCR檢測(cè)技術(shù)可在數(shù)小時(shí)內(nèi)快速檢測(cè)出病原菌，且無(wú)需預(yù)知可能存在的病原菌，這對(duì)結(jié)核性腹膜炎的快速診斷具有重要意義。但有相關(guān)文獻(xiàn)指出當(dāng)檢測(cè)血培養(yǎng)瓶中的混合物時(shí)，該方法假陰性率可達(dá)24%，且該方法只能作為診斷結(jié)核性腹膜炎的補(bǔ)充方法，而不能替代其它培養(yǎng)方法[17,18]。

2.1.5結(jié)核抗體檢測(cè) 結(jié)核抗體檢測(cè)是以純化的結(jié)核分枝桿菌細(xì)胞壁蛋白抗原來(lái)檢測(cè)血清中相應(yīng)的抗體IgG或IgM，它是以宿主感染結(jié)核分枝桿菌后的體液免疫應(yīng)答為基礎(chǔ)，檢測(cè)血清中結(jié)核分枝桿菌抗原特異性抗體，操作簡(jiǎn)單、迅速、不需要活細(xì)胞是它的優(yōu)點(diǎn)，但是結(jié)核抗體檢測(cè)敏感度與個(gè)人的免疫狀態(tài)有關(guān)，機(jī)體免疫力低下時(shí)不能產(chǎn)生抗體而產(chǎn)生假陰性結(jié)果；另外，若患者處于窗口期，未產(chǎn)生抗體也可產(chǎn)生假陰性結(jié)果[19]。與結(jié)核菌素試驗(yàn)一樣，腹膜透析患者免疫力降低引起的遲發(fā)性超敏反應(yīng)低下，從而使大部分患者結(jié)核抗體檢測(cè)及結(jié)核菌素試驗(yàn)呈陰性反應(yīng)，故目前常采用聯(lián)合其他檢驗(yàn)方法來(lái)提高診斷的特異性。有研究顯示，結(jié)核菌素實(shí)驗(yàn)聯(lián)合PCR檢測(cè)、血清結(jié)核抗體檢測(cè)和血沉檢測(cè)同時(shí)陽(yáng)性的特異性接近100%[20]。

2.1.6結(jié)核感染T細(xì)胞斑點(diǎn)試驗(yàn)(T-SPOT) 采用酶聯(lián)免疫斑點(diǎn)技術(shù)，以結(jié)核特異性抗原早期分泌靶向抗原ESAT-6和10kDa培養(yǎng)濾過(guò)蛋白 (CFP-10) 肽段庫(kù)為刺激源,檢測(cè)外周血中特異性釋放γ-干擾素 (IFN-γ) 的T淋巴細(xì)胞，從而用來(lái)檢測(cè)分枝桿菌感染。Si-Biao Su等人進(jìn)行的Meta分析結(jié)果顯示T-SPOT診斷結(jié)核性腹膜炎的敏感性和特異性分別為93%和99%，對(duì)診斷結(jié)核具有較高的敏感性及特異性，其檢測(cè)結(jié)果并不受卡介苗接種與否及機(jī)體免疫力的影響，對(duì)結(jié)核性腹膜炎的診斷有較大意義[21,22]。結(jié)核抗原T細(xì)胞具有向病變部位集中的特點(diǎn)，故也可用腹膜透析流出液行T-SPOT檢測(cè)，但關(guān)于應(yīng)用腹膜透析流出液行此檢查的相關(guān)報(bào)道較少[19]。該方法的缺點(diǎn)是費(fèi)用高，且無(wú)法區(qū)分活動(dòng)性結(jié)核、潛伏期感染以及陳舊性病變。

2.1.7其他 血清學(xué)中可出現(xiàn)血沉增快、C反應(yīng)蛋白升高，但均無(wú)特異性，CA125作為一種非特異性的腫瘤標(biāo)志物，當(dāng)發(fā)生結(jié)核性腹膜炎炎時(shí)可升高，黃海等人報(bào)道血清CA125對(duì)結(jié)核性腹膜炎無(wú)診斷價(jià)值，但經(jīng)治療后血沉、C反應(yīng)蛋白、CA125可明顯下降，故可用于觀察治療效果[21]。近期還有研究指出，在沒(méi)有明顯癥狀的情況下，高鈣血癥可能是結(jié)核性腹膜炎的早期征兆，但應(yīng)排除與透析相關(guān)的高鈣血癥[23]。

2.2 影像學(xué)檢查

2.2.1腹部超聲 腹膜透析患者合并結(jié)核性腹膜炎時(shí)腹部超聲可見(jiàn)腹膜透析流出液中出現(xiàn)點(diǎn)狀、絮狀回聲沉積，也可見(jiàn)花邊樣的條帶或纖細(xì)的隔膜，或出現(xiàn)相互交織的網(wǎng)狀纖維分隔。此外，還可見(jiàn)到淋巴結(jié)增大，增厚的大網(wǎng)膜及壁腹膜，腸系膜可形成特征性的“腸管聚集征”[24]。然而，腹部超聲無(wú)法鑒別結(jié)核性腹膜炎及其他相關(guān)疾病，所以超聲在結(jié)核性腹膜炎診斷中僅有一定提示作用。

