卒中后疲勞干預(yù)的研究進(jìn)展

卒中后疲勞是卒中常見的并發(fā)癥之一，認(rèn)為是一種在精神、身體方面呈現(xiàn)的持續(xù)性疲倦、虛弱或疲憊的主觀體驗，與之前運(yùn)動水平無關(guān)，且休息后癥狀不改善[1]。調(diào)查資料顯示，卒中后疲勞6個月患病率為64%～68%，1年患病率為70%～74%，3年患病率為58%[2]，甚至卒中后6年疲勞患病率高達(dá)37%[3]，長期影響卒中病人身心功能恢復(fù)及生存質(zhì)量，甚至增加病死率[4]。目前雖無成功的循證干預(yù)措施預(yù)防和治療卒中后疲勞，但通過醫(yī)學(xué)、康復(fù)、護(hù)理、心理等學(xué)科干預(yù)對降低病人疲勞程度，提高日常生活能力，改善生存質(zhì)量，促進(jìn)病人回歸家庭和社會具有重要的現(xiàn)實意義。現(xiàn)綜述卒中后疲勞干預(yù)措施，鼓勵積極探索全面的疲勞干預(yù)方法，為實施個性化、整體性的干預(yù)措施提供參考。

1 卒中后疲勞病人的干預(yù)內(nèi)容

1.1 藥物干預(yù) 從中醫(yī)、西醫(yī)角度分析卒中后疲勞的發(fā)病機(jī)制，針對性選擇用藥，是治療過程中必要的一部分。

1.1.1 中醫(yī)用藥 中醫(yī)注重整體觀，考慮疲勞是以臟腑虧損、氣機(jī)失調(diào)及氣血陰陽不足為主要病機(jī)的慢性衰弱性證候，治療主張以益氣養(yǎng)陰、補(bǔ)肝腎為主，化瘀祛痰為輔[5]。Liu等[6]在一項隨機(jī)對照試驗中，試驗組病人口服黃芪提取物，對照組口服安慰劑，每日3次，試驗組和對照組90 d后簡易疲勞指標(biāo)得分與干預(yù)前差值分別為(-17.83±17.70)分、(-8.03±9.95)分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，即黃芪提取物有助于緩解卒中后疲勞。申斌等[7]在隨機(jī)對照試驗中觀察三仙地黃飲對部分前循環(huán)梗死恢復(fù)期卒中后疲勞病人療效，試驗組改善程度優(yōu)于對照組，具有促進(jìn)病人神經(jīng)功能恢復(fù)、提高日常生活能力的作用。上述研究雖設(shè)立對照組，改善效果明顯，但樣本量有限，研究結(jié)果有待增加樣本量重復(fù)驗證，值得進(jìn)一步研究。

1.1.2 西醫(yī)用藥 從西醫(yī)角度分析，卒中后疲勞受生物、心理、行為等多方面因素影響，且各因素之間相互作用，目前臨床用藥以改善卒中后疲勞相關(guān)癥狀為主，如氟西汀、度洛西汀、西酞普蘭和舍曲林等抗抑郁藥均可改善疲勞在內(nèi)的抑郁癥狀，但緩解卒中后疲勞效果不明顯[8-9]。莫達(dá)非尼是一種促醒劑，Poulsenm等[10]采用莫達(dá)非尼對病人進(jìn)行為期90 d治療，每日清晨1次，結(jié)果試驗組與對照組多維疲勞量表-20總體疲勞評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，但試驗組疲勞嚴(yán)重程度量表獲得較好評分。Brioschi等[11]研究發(fā)現(xiàn)，莫達(dá)非尼雖對腦干或間腦型卒中疲勞較敏感，皮質(zhì)型卒中疲勞試驗前后比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，且9例病人因不良反應(yīng)退出試驗，需作進(jìn)一步研究。

