舞蹈療法在帕金森病認(rèn)知功能康復(fù)中的應(yīng)用現(xiàn)況

林樂樂 朱文宗

帕金森?。╬arkinson's disease，PD）是一種發(fā)病率僅次于阿爾茨海默病的進行性神經(jīng)退行性變的疾病，嚴(yán)重影響著2%～3%的老年人的身心健康，隨著世界人口老齡化的日益加劇，預(yù)計2030 年P(guān)D 發(fā)病率將在2005 年的基礎(chǔ)上增加1 倍[1-2]。研究發(fā)現(xiàn)，新診斷的PD 患者輕度認(rèn)知功能障礙的發(fā)病率可達(dá)35%，隨著疾病進展，18.9%～36%的PD 患者出現(xiàn)輕中度認(rèn)知功能障礙，表現(xiàn)為注意力缺失、計劃和執(zhí)行功能下降等癥狀，嚴(yán)重影響PD 患者的生活質(zhì)量，同時也給社會帶來沉重負(fù)擔(dān)[3-6]。目前臨床使用率較高的膽堿酶抑制劑（如多奈哌齊）、興奮性氨基酸受體拮抗劑（如美金剛）和B 型單胺氧化酶抑制劑（如司來吉蘭），對改善PD 患者認(rèn)知功能障礙有一定的作用。但這些藥物諸如幻覺、焦慮等副作用明顯，這也可能是導(dǎo)致PD 患者死亡的重要原因[7]。舞蹈療法作為一種特殊的舞蹈形式，不僅涉及到舞蹈的美學(xué)、教育及娛樂的部分，還能促進PD 患者生物心理社會的發(fā)展。本文就舞蹈療法對PD 患者認(rèn)知功能的影響進行綜述。

1 舞蹈療法概述

美國舞蹈療法協(xié)會提出：舞蹈療法是一種心理療法，通過運動來促進個人的情感、認(rèn)知、身體和社會的融合[8]。從廣義上來說，舞蹈療法是指通過舞蹈的運動形式，調(diào)節(jié)人體機能，用新的積極動作代替舊的消極動作，以調(diào)整情緒、治療疾患，建立人體身心平衡關(guān)系的方法。舞蹈綜合了多方面的體驗，包括聽覺、視覺、感覺刺激、音樂體驗、社交能力、記憶、運動、學(xué)習(xí)能力、情緒表達(dá)以及與舞伴之間的互動[9]。除此之外，PD 患者在與其他人分享舞蹈經(jīng)驗之后心情會有所改善，并且舞蹈比其他運動療法更容易接受和理解，有助于改善PD 患者情緒障礙和生活質(zhì)量[10-11]。

舞蹈療法可以通過伸展肌肉，執(zhí)行步驟和保持平衡來發(fā)揮患者的運動功能。同時要求患者跟隨音樂，計劃和執(zhí)行想象的動作，通過記住重復(fù)動作，了解自己身體，從而起到改善認(rèn)知功能的作用[12]。此外，舞蹈療法作為社交活動，鼓勵舞者表達(dá)自己的感受，對改善情緒有一定作用[10-11]。越來越多的循證學(xué)依據(jù)表明，舞蹈療法對PD 患者的治療是一種有效且安全的補充療法。

