氟比洛芬酯聯(lián)合羅哌卡因棉球用于小兒扁桃體術(shù)后鎮(zhèn)痛的觀察

弓勝凱 艾 英 應(yīng) 亮 方建超

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉科，河南 鄭州 450052

慢性扁桃體炎癥在兒童中的發(fā)病率很高，長期的扁桃體炎癥導(dǎo)致扁桃體增生肥大會影響患兒的睡眠通氣，長期下去會影響兒童的面貌，智力發(fā)育等[1-3]。對于扁桃體肥大最有效的是手術(shù)治療[4-6]。小兒扁桃體切除術(shù)后疼痛一般較劇烈，多年來國內(nèi)外一直在探索最佳的鎮(zhèn)痛模式[7-10]，但目前最佳的術(shù)后鎮(zhèn)痛模式尚不清晰。本研究通過NSAIDs類藥物氟比洛芬酯(凱紛)聯(lián)合長效局部麻醉藥羅哌卡因術(shù)后表面麻醉用于小兒扁桃體切除術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的觀察，為臨床減輕患兒術(shù)后疼痛提供參考。

1 資料與方法

1．1一般資料選擇2017-08—2018-08在鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院行全麻下雙側(cè)扁桃體切除術(shù)的患兒60例，男39例，女21例，年齡6～12歲，體質(zhì)量15～45 kg，ASA分級Ⅰ級。入選標(biāo)準(zhǔn)：患兒無先天性心臟病、肝腎疾病、內(nèi)分泌疾病以及一些遺傳性免疫缺陷病，智力發(fā)育正常，近期無急性感染、肺炎，服用非甾體消炎鎮(zhèn)痛藥，無麻醉藥過敏史，凝血功能正常。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為3組，RF組：氟比洛芬酯(1 mg/kg)+羅哌卡因棉球；R組：生理鹽水+羅哌卡因棉球；F組：氟比洛芬酯(1.5 mg/kg)+生理鹽水棉球。3組一般情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

1．2麻醉方法本研究通過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，且與患者家屬簽訂知情同意書。術(shù)前常規(guī)禁飲禁食，所有患兒無術(shù)前用藥，入室前在麻醉準(zhǔn)備間開放好外周靜脈通路，清醒入室，常規(guī)監(jiān)測ECG、NIBP、 HR、 SPO2。麻醉誘導(dǎo)：靜脈推注丙泊酚1～2 mg/kg，芬太尼2～3 μg/kg，順式阿曲庫銨0.15～0.25 mg/kg，阿托品0.1 mg/kg，地塞米松0.1 mg/kg。待患兒意識消失肌松完全后行氣管插管機(jī)械通氣，維持PETCO2在35～45 mmHg。麻醉維持：七氟醚2%～3%，瑞芬太尼0.2～0.3 μg/(kg·min)，術(shù)中根據(jù)心率血壓適度調(diào)整，維持麻醉平穩(wěn)。手術(shù)開始前15 min，RF組靜注氟比洛芬酯1 mg/kg，F(xiàn)組靜注氟比洛芬酯1.5 mg/kg，R組靜注生理鹽水1 mg/kg。在扁桃體切除且創(chuàng)面沖洗吸引干凈后，RF組和R組均用0.5%羅哌卡因8～10 mL充分浸泡的棉球2個，保證棉球的大小、浸泡的程度均等，分別緊緊填塞于兩側(cè)的扁桃體窩5 min，嚴(yán)格記錄棉球的個數(shù)，5 min后立即取出棉球，核對棉球的數(shù)目完整，取出開口器，結(jié)束手術(shù)。同樣，F(xiàn)組用生理鹽水浸泡的棉球填塞取出。所有的操作由同一不知情的手術(shù)大夫操作完成。手術(shù)結(jié)束前10 min停止瑞芬太尼和七氟醚的輸注。將患兒帶氣管導(dǎo)管轉(zhuǎn)送入PACU，由同一不知情的PACU麻醉護(hù)士和麻醉醫(yī)生負(fù)責(zé)術(shù)后蘇醒并監(jiān)測記錄患兒情況。

1．3觀察指標(biāo)記錄患兒的性別、年齡、體質(zhì)量、手術(shù)時長、完全蘇醒時間、住院時間；分別采用VAS評分[11](評分標(biāo)準(zhǔn)：0 分為完全無疼痛；1～3 分為輕度疼痛；4～6 分為中度疼痛；7分以上為重度疼痛；10分為難以耐受的疼痛)記錄患兒在蘇醒即刻(T0)、30 min(T1)、2 h(T2)、4 h(T3)、6 h(T4)、8 h(T5)、12 h(T6)、24 h(T7)的VAS評分，當(dāng) VAS 評分>4分時，追加曲馬多1～2 mg/kg，并觀察術(shù)后蘇醒期躁動，術(shù)后24 h內(nèi)惡心、嘔吐、呼吸抑制以及追加鎮(zhèn)痛藥的時間和例數(shù)。

2 結(jié)果

2．1與RF組比較R組和F組術(shù)后T0～T7各時點的疼痛評分高于RF組；R組和F組相比，R組T0～T4的疼痛評分低于F組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

2．2與RF組比較R組和F組術(shù)后首次追加鎮(zhèn)痛藥的時間短于RF組(P<0.05)，追加鎮(zhèn)痛藥的例數(shù)多于RF組(P<0.05)；與F組比較，RF組和R組發(fā)生蘇醒期躁動的例數(shù)低于F組(P<0.05)。見表3。

2．33組術(shù)后并發(fā)癥比較3組術(shù)后并發(fā)癥比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

