體外循環(huán)下心臟瓣膜置換術(shù)后心包與縱膈引流液變化規(guī)律探討

心臟瓣膜置換術(shù)后并發(fā)癥多，出血是常見的重要并發(fā)癥。目前，關(guān)于術(shù)后出血國內(nèi)外尚無統(tǒng)一的判斷標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)手術(shù)創(chuàng)面出血較難量化，心包與縱膈引流液量易于觀察，與心臟瓣膜置換術(shù)預(yù)后密切相關(guān)。本研究觀察體外循環(huán)心臟瓣膜置換術(shù)后心包及縱膈引流液量的變化規(guī)律。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2016年10月—2018年1月山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院心胸外科因心臟瓣膜病行機(jī)械瓣置換術(shù)病人121例，男58例，女63例；年齡(59.6±6.1)歲；風(fēng)濕性瓣膜病變52例，退行性瓣膜病變55例，先天性主動脈瓣膜畸形14例；二尖瓣狹窄和/或關(guān)閉不全66例，主動脈狹窄和/或關(guān)閉不全24例，二尖瓣、主動脈瓣聯(lián)合病變31例，合并功能性三尖瓣關(guān)閉不全(中至重度)42例；紐約心臟病協(xié)會(NYHA)心功能分級Ⅱ級68例，Ⅲ級53例；射血分?jǐn)?shù)(EF)≥45% 72例，EF<45% 49例；合并左心房血栓39例，合并心房顫動79例；合并中度以上肺動脈高壓34例；主動脈瓣置換術(shù)24例，二尖瓣置換術(shù)66例，二尖瓣+主動脈瓣置換術(shù)31例，同期行三尖瓣成形術(shù)(Devega)42例。所有病人心功能改善后復(fù)查正常后均納入觀察，口服華法林抗凝治療術(shù)前2周已停用。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)前合并高血壓、糖尿病、冠狀動脈性心臟病、肢體動脈栓塞病、再次瓣膜手術(shù)及感染性心內(nèi)膜炎；病程中因心功能不全引起肝、腎功能異常；術(shù)后任何原因中等量及以上胸腔積液和心包積液。

1.3 手術(shù)治療 所有病人內(nèi)科治療確定效果不理想，具有手術(shù)治療指征。入院后均在心功能Ⅱ～Ⅲ級時(shí)行常規(guī)全身麻醉淺低溫(32～35 ℃)體外循環(huán)下完成手術(shù)。體外循環(huán)時(shí)間98～180 min，平均119 min；主動脈阻斷時(shí)間32～126 min，平均57 min，停機(jī)時(shí)血紅蛋白(Hb)≥80 g/L。拔管指征：引流通暢；無創(chuàng)面活動性出血，24 h總引流量<100 mL；心功能及血流動力學(xué)穩(wěn)定，無再次開胸指征。

1.4 觀察指標(biāo)及方法 全部病人均在淺低溫體外循環(huán)下行心臟瓣膜置換術(shù)，術(shù)后放置心包及縱膈引流管，自鋼絲閉合胸骨后開始計(jì)算引流管中引流液量并觀察顏色，對引流液進(jìn)行血紅蛋白及紅細(xì)胞計(jì)數(shù)分析并與血液相應(yīng)指標(biāo)對照。

2 結(jié) 果

2.1 心包、縱膈引流液量變化規(guī)律 心包及縱膈引流管放置時(shí)間34～89 h，中位數(shù)41 h；總引流液量146～890 mL，平均472 mL；第1小時(shí)引流液量最多且個(gè)體間差異大，致總量差異明顯，但變化趨勢相同；第3小時(shí)引流液量開始減少，引流液顏色類似于全血，但Hb含量已減少；第4小時(shí)后引流液量明顯下降，6 h后引流液量已降至最低，術(shù)后前6 h引流液量占總引流液量的42%；此后引流液以漿液滲出為主，血球成分比例很少。24 h后引流液中以漿液為主。詳見圖1。

圖1 心臟瓣膜置換術(shù)后12 h引流液量變化趨勢

2.2 術(shù)后引流液量成分變化 心瓣膜置換術(shù)后前3 h引流液紅細(xì)胞計(jì)數(shù)與全血接近，之后逐漸下降，到術(shù)后第6小時(shí)引流液紅細(xì)胞計(jì)數(shù)較低，詳見圖2。術(shù)后3 h(T1)引流液Hb、紅細(xì)胞壓積、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)與循環(huán)血比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后6 h(T2)循環(huán)血和術(shù)后3 h(T1)引流血與術(shù)后6 h引流血比較，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、Hb、血細(xì)胞比容明顯升高(P<0.05)。詳見表1。

