苓桂術(shù)甘湯合四逆散治療室性期前收縮驗(yàn)案1例

李瑞祺1，王安璐，徐 浩

室性期前收縮是希氏束分叉以下部位過早發(fā)生的提前使心肌除極的心搏[1]。室性期前收縮的發(fā)生多與各種器質(zhì)性心臟病的存在有關(guān)，如冠心病、心肌病、心力衰竭，然而有1/10左右的室性期前收縮病人并未合并上述器質(zhì)性心臟病[2]。長期頻發(fā)室性期前收縮可引起心臟擴(kuò)大和心功能不全。目前，西醫(yī)對于頻發(fā)室性期前收縮病人主要采用射頻消融和藥物治療。射頻消融能快速有效控制頻發(fā)性室性期前收縮，但因價(jià)格高昂難以普及，且有復(fù)發(fā)問題，而抗心律失常藥物應(yīng)用后療效個(gè)體差異較大、有致心律失常作用且易遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)。大量相關(guān)研究顯示，中醫(yī)藥辨病與辨證施治在緩解臨床癥狀的同時(shí)，還可發(fā)揮多層次和多靶點(diǎn)抗心律失常效應(yīng)，已逐漸成為室性期前收縮治療的熱點(diǎn)研究方向之一[3]。徐浩教授在辨病、辨證、辨癥的基礎(chǔ)上靈活運(yùn)用經(jīng)方時(shí)方，同時(shí)在中西醫(yī)結(jié)合的指導(dǎo)下運(yùn)用現(xiàn)代藥理研究結(jié)果，在臨床治療不伴有原發(fā)疾病的功能性室性期前收縮每有良效。徐浩教授認(rèn)為，室性期前收縮病機(jī)多為本虛標(biāo)實(shí)，本虛為氣血不足、陰陽虧虛，標(biāo)實(shí)則分氣滯、血瘀、痰飲、水濕、血熱等。在治療時(shí)首先辨證選擇基礎(chǔ)用方，再于辨證的基礎(chǔ)上辨病。從西醫(yī)角度應(yīng)用現(xiàn)代藥理研究已證實(shí)的具有抗心律失常的藥物，如苦參、黃連、郁金、桑寄生、甘松、延胡索等；再從中醫(yī)角度心悸所具有的共性病機(jī)“神不安”入手，加入安神之藥，如重鎮(zhèn)安神之生龍齒、磁石、珍珠母，養(yǎng)心安神之茯神、遠(yuǎn)志、炒棗仁、柏子仁、合歡皮、夜交藤等[4]。筆者隨師侍診，受益匪淺，現(xiàn)將苓桂術(shù)甘湯治療室性期前收縮經(jīng)典驗(yàn)案總結(jié)如下。

1 資 料

病人，男，30歲，職業(yè)為飛行員，2018年6月25日初診。主訴發(fā)現(xiàn)期前收縮3個(gè)月。病人于2018年3月18日于包頭醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院體檢發(fā)現(xiàn)室性期前收縮，曾于當(dāng)?shù)胤兴?個(gè)半月效果不佳，病人否認(rèn)心臟病史，于包頭醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院查心臟超聲示：靜息狀態(tài)下，心內(nèi)結(jié)構(gòu)及功能大致正常。查甲狀腺功能、心肌酶、血清離子均在正常范圍內(nèi)。發(fā)病前無重感冒及發(fā)燒，平素生活不規(guī)律，吸煙飲酒，現(xiàn)已戒煙酒。6月18日包頭醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院復(fù)查動(dòng)態(tài)心電圖示：竇性心律伴竇性心律不齊，總心搏數(shù)99 788次，最小心率37次/min，最大心率118次/min，平均心率70次/min，停搏大于2 000 ms的長RR間期是0個(gè)，室性期前收縮有14 190次，有1 411陣室性二聯(lián)律和44陣室性三聯(lián)律(可見室性并行心律)，可見室性融合波。室上性期前收縮有0次，可見間斷出現(xiàn)二度Ⅰ型傳導(dǎo)阻滯，未見明顯ST-T改變。刻下癥見：期前收縮以睡眠時(shí)多，運(yùn)動(dòng)時(shí)少，時(shí)有心慌，納可，易腹瀉，善太息，夜眠可，入睡慢，無明顯怕冷怕熱，汗出正常，口干，口不苦。舌淡胖邊齒痕苔薄白滑，脈細(xì)遲，時(shí)結(jié)代。中醫(yī)診斷為：心悸，證屬陽虛水飲兼氣滯，以溫化水飲為法，佐以調(diào)暢氣機(jī)、寧心安神，治以苓桂術(shù)甘湯合四逆散加減，處方如下：茯苓30 g，桂枝15 g，炒白術(shù)30 g，炙甘草30 g，當(dāng)歸10 g，白芍10 g，黨參30 g，遠(yuǎn)志10 g，郁金30 g，柴胡10 g，枳殼10 g，桑寄生30 g。30劑，水煎服，日1劑，早晚分服。