2 舞蹈療法改善PD 患者認(rèn)知功能作用機制

Earhart 等[13]研究發(fā)現(xiàn)，舞蹈療法促進了PD 患者中通常表現(xiàn)為低活動區(qū)域的激活，Helmich 等[14]也指出，PD 患者的頂骨和前運動區(qū)在心理旋轉(zhuǎn)任務(wù)中被激活，這可能也表明作為基底神經(jīng)節(jié)的運動和前額的激活?，F(xiàn)有對認(rèn)知功能評估的研究大都集中于PD患者額葉和基底神經(jīng)節(jié)的功能，結(jié)果顯示，舞蹈增強了以上區(qū)域的活動[15]。舞蹈療法需要練習(xí)者關(guān)注音樂和信號，同時想象下一個動作，是一項從簡單到復(fù)雜的運動。換句話說，舞蹈療法中的運動想象激活與運動相關(guān)的基底神經(jīng)節(jié)和額葉區(qū)域，影響了PD 患者短時記憶功能以及動作的選擇和執(zhí)行能力，從而對PD患者的認(rèn)知功能產(chǎn)生影響[16-17]。也指出，PD 運動與舞蹈療法不同，其中包括重復(fù)的動作，即信號不變，以及患者幾乎不需要控制他們的動作以匹配不斷變化的步驟。這些差異可能會影響受試者的認(rèn)知活動，并解釋舞蹈組和PD 運動組的不同影響[18]。最新研究認(rèn)為，中樞系統(tǒng)的5-羥色胺能、去甲腎上腺素能、多巴胺能神經(jīng)元參與認(rèn)知功能的調(diào)節(jié)，舞蹈干預(yù)可能會通過提高突觸間隙遞質(zhì)濃度來緩解抑郁癥狀，提高認(rèn)知改善認(rèn)識功能[19]。

3 舞蹈療法對改善PD 患者認(rèn)知功能的有效性

認(rèn)知功能障礙是PD 最為主要的非運動癥狀之一，包括輕度認(rèn)知功能障礙和癡呆。PD 患者受損的認(rèn)知領(lǐng)域主要包括學(xué)習(xí)、注意力、工作記憶等方面，其中淡漠癥狀是PD 認(rèn)知障礙快速進展的前兆。

3.1 舞蹈療法改善PD 患者認(rèn)知功能障礙的有效性研究 Ventura 等[20]研究了舞蹈療法對PD 患者認(rèn)知靈活性的影響，他們將15 例PD 患者（年齡55～80歲，既往無舞蹈經(jīng)驗）隨機分為舞蹈療法組和對照組，舞蹈療法組接受每周1 次，每次75min 的訓(xùn)練，對照組僅參加日?；顒?。通過日常注意力測試衡量注意力和認(rèn)知轉(zhuǎn)換能力，結(jié)果發(fā)現(xiàn)舞蹈療法組的認(rèn)知轉(zhuǎn)換能力顯著優(yōu)于對照組。Borges 等[21]將60 例長期住院的老年癡呆患者隨機分為交際舞組和對照組，通過簡易精神狀態(tài)檢查表來評估患者的認(rèn)知功能，結(jié)果發(fā)現(xiàn)交際舞組的認(rèn)知改善程度明顯優(yōu)于對照組。有研究者推測，舞蹈療法能有效改善PD 患者的認(rèn)知功能障礙的原因可能與舞蹈激活大腦皮質(zhì)運動區(qū)域和運動規(guī)劃區(qū)域相關(guān)[22]。另外正常人練習(xí)舞蹈前后的神經(jīng)影像學(xué)研究也揭示了舞蹈誘導(dǎo)大腦皮質(zhì)激活以及改變神經(jīng)可塑性的作用[22-23]。

此外，認(rèn)知功能障礙的PD 患者更易出現(xiàn)抑郁焦慮的負(fù)面情緒。與他人共舞的過程不僅提供了更多社會互動的機會，還有利于PD 患者重新建立自我認(rèn)同感，增加生活的愉悅感，可有效減少PD 患者焦慮和抑郁情緒的出現(xiàn)[24]。研究也發(fā)現(xiàn)，常年進行舞蹈練習(xí)的老年人與無固定運動的老年人相比較，認(rèn)知功能明顯優(yōu)于無運動組，并且抑郁焦慮的發(fā)生率明顯低于無運動組[20]。但也有學(xué)者對舞蹈療法對PD 患者認(rèn)知功能的影響存在質(zhì)疑：舞蹈可以改善PD 患者的認(rèn)知轉(zhuǎn)換能力，但不能排除有音樂的影響[25]，認(rèn)為節(jié)律性聽覺刺激可能會影響PD 患者的運動反應(yīng)。音樂高度融入舞蹈，可能會導(dǎo)致PD 患者運動和認(rèn)知行為的變化。