1.2 健康管理 全面干預(yù)病人的健康危險因素，以預(yù)防和控制卒中后疲勞的發(fā)生發(fā)展。卒中后疲勞影響卒中病人生存質(zhì)量，有效地健康管理可降低卒中后疲勞程度，改善生存質(zhì)量。因此醫(yī)務(wù)人員應(yīng)發(fā)放卒中健康管理手冊，內(nèi)容涉及卒中相關(guān)危險因素、飲食與用藥原則、活動原則及疲勞健康教育等?？祻?fù)鍛煉過程中，訓(xùn)練病人腹式呼吸有利于改善運(yùn)動功能；告知病人有氧活動對促進(jìn)身心健康的重要性，如散步、慢跑、瑜伽等。鼓勵病人自我監(jiān)測血壓、血糖水平，建立運(yùn)動計劃，改變不良生活行為，如遇健康問題，應(yīng)隨時與醫(yī)務(wù)人員溝通，避免抑郁、焦慮等不良心理情緒的產(chǎn)生。護(hù)士定期隨訪，進(jìn)行相關(guān)指導(dǎo)[12-13]。

1.3 活動干預(yù) 美國心臟協(xié)會/美國卒中協(xié)會聲明指出，卒中后疲勞因久坐不動的生活方式而加重，反之，定期鍛煉有助于減少卒中后疲勞[14]。因此，應(yīng)推廣鼓勵病人進(jìn)行適度功能活動鍛煉，可作為緩解卒中后疲勞的方法。

1.3.1 誘導(dǎo)運(yùn)動 通過虛擬或真實游戲方式，引導(dǎo)病人自主活動，促進(jìn)肢體功能恢復(fù)，改善卒中后不良心理情緒。卒中住院病人參與康復(fù)訓(xùn)練時常感到厭倦、無聊，故在常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上，尋找輕松、愉快且病人能主動參與的活動方式，對其康復(fù)訓(xùn)練具有積極作用，如團(tuán)體比賽、視頻游戲等[15-16]。Kim[15]為干預(yù)組舉辦踢球活動，以患側(cè)肢體入球為準(zhǔn)則，比賽過程中鼓勵其他病人為隊員歡呼而不自覺活動肢體，2周后干預(yù)組疲勞、睡眠障礙、抑郁癥狀較干預(yù)前明顯改善。

1.3.2 認(rèn)知和分級活動訓(xùn)練 即認(rèn)知療法和分級活動訓(xùn)練的一種綜合模式。認(rèn)知部分主要旨在為卒中病人提供認(rèn)知策略，指導(dǎo)他們有效和明智地使用認(rèn)知資源，管理現(xiàn)有的和預(yù)防即將發(fā)生的疲勞；分級活動訓(xùn)練旨在通過耐力、力量和靈活性訓(xùn)練，提高身體素質(zhì)，緩解疲勞癥狀。因此，應(yīng)教授病人及家屬卒中后疲勞相關(guān)知識，指導(dǎo)病人記錄日常生活和疲勞情況。訓(xùn)練病人跑步機(jī)行走或慢步行走、腹部前后肌肉和上下肢舉重、鼓勵病人在家中散步。訓(xùn)練強(qiáng)度始終保持病人最大心率及肌力的40%～70%，以確保安全性和有效性，進(jìn)而提高病人的耐力，改善疲勞狀況[1，17]。

1.4 心理干預(yù) 心理干預(yù)是指在心理學(xué)指導(dǎo)下有計劃地對病人的心理活動、個性特征或心理問題施加影響，使之朝預(yù)期目標(biāo)變化的過程[18]。

1.4.1 正念減壓訓(xùn)練 正念減壓訓(xùn)練是以正念為基礎(chǔ)進(jìn)行自我冥想的訓(xùn)練方法[19]。有效的正念減壓訓(xùn)練可降低參與者心理壓力，加強(qiáng)自我情緒管理。因此，給參與者發(fā)放正念減壓訓(xùn)練手冊和視頻，講解培養(yǎng)正念減壓技巧方法，如正念呼吸、步行冥想、身體掃描、正念瑜伽、坐禪模式等。誘導(dǎo)病人自行練習(xí)減壓技巧，且每周組織小組討論解決練習(xí)過程存在的問題。通過正念減壓訓(xùn)練改變病人應(yīng)對各種臨床癥狀的想法及態(tài)度，從而改善卒中病人不良心理及情緒[20-21]。