2.2.2腹部CT 部分結(jié)核性腹膜炎患者腹部CT檢查可見(jiàn)腹膜增厚呈結(jié)節(jié)狀，網(wǎng)膜呈花紋般改變，腸系膜改變亦較明顯，但其診斷結(jié)核性腹膜炎的敏感性差異很大[25,26],可能與CT掃描的方法存在差異有關(guān)。此外，也有報(bào)道稱應(yīng)用18F-FDG PET/CT診斷結(jié)核性腹膜炎的特異性較高[27]，且有應(yīng)用18F-FDG PET/CT成功診斷結(jié)核性腹膜炎的案例，但相關(guān)文獻(xiàn)較少，且成本高，并不適用于所有腹膜透析相關(guān)性腹膜炎患者[28]。

2.3 病理學(xué)檢查

病理診斷為診斷結(jié)核性腹膜炎的金標(biāo)準(zhǔn)，獲取組織的途徑包括超聲引導(dǎo)、經(jīng)腹腔鏡和經(jīng)自然通道。

2.3.1經(jīng)皮超聲引導(dǎo) 是在超聲穿刺探頭引導(dǎo)下于增厚的腹膜處進(jìn)行活檢，劉東屏等人研究指出，經(jīng)皮超聲引導(dǎo)下腹膜活檢若穿刺點(diǎn)選擇在大網(wǎng)膜的病變結(jié)節(jié)上時(shí)，明確診斷率可達(dá)100%。經(jīng)皮超聲引導(dǎo)腹膜活檢相對(duì)安全、簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)有效，是臨床有效診斷結(jié)核性腹膜炎的方法[29]。此外，王國(guó)濤等人研究指出，應(yīng)用剪切波彈性成像引導(dǎo)可更精準(zhǔn)的引導(dǎo)靶向穿刺，并減少相關(guān)穿刺并發(fā)癥[30]。

2.3.2經(jīng)腹腔鏡 為目前應(yīng)用最多的病理學(xué)檢查方法，可以直接觀察腹膜的改變并獲得組織學(xué)標(biāo)本，腹腔鏡聯(lián)合組織學(xué)診斷結(jié)核性腹膜炎的敏感性和特異性分別為93%和98%[31]，且3天即可明確病理結(jié)果，有利于及時(shí)治療[21]。由于腹腔鏡下取腹膜組織是一種有創(chuàng)操作，只能由經(jīng)驗(yàn)豐富的外科醫(yī)生在全身麻醉下進(jìn)行，費(fèi)用多，而且在術(shù)后要暫停腹膜透析數(shù)天避免腹膜透析液滲漏，故臨床還未普遍應(yīng)用。此外，若患者因腹膜炎難以控制需拔出腹膜透析置管時(shí)，可以切除小塊腹膜進(jìn)行病理檢查協(xié)助診斷[2,32,33]。

2.3.3經(jīng)自然通道內(nèi)鏡探查技術(shù) 有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)可通過(guò)臍、胃等自然通道將軟氏內(nèi)鏡送入探查，若通過(guò)胃進(jìn)行操作時(shí)可選擇胃前壁胃體與胃竇為穿刺點(diǎn)，經(jīng)內(nèi)鏡用針狀切開(kāi)刀穿透胃壁致腹腔，然后進(jìn)造影導(dǎo)管和導(dǎo)絲，退出導(dǎo)管，沿導(dǎo)絲進(jìn)擴(kuò)張?zhí)綏l及氣囊擴(kuò)張胃壁穿刺孔形成通道，進(jìn)入內(nèi)鏡探查腹腔并于可疑病變處取病理活檢。腹腔鏡檢查結(jié)束后退鏡致胃內(nèi)，用鈦夾封閉胃前壁切口。在不影響診斷率的基礎(chǔ)上，兼有創(chuàng)傷小、痛苦小、恢復(fù)快、無(wú)疤痕等優(yōu)點(diǎn)，并且腹腔粘連患者也可行此檢查，但目前整體上仍處于臨床試驗(yàn)階段，尚未被普遍投入到臨床疾病診斷中[32-35]。

綜上，結(jié)核性腹膜炎是腹膜透析患者嚴(yán)重并發(fā)癥，可導(dǎo)致腹膜結(jié)構(gòu)和功能改變，最終導(dǎo)致腹膜衰竭[36]。結(jié)核性腹膜炎的預(yù)后在很大程度上取決于早期診斷,診斷延遲是結(jié)核性腹膜炎導(dǎo)致技術(shù)失敗和高死亡率的重要因素。結(jié)核分支桿菌引起的腹膜炎診斷困難，并且10%-28%的患者可能同時(shí)伴發(fā)非結(jié)核性腹膜炎，部分患者也可伴發(fā)腹膜外結(jié)核。因結(jié)核性腹膜炎與非結(jié)核性腹膜炎臨床癥狀相似，所以患者出現(xiàn)以下情況時(shí)要考慮結(jié)核性腹膜炎：長(zhǎng)療程的治療失??；抗生素治療后遷延；復(fù)發(fā)性腹膜炎且細(xì)菌培養(yǎng)陰性[37，38]。