3.2 不同類型的舞蹈療法對改善PD 患者認(rèn)知功能的有效性 目前，國內(nèi)外研究最多的舞蹈類型是探戈。Rios Romenets 等[25]研究發(fā)現(xiàn)，與自我運動相比，探戈舞對改善PD 患者認(rèn)知功能和執(zhí)行功能有更大的優(yōu)勢。Shanahan 等[11]在此基礎(chǔ)上進行了更深入的研究，他們發(fā)現(xiàn)在參加探戈舞治療10～12 周后，PD患者的視覺空間和短期認(rèn)知功能均得到了顯著的改善。類似地，McKee[26]、Duncan 等[12]研究也發(fā)現(xiàn)，探戈舞在改善PD 患者視覺空間記憶和空間工作記憶方面有顯著作用。這可能與探戈舞需要舞者同時關(guān)注自身的體態(tài)和步態(tài)、舞伴以及房間內(nèi)舞動路徑的空間關(guān)系有關(guān)。舞蹈的過程有助于PD 患者協(xié)調(diào)自身、場所和物體之間的關(guān)系，這對改善PD 患者的空間認(rèn)知功能有一定作用。但是探戈舞也有其缺點，它要求舞者精確地記憶舞步，某些優(yōu)美的動作會讓一些PD患者感到不適，這可能需要創(chuàng)新一些類似探戈但更加簡單易學(xué)的舞蹈類型。

另外Zhu 等[27]的研究將60 例患有輕度認(rèn)知障礙的患者隨機分為有氧舞蹈組和對照組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)6個月后有氧舞蹈組患者的記憶力及大腦處理信息的速度明顯優(yōu)于對照組。同時有研究發(fā)現(xiàn)練習(xí)混合風(fēng)格舞蹈與接受運動鍛煉及常規(guī)治療的PD 患者相比，PD 患者在完成心理旋轉(zhuǎn)任務(wù)時的反應(yīng)時顯著提高，提示混合風(fēng)格舞蹈訓(xùn)練能更好地提高PD 患者的執(zhí)行功能[19]。

綜上所述，舞蹈療法對于改善PD 患者認(rèn)知功能的有效性已有較強的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

4 舞蹈療法與其他療法改善PD 患者認(rèn)知功能的療效比較

目前針對PD 患者的運動療法包括由書或視頻呈現(xiàn)的PD 練習(xí)，如增加關(guān)節(jié)活動度，保持平衡，重心轉(zhuǎn)移，從椅子起身和坐下以及步行等。運動可以增強PD 患者與社會的聯(lián)系，提高其社會獨立性，但同時PD 患者也面臨對社交場合的不適、對教練的依賴、對跌倒的恐懼等問題。而舞蹈療法將舞蹈與音樂相結(jié)合，為PD 患者提供了充滿情感的環(huán)境，可以改善其恐懼的情緒，并且通過音樂的結(jié)構(gòu)提供節(jié)奏和情感語境，更易被PD 患者接受且更具有吸引力[28]。

4.1 比較舞蹈療法與傳統(tǒng)康復(fù)對改善PD 患者認(rèn)知功能的療效 Hashimoto 等[18]將46 例PD 患者隨機分為舞蹈組、傳統(tǒng)康復(fù)組和非干預(yù)組，舞蹈組和傳統(tǒng)康復(fù)組接受每周1 次，每次60min 的訓(xùn)練，非干預(yù)組接受常規(guī)神經(jīng)內(nèi)科治療，為期12 周。在干預(yù)前后通過額葉功能評價量表（FAB）和心理旋轉(zhuǎn)任務(wù)（MRT）來評估認(rèn)知功能，結(jié)果顯示舞蹈組和傳統(tǒng)康復(fù)組干預(yù)后的FAB 和MRT 反應(yīng)時都有改善，但舞蹈組效果更為顯著。除此之外，每組中MRT 正確答案數(shù)的分?jǐn)?shù)相同。該結(jié)果與Nakanishi 等[29]觀點一致，即PD患者能夠準(zhǔn)確地顯示運動想象是因為PD 患者的反應(yīng)率與健康受試者相同。另外所有患者在所有干預(yù)前后給出相同的正確反應(yīng)個數(shù)，舞蹈組的MRT 反應(yīng)時縮短而MRT 正確答案數(shù)在兩個干預(yù)組間沒有差異，表明舞蹈可有效減少PD 患者運動意象形成和判斷所需的時間。類似地，Keus 等[30]的研究也得出相似的結(jié)論。