1.4.2 認(rèn)知行為干預(yù) 通過改變個體的不良認(rèn)知，以消除對身體和情感的無益行為和想法的心理治療方式。通過培養(yǎng)病人自我管理信念、態(tài)度、技能的理念，主動應(yīng)對生活困境，增強(qiáng)自我效能水平，改善疲勞現(xiàn)狀。告知病人卒中后疲勞發(fā)生的相關(guān)影響因素，轉(zhuǎn)變與癥狀無益的信念和行為，使病人理解活動和睡眠習(xí)慣與疲勞之間的關(guān)系。設(shè)定小而可控的活動目標(biāo)計劃，及時發(fā)現(xiàn)病人認(rèn)知水平的改變，以調(diào)整相關(guān)活動目標(biāo)，與病人討論并鼓勵采取行動，努力克服阻礙行為改變的因素[22-23]。

1.4.3 外界支持 通過良好的家庭功能和社會支持激勵病人正確面對疾病，采取積極應(yīng)對方式是維持病人心理健康狀態(tài)的重要影響因素。家庭功能和社會支持與卒中后疲勞感水平呈負(fù)相關(guān)。因此，應(yīng)向家屬講解他們的支持對病人的重要性，鼓勵與病人溝通，恰當(dāng)表達(dá)內(nèi)心情感，創(chuàng)造良好的家庭氣氛，使病人感受到家庭的溫暖和支持[24]。動員親屬、朋友、社區(qū)及其他社會團(tuán)體關(guān)心、理解、幫助卒中病人，提高病人對社會支持的利用和感知度，降低疲勞感。有條件者可簽約家庭醫(yī)生獲取有效、全面的服務(wù)[25]。

1.5 中醫(yī)適宜技術(shù) 通過耳穴貼敷、足底按摩、針刺等方式緩解卒中后疲勞。耳穴壓豆講究以按為主，護(hù)士取神門、交感、皮質(zhì)下、緣中、心、肝、脾、腎穴順時針按壓并旋轉(zhuǎn)，教會病人及家屬按壓，力度以病人感到酸、麻、脹、痛、熱感為宜，通過運(yùn)行氣血、調(diào)整臟腑功能達(dá)到抗疲勞目的[26]。足底穴位取涌泉、太溪、沖陽、昆侖、足三里穴以點(diǎn)、按、揉手法按摩，被動活動踝關(guān)節(jié)并循經(jīng)按壓小腿部足陽明胃經(jīng)、足少陽膽經(jīng)、足太陽膀胱經(jīng)，輔以中藥足浴緩解疲勞[27]。針刺百會升陽益氣醒神，四神聰調(diào)節(jié)陰陽、充養(yǎng)腦髓，對緩解疲勞起重要作用[28]。

2 卒中后疲勞干預(yù)對卒中病人的影響

2.1 提高日常生活能力 卒中后疲勞影響卒中病人的日常生活活動能力，即通過降低卒中后疲勞水平提高日常生活能力。劉鳳麗等[12]將90例卒中病人隨機(jī)分組，試驗組在常規(guī)治療、常規(guī)出院指導(dǎo)基礎(chǔ)上進(jìn)行藥物管理、社區(qū)活動、心理護(hù)理、疲勞教育等方面的健康管理，3個月后試驗組改良Barthel指數(shù)評分(55.46±4.85)分，明顯高于對照組的(43.75±3.15)分，表明改善病人運(yùn)動功能，提高日常生活能力；試驗組和對照組疲勞嚴(yán)重度量表得分為(25.45±4.06)分與(43.47±3.15)分，表明降低病人的疲勞程度，此與Clarke等[29]研究結(jié)果一致。因此，對社區(qū)卒中病人實施健康管理，可降低卒中后疲勞發(fā)生率，對提高日常生活能力意義重大。