3 討論

扁桃體區(qū)神經(jīng)血流分布豐富，25%～50%患兒切除后存在中至重度疼痛[12-13]。有研究指出，小兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不全，感覺傳導(dǎo)通路中神經(jīng)髓鞘發(fā)育不完善，神經(jīng)元興奮性較低，對疼痛更敏感耐受差[14-17]。劇烈的疼痛會影響患兒術(shù)后進(jìn)食和睡眠，嚴(yán)重可能誘發(fā)感染、出血甚至二次手術(shù)等并發(fā)癥[18-21]。因此，有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛十分重要。

表1 3組一般情況比較

表2 3組VAS評分比較分)

注：與RF組比較，aP<0.05；與R組比較，bP<0.05

表3 3組術(shù)后鎮(zhèn)痛藥使用情況和蘇醒期躁動情況比較

注：與RF組比較，cP<0.05，dP<0.05；與F組比較，eP<0.05

表4 3組術(shù)后并發(fā)癥比較 (n)

多模式鎮(zhèn)痛主要使用不同方法及不同機(jī)制藥物通過阻斷傷害性刺激的產(chǎn)生、傳導(dǎo)、受體各個階段達(dá)到更好的鎮(zhèn)痛效果，同時又能減少藥物的使用量[22-25]。氟比洛氛酯是目前臨床上常用的非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥，超前應(yīng)用能達(dá)到較好的鎮(zhèn)痛效果，而且不良反應(yīng)發(fā)生率低[26-28]。研究[29]報道，在小兒扁桃體切除患兒超前使用1.5 mg/kg的氟比洛氛酯可以達(dá)到良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛作用。但研究指出[30]，凱紛單次注射維持時間短，僅能維持6 h左右，而ERIKSSON等[31]報道，扁桃體切除術(shù)后疼痛主要在術(shù)后24 h內(nèi)，以后疼痛逐漸減輕。因此，單次的術(shù)前注射凱紛不能完全滿足扁桃體切除患兒術(shù)后鎮(zhèn)痛的要求。有報道指出[32]，NSAIDs類藥物具有”封頂效應(yīng)”，單獨(dú)應(yīng)用效果不理想。既往研究表明[33-35]，局部用長效的酰胺類局麻藥羅哌卡因在LC術(shù)后腹壁切口浸潤可以減輕術(shù)后即刻疼痛，減少鎮(zhèn)痛藥的用量，縮短患者住院時間。研究[36-37]指出，羅哌卡因用于咽扁切除術(shù)患兒適宜濃度為0.5%，鎮(zhèn)痛效果好。但研究指出[38-40]，單獨(dú)應(yīng)用羅哌卡因僅能減輕局部疼痛4～6 h，12 h后作用已不再明顯，且不能抑制術(shù)后血液中的炎癥反應(yīng)[41]，待其作用減退疼痛會再次出現(xiàn)，給患兒帶來痛苦。

本研究顯示，RF組在術(shù)前使用1 mg/kg凱紛超前鎮(zhèn)痛的基礎(chǔ)上，聯(lián)合使用0.5%的羅哌卡因棉球扁桃體切除創(chuàng)面的局部麻醉，可明顯降低患兒術(shù)后24 h內(nèi)的疼痛程度，療效超過了其本身的藥理作用時間，術(shù)后24 h內(nèi)患兒的VAS疼痛評分均值低于F組和R組?？赡茉颍?1)凱紛是以脂微球包裹的靶向鎮(zhèn)痛藥，超前鎮(zhèn)痛可防止中樞和外周敏化，抑制前列腺素合成達(dá)到消炎鎮(zhèn)痛作用[42-43]，既增強(qiáng)阿片類藥物作用，減輕疼痛刺激的產(chǎn)生，也可降低血液中免疫介質(zhì)緩激肽等水平的升高；(2)局麻藥可通過黏膜吸收，阻滯黏膜下的神經(jīng)末梢，阻斷痛覺纖維的傳導(dǎo)，不僅可以減輕疼痛，緩解咽部的充血腫脹，而且減輕咽部異物感[44-46]；(3)研究證實羅哌卡因有輕度收縮血管的作用，表面應(yīng)用可緩解局部充血腫脹，減輕咽部刺激還可促進(jìn)創(chuàng)面止血[47-48]；(4)凱紛聯(lián)合羅哌卡因，既減少了凱紛的用量，其多通路的鎮(zhèn)痛作用減輕血液中的炎癥水平使鎮(zhèn)痛效果加強(qiáng)[49]。

本研究還顯示，RF組鎮(zhèn)痛作用在24 h后階段已不明顯，但與F組和R組比較，鎮(zhèn)痛作用已明顯延長。術(shù)后3組追加鎮(zhèn)痛藥的比較來看，R組追加鎮(zhèn)痛藥的例數(shù)高于RF組，且首次追加時間接近于羅哌卡因的作用時間；F組雖首次追加鎮(zhèn)痛藥的時間延后，但從VAS評分均值來看其鎮(zhèn)痛效果弱于RF組和F組，可能與羅哌卡因阻滯黏膜下痛覺神經(jīng)傳導(dǎo)有關(guān)。另外，研究[50]報道，羅哌卡因局部浸潤還可有效降低小兒全麻扁桃體切除術(shù)后蘇醒期躁動，本研究也顯示出RF組與R組術(shù)后蘇醒期躁動發(fā)生率低與F組，與其研究一致。

凱紛聯(lián)合羅哌卡因棉球表面麻醉的多模式鎮(zhèn)痛可明顯減輕扁桃體切除小兒術(shù)后24 h內(nèi)的疼痛，也可減少非甾體藥物的使用率，效果確切。