類似地，de Natale 等[31]的研究將16 例近期有跌倒史的PD 患者隨機分為舞蹈治療組和傳統(tǒng)康復(fù)組，傳統(tǒng)康復(fù)組的9 例患者接受每周2 次，每次1h 的康復(fù)課程;舞蹈治療組的7 例患者接受每周2 次，每次1h 的舞蹈練習(xí)，8 周后的結(jié)果顯示舞蹈治療組PD 患者的認(rèn)知改善程度明顯優(yōu)于傳統(tǒng)康復(fù)組。

綜上所述，舞蹈療法與傳統(tǒng)康復(fù)均可改善PD 患者的認(rèn)知功能，但舞蹈療法的作用更為顯著。

4.2 比較舞蹈療法與其他干預(yù)手段對改善PD 患者認(rèn)知功能的療效 Hackney 等[32]通過對比13 周的探戈/交誼舞與太極拳對PD 患者生存質(zhì)量的影響，發(fā)現(xiàn)參與舞蹈的PD 患者，其帕金森患者生活質(zhì)量問卷得分明顯高于太極拳組。舞蹈動作會運用到身體的各個部位，可以對經(jīng)絡(luò)起到伸展和活動的作用，除了太極拳，在傳統(tǒng)的易筋經(jīng)、五禽戲中都可以看到與舞蹈相類似的動作。同時中醫(yī)也有“久臥傷氣”的說法，長時間不鍛煉的人“氣”就會被損耗，所以四肢無力，無精打采。舞蹈動作活躍人體的四肢百骸，同時也可以鍛煉筋骨，調(diào)整氣血運行狀態(tài)，從而達(dá)到“和血脈”的目的。

5 結(jié) 語

到目前為止，國內(nèi)外沒有任何藥物干預(yù)被證明對改善PD 患者認(rèn)知功能是有效且安全的，而舞蹈作為一種令人愉悅的補充療法深受PD 患者青睞。國內(nèi)外對舞蹈療法治療PD 患者的研究越來越多，其改善PD 患者認(rèn)知功能的顯著性及優(yōu)勢也有了更多有效證據(jù)的支持。目前研究存在以下問題：最新的研究表明舞蹈改善PD 患者認(rèn)知功能的機制可能是基于神經(jīng)可塑性假說，但其具體機制尚未明確[33]；不能排除舞蹈時的音樂對PD 患者的認(rèn)知轉(zhuǎn)換能力是否有影響；另外舞蹈類型甚多（探戈、有氧舞蹈、爵士、芭蕾舞等），舞蹈類型可能會影響其干預(yù)效果。

綜上所述，某些特定的舞蹈項目可能是解決PD患者認(rèn)知障礙的最佳干預(yù)方案，未來的研究需要關(guān)注以下問題：比較不同的舞蹈風(fēng)格提供的效益是否不同，并且需要對不同強度和持續(xù)時間的干預(yù)進行直接比較以制定建議；在舞蹈療法中，音樂也能起到很好的輔助作用，而在音樂治療研究中，早有將音樂分為五行，人的體制也分為五行與之相對應(yīng)的治療方法，如能將舞蹈療法與音樂療法加以結(jié)合并用，是否可以得到更好的療效；由于參與舞蹈療法需要具備一定的站立位平衡能力，所以目前文獻中報道的研究對象主要是輕中度的PD 患者，對重度PD 患者的影響報道較少，所以未來尚需進行多中心、大樣本的隨機對照研究進一步明確舞蹈療法對PD 患者認(rèn)知功能的影響，為舞蹈療法的推廣應(yīng)用提供更多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。