圖2 心臟瓣膜置換術(shù)后12 h引流液中紅細(xì)胞計(jì)數(shù)變化趨勢

項(xiàng)目例數(shù)紅細(xì)胞計(jì)數(shù)(×1012/L)血細(xì)胞比容Hb(g/L)T1引流血1213.20±0.571)0.28±0.301)10.10±0.801)T1循環(huán)血1213.52±0.330.31±0.2011.20±0.60 T2引流血1212.38±0.620.24±0.047.36±0.48T2循環(huán)血1213.52±0.331)0.30±0.201)11.20±0.601)

注：循環(huán)血為術(shù)后6 h全血。與T2引流血比較，1)P<0.05

3 討 論

心臟瓣膜置換術(shù)后首要并發(fā)癥是出血，臨床上出血表現(xiàn)為不明顯到過度不等，心臟術(shù)后嚴(yán)重出血發(fā)生率為2%～11%[1-5]。圍術(shù)期出血與手術(shù)損傷血管和止血機(jī)制功能缺陷有關(guān)，血液肝素化或肝素反跳、血小板功能異常、血液稀釋、低溫、血細(xì)胞機(jī)械性損傷及炎性反應(yīng)等一系列因素導(dǎo)致止血功能缺陷[5-6]，出現(xiàn)手術(shù)創(chuàng)面廣泛滲血[7]，且增加心臟瓣膜置換術(shù)圍術(shù)期出血發(fā)生率。

本研究結(jié)果顯示，心瓣膜置換術(shù)后引流液引流速度是一個(gè)波動下降過程，術(shù)后前6 h引流液量占總引流液量42%，第1小時(shí)最多，且個(gè)體差異大，考慮術(shù)中與術(shù)后血壓波動幅度較大，該時(shí)間段是術(shù)后血壓波動幅度最大時(shí)段。一般術(shù)中維持較低血壓，術(shù)后隨著麻醉藥物撤除，循環(huán)狀況改善，血壓均有不同程度提高，甚至明顯高于正常水平。術(shù)中止血主要是機(jī)械性止血，血壓升高后，電凝止血的小血管血凝塊可能脫落引起出血。除了血壓，心率也是術(shù)后第1小時(shí)波動幅度較大時(shí)段。術(shù)后前3 h引流液量多可能與肝素反跳發(fā)生時(shí)間、血小板功能恢復(fù)時(shí)間及復(fù)溫后逆轉(zhuǎn)血小板內(nèi)沉積作用時(shí)間有關(guān)。肝素反跳時(shí)間在魚精蛋白中和后1 h發(fā)生，且存在時(shí)間持續(xù)6 h或更長時(shí)間[8-13]；血小板暫時(shí)性功能損傷術(shù)后6～12 h恢復(fù)[14]；復(fù)溫后逆轉(zhuǎn)血小板內(nèi)臟沉積至少需要1 h以上[15]。此后4～6 h后引流液量越來越少，6 h后降至較低水平且平穩(wěn)至拔管。因此，盡管體外循環(huán)過程損耗血小板及凝血因子，仍有足夠儲備。只要無較大血管出血，一般血壓平穩(wěn)后，依靠自身止血功能可完成止血。因此，術(shù)后6 h后體外循環(huán)原因所致出血已明顯減少，同時(shí)本研究結(jié)果顯示，6 h后引流液紅細(xì)胞計(jì)數(shù)降低符合這一規(guī)律。

心臟瓣膜置換術(shù)后早期心包及縱膈引流液量變化，尤其前6 h變化可一定程度反映病人預(yù)后情況，因此也稱之為“關(guān)鍵6 h”，與術(shù)后并發(fā)癥及死亡率的發(fā)生相關(guān)。Miana等[16-19]對心臟術(shù)后出血均提出定義，但目前對心臟術(shù)后出血及大量出血并無統(tǒng)一參考標(biāo)準(zhǔn)。除非大血管閉合，一般出血不會自行停止，術(shù)后早期出血經(jīng)內(nèi)科糾正，觀察后仍不能止血，考慮為活動性出血應(yīng)早期及時(shí)手術(shù)止血。相關(guān)研究表明，對術(shù)后出血病人，術(shù)后4 h內(nèi)早期再次開胸探查止血與有利結(jié)果相關(guān)，可明顯改善病人預(yù)后[19-20]。

心臟瓣膜術(shù)后心包及縱膈引流液量應(yīng)當(dāng)給予重視，術(shù)后早期出血兇險(xiǎn)且嚴(yán)重，提示極易引起多系統(tǒng)病變甚至危及生命，完全杜絕手術(shù)后出血幾乎不可能。因此，及時(shí)發(fā)現(xiàn)早期出血征象并準(zhǔn)確判斷發(fā)展是心臟術(shù)后觀察治療的重要環(huán)節(jié)。