2.2 改善生存質(zhì)量 生存質(zhì)量是人類生存的核心，其改善視為卒中后康復(fù)的最終目標(biāo)。有研究發(fā)現(xiàn)，生存質(zhì)量與疲勞之間的關(guān)系即使考慮抑郁的影響后仍存在相關(guān)性[30]。Zedlitz等[17]對卒中后疲勞病人進(jìn)行3個月認(rèn)知分級功能訓(xùn)練后，隨訪6個月發(fā)現(xiàn)緩解疲勞效果持續(xù)存在，而且在功能健康狀況、抑郁癥狀、睡眠和身體耐力方面獲益，優(yōu)于單純認(rèn)知治療效果。黃芪可緩解卒中后疲勞，改善生活質(zhì)量，尤其可明顯提高病人認(rèn)知功能和社會功能[6]，且對病人血壓、肝腎功能無影響。針刺百會穴與四神聰穴可提高卒中后疲勞病人精力，緩解疲勞狀態(tài)[28]，對改善生存質(zhì)量具有積極作用。

2.3 維持良好的心理狀態(tài) 焦慮、抑郁癥狀、不良應(yīng)對方式等心理社會現(xiàn)象在卒中病人中普遍存在，對病人身心健康功能的恢復(fù)具有消極影響。Chiesa等[31]研究認(rèn)為，正念干預(yù)可減少經(jīng)驗性回避和反芻思維等消極應(yīng)對方式，加強(qiáng)積極情緒的自我調(diào)節(jié)策略，提高自身對內(nèi)外部刺激的理解和處置能力，有利于強(qiáng)化病人正面情緒，消除或控制不良情緒。Santarnecchi等[32]研究認(rèn)為，通過正念減壓訓(xùn)練使病人右側(cè)島葉和軀體感覺皮質(zhì)增厚，積極控制情緒的認(rèn)知。通過健康教育、輕松愉快的活動、外界支持等方式對控制和減少卒中病人不良心理情緒，維持良好的心理狀態(tài)具有重要意義。

3 干預(yù)效果評價

目前，主要通過客觀指標(biāo)評價卒中后疲勞病人干預(yù)后效果，比較干預(yù)前后各量表評分差異。卒中后疲勞評估如疲勞嚴(yán)重度量表、個人強(qiáng)度目錄、多維疲勞目錄、疲勞影響量表、疲勞評價量表等[33]；日常生活活動能力方面如Barthel指數(shù)量表、改良Barthel指數(shù)量表、功能獨(dú)立量表；生活質(zhì)量方面如腦卒中專用生活質(zhì)量量表、36項簡短式健康調(diào)查問卷；心理方面如醫(yī)院焦慮抑郁量表。

4 小 結(jié)

綜上所述，多學(xué)科管理卒中后疲勞是有效的，可降低病人卒中后疲勞發(fā)生率，緩解疲勞程度，提高日常生活活動能力，改善生存質(zhì)量，維持良好的心理狀態(tài)，控制疾病的發(fā)生發(fā)展。目前對卒中后疲勞病因?qū)W理解不足，為了進(jìn)一步理解卒中后疲勞的本質(zhì)，需設(shè)計較好的研究闡明卒中后疲勞的潛在病因，有助于制定預(yù)防和管理這一并發(fā)癥。中醫(yī)適宜技術(shù)的開展不能滿足社區(qū)卒中疲勞病人的需要，今后應(yīng)加大培養(yǎng)更多專業(yè)人士及培訓(xùn)專科護(hù)士，有條件者簽約家庭醫(yī)生，進(jìn)而有效預(yù)防及治療卒中后疲勞。