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    超聲引導(dǎo)經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管術(shù)在老年患者的應(yīng)用

    2019-09-21 08:03:28李海平余蘇姣
    關(guān)鍵詞:內(nèi)徑成功率導(dǎo)管

    李海平 趙 敏 余蘇姣 盛 莉

    經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管術(shù)(peripherally inserted central catheter,PICC)是經(jīng)過外周靜脈穿刺,并使導(dǎo)管尖端置于上腔靜脈或鎖骨下靜脈內(nèi)的導(dǎo)管植入方法,是腫瘤化療藥物、靜脈營養(yǎng)藥物常用給藥途徑,也常用于中心靜脈壓的監(jiān)測、長期輸液和急救靜脈通道建立等方面[1]。其操作方便、可長期帶管(預(yù)期留置時間可達1 年),特別對需中長期輸液的患者提供方便。但如何提高穿刺成功率、減少并發(fā)癥的發(fā)生,亟待解決?,F(xiàn)將超聲實時引導(dǎo)穿刺操作和傳統(tