成人急性白血病合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病臨床及影像學(xué)分析

王 芳 田文亮 湯 平 陳 晨 姜中興△ 孫 玲

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 1)血液內(nèi)科 2)神經(jīng)內(nèi)科，河南 鄭州 450052

中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病(leukemia of the central nervous system，CNSL)是白血病細胞對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的直接浸潤，任何類型的白血病均有可能并發(fā)CNSL[1-3]，其中以急性淋巴細胞白血病合并CNSL的發(fā)生率較高，是白血病髓外浸潤及復(fù)發(fā)的主要原因[4-6]，因腦內(nèi)的血腦屏障導(dǎo)致化療藥物難以進入腦脊液循環(huán)，達不到治療要求的血藥濃度。近半個多世紀(jì)以來，臨床針對成人急性白血病合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病的預(yù)防性治療取得一些效果，并且由于三氧化二砷、維A酸等一些新的化療藥物和聯(lián)合化療新技術(shù)的進步[7-13]，急性白血病患者的生存期延長率得到了有效提升，但中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病 (CNSL)仍是影響急性白血病患者預(yù)后的重要因素[14-15]。本文總結(jié)26例成人急性白血病患者合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病的臨床及影像學(xué)特點，為臨床治療及預(yù)防提供參考。

1 資料與方法

1．1一般資料收集鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院2018-01—12門診及病房確診成人急性白血病患者或慢性粒細胞白血病急性變期212例，男108 例，女104例，年齡1975 歲，中位年齡48.1歲。212例患者中并發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病共26例(發(fā)生率12.26%)，其中急性淋巴細胞白血病并發(fā)CNSL共15例(發(fā)生率7.08%)，急性非淋巴細胞白血病并發(fā)CNSL共9例(發(fā)生率4.25%)，慢性粒細胞白血病急性變期并發(fā)CNSL共 2例(發(fā)生率0.94%)。

1．2入組標(biāo)準(zhǔn)臨床確診成人急性白血病患者或慢性粒細胞白血病急性變期。中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病的診斷符合1987年南寧全國白血病防治研究協(xié)作會議擬定標(biāo)準(zhǔn)：(1)腦脊液涂片可見白血病細胞是 CNSL確診的依據(jù)，腦脊液檢查白細胞計數(shù)超過0.01×109個/L，腦脊液檢查蛋白>0.45 g/L，或潘氏試驗陽性；(2)患者有顱內(nèi)壓增高的癥狀和體征，腦脊液壓力增高>0.2 kPa(200 mmH2O)或>60滴/min；(3)患者有中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病的其他癥狀和體征，排除其他原因造成的中樞神經(jīng)系統(tǒng)或腦脊液的相似改變。

1．3預(yù)防及治療方法急性非淋巴細胞白血病患者應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)VDCLP方案，癥狀完全緩解后行預(yù)防性鞘內(nèi)注藥，注藥前常規(guī)腦脊液檢查，方案為地塞米松 5 mg，MTX 15 mg及阿糖胞苷 50 mg，5周 1次。慢性粒細胞白血病急性變期患者癥狀完全緩解后行預(yù)防性鞘內(nèi)注藥至少4次，標(biāo)準(zhǔn)DA、TA或IA三種方案根據(jù)患者的具體情況[16-17]，三者選一。確診中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病患者鞘內(nèi)注射采用地塞米松 5 mg，MTX 15 mg及阿糖胞苷 50 mg，1周2次，待腦脊液常規(guī)及生化檢查恢復(fù)正常且涂片無幼稚細胞后，再強化鞏固 2周，以后每次入院化療時再按原方案預(yù)防性鞘內(nèi)注射1次，同時加強支持治療[18-22]。

1．4影像檢查方法多排螺旋 CT平掃參數(shù)設(shè)定：準(zhǔn)直 5 mm，F(xiàn)OV 30 cm，140 kV，320 mA。 MR成像參數(shù)設(shè)定：M RI平掃橫軸位FOV 24 cm×28 cm，T1WI (TR 350 ms，TE 18 ms)，T2WI (TR 4 100 ms，TE 110 ms)，T2-FLAIR(TR 7 000 ms，TE 130 ms，TI 2 200 ms)，矩陣 256×256，掃描層厚 5.0 mm，層間隔1.0 mm；矢狀位T1WI (TR 350 ms，TE 18 ms)。增強掃描對比劑用量0.1 mmol/kg，采用高壓注射器經(jīng)肘前靜脈以 2 mL/s 的流率注入，T1WI (TR 350 ms，TE 18 ms)，分別采集橫軸位、矢狀位及冠狀位圖像。所有的圖像均由鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院磁共振科及放射科神經(jīng)組兩位放射科副主任醫(yī)師觀察分析，診斷達成一致者方可入組。

2 結(jié)果

入組26例，急性淋巴細胞白血病合并CNSL 13例，急性非淋巴細胞白血病合并CNSL 11例，還有2例慢性粒細胞白血病急性變合并CNSL；追蹤隨訪結(jié)果失訪2例，存活12例，死亡12例，其中因骨髓抑制導(dǎo)致的嚴(yán)重感染或出血性休克死亡7例，白血病顱內(nèi)浸潤導(dǎo)致顱內(nèi)出血繼發(fā)腦疝形成死亡2例，其他原因死亡3例。

CNSL侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)部位與程度不同，具有不同的影像學(xué)表現(xiàn)。15例腫瘤侵潤局部腦組織，CT 表現(xiàn)為腦實質(zhì)片狀低密度，MRI表現(xiàn)為病變區(qū)長T1長T2信號，T2-FLAIR呈稍高信號，增強后病灶內(nèi)斑片狀強化。9例局部腦回腫脹，表現(xiàn)為腦溝、腦池消失。軟腦膜浸潤7例，MRI表現(xiàn)T2WI及T2-FLAIR示病灶區(qū)軟腦膜條片狀高信號影，增強T1WI病變區(qū)軟腦膜強化，視神經(jīng)鞘膜受累亦可見強化。1例合并出血，CT示病變區(qū)片狀高密度影，MRI表現(xiàn)為病灶內(nèi)出現(xiàn)短T1信號及短T2信號。腦實質(zhì)內(nèi)結(jié)節(jié)狀或團塊狀占位灶1例，CT呈略高密度腫塊，MRI為稍長T1信號及稍長T2信號，增強T1WI示病灶呈顯著強化，周圍見不強化水腫區(qū)。

3 討論

中樞神經(jīng)系統(tǒng)是白血病的常見受累部位，白血病患者造血細胞增殖分化異常，白血病浸潤中樞神經(jīng)系統(tǒng)部位及范圍不同，CNSL患者的臨床表現(xiàn)呈現(xiàn)多樣化特點，如頭痛，四肢無力、面癱、 視物模糊等最多見，發(fā)病無特異性[16-19]。顱骨骨髓內(nèi)白血病細胞可通過橋靜脈進入蛛網(wǎng)膜下腔，經(jīng)脈絡(luò)叢進入腦脊液，因此腰穿腦脊液檢查對確診CNSL具有重要意義，腦脊液涂片找到白血病細胞是確診CNSL 的金標(biāo)準(zhǔn)[20-22]。 隨著近年來影像設(shè)備與技術(shù)的快速進展及臨床應(yīng)用的廣泛普及，CT和MRI已成為發(fā)現(xiàn)CNSL的重要手段。CT掃描對CNSL顱內(nèi)侵潤導(dǎo)致的出血非常敏感，可以發(fā)現(xiàn)范圍較大的病灶，但不易檢測出較小的病灶[23-27]。MRI掃描對腦膜、腦實質(zhì)及脊髓病變的顯示明顯優(yōu)于CT，相對于CT增強檢查而言，MRI增強掃描敏感性更高，更有利于檢出較早期的CNSL顱內(nèi)病變[28-31]。

對于一些預(yù)后較好有望獲得長期生存機會的患者，適度的進行預(yù)防治療，會提高患者長期生存的機會[32-36]。 PETERSON等在1987年曾提出 ANLL發(fā)生 CNSL的危險因素有外周血白細胞顯著增多，F(xiàn)AB分型中的M4、M5亞型以及脾腫大[37-39]。有研究報道M4、M5亞型患者CNSL的發(fā)生率高于其他亞型[40-43]，故對于具有發(fā)生CNSL危險因素的患者，應(yīng)重視對CNSL的預(yù)防性鞘內(nèi)注射治療[44-46]。