2018年7月23日復(fù)診，病人堅(jiān)持服藥30劑，心慌感減輕，已無氣短，太息明顯減輕，晨起時(shí)有心跳快，偶手足心發(fā)麻，納眠可，大便偏稀，小便正常，口干，口氣大，夜眠好轉(zhuǎn)，室性期前收縮多于午睡及夜眠安靜時(shí)出現(xiàn)。2018年7月19日包頭醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院動(dòng)態(tài)心電圖示：竇性心律伴竇性心律不齊，竇房結(jié)到房室結(jié)內(nèi)游走性心律?？傂牟珨?shù)99 912次，最小心率37次/min，最大心率128次/min，平均心率70次/min，停搏大于2 000 ms的停搏或長RR間期是0個(gè)，室性期前收縮有4 663次，有329陣室性二聯(lián)律和0陣室性三聯(lián)律，可見室性融合波。室上性期前收縮有1次?？梢姸确渴覀鲗?dǎo)阻滯，未見竇性停搏。心率增快時(shí)可間斷性出現(xiàn)T波改變(Ⅱ、Ⅲ、aVF、V4～V6)。舌淡紅略暗胖苔薄白微黃，脈細(xì)遲，時(shí)結(jié)代。上方桑寄生、黨參加至45 g，處方為：茯苓30 g，桂枝15 g，炒白術(shù)30 g，炙甘草30 g，當(dāng)歸10 g，白芍10 g，黨參45 g，遠(yuǎn)志10 g，郁金30 g，柴胡10 g，枳殼10 g，桑寄生45 g。30劑，水煎服，日1劑，早晚分服。病人心慌癥狀明顯減輕，未再復(fù)查動(dòng)態(tài)心電圖，遂停中藥，隨訪1年病情穩(wěn)定。

2 討 論

室性期前收縮屬中醫(yī)學(xué)“心悸”的范疇，又根據(jù)是否由外界刺激引發(fā)而分為“驚悸”和“怔忡”。中醫(yī)病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，本虛為心陽不振，氣陰兩虛，標(biāo)實(shí)多為痰火、水飲、瘀血[5]。苓桂術(shù)甘湯出自《傷寒論》，“傷寒，若吐若下后，心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩，脈沉緊；發(fā)汗則動(dòng)經(jīng)，身為振振搖者，茯苓桂枝白術(shù)甘草湯主之”，《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》中“心下有痰飲，胸脅支滿，目眩，苓桂術(shù)甘湯主之”，再有“夫短氣有微飲，當(dāng)從小便去，苓桂術(shù)甘湯主之”。均為心脾陽虛而脾失健運(yùn)，飲停氣逆，故見氣逆沖胸、頭昏目眩、胸脅支滿等各種癥狀。其與心血管系統(tǒng)諸多疾病的表現(xiàn)相類似。

本病例中病人為青年男性，職業(yè)為飛行員，飲食不節(jié)、喜煙酒、熬夜多，損傷脾胃導(dǎo)致脾失健運(yùn)，故癥見易腹瀉，善太息；心陽不足，故期前收縮夜間加重；心慌為脾胃虛弱，不能運(yùn)化水濕，水飲上泛，擾動(dòng)心神之象；水飲內(nèi)停，不能上承，故見口干；舌淡胖邊齒痕苔薄滑，脈細(xì)遲，均為心脾陽虛，水飲內(nèi)停之征。方中桂枝、甘草振奮心陽，茯苓、白術(shù)驅(qū)逐水飲，恢復(fù)脾之運(yùn)化職能，配當(dāng)歸、黨參、遠(yuǎn)志寓有健脾養(yǎng)心的歸脾湯，佐以四逆散之柴胡、枳殼、白芍合郁金調(diào)達(dá)郁結(jié)之氣，配以現(xiàn)代藥理研究有抗心律失常作用的桑寄生[6]，全方共奏健脾養(yǎng)心、調(diào)氣化飲之效。服藥1個(gè)月后，復(fù)診，病人心慌癥狀明顯減輕，且動(dòng)態(tài)心電圖亦顯示期前收縮次數(shù)由14 190次減至4 663次，效不更方，將黨參、桑寄生用量增加，以增強(qiáng)扶正之力，鞏固療效，故三診心慌癥狀明顯減輕，且停藥后病情保持穩(wěn)定。目前，西醫(yī)治療室性期前收縮主要采用普羅帕酮、胺碘酮、β受體阻滯劑等，其主要機(jī)制為抑制異位起搏點(diǎn)自律性、延長動(dòng)作電位時(shí)間、拮抗交感神經(jīng)活性等，在減少期前收縮數(shù)目方面具有一定效果，但長期應(yīng)用有一定不良反應(yīng)，且停藥后容易復(fù)發(fā)，特別是在無器質(zhì)性心臟病病人中其應(yīng)用受到限制，而中醫(yī)中藥療效確切，不良反應(yīng)少，取效停藥后不易復(fù)發(fā)，值得進(jìn)一步深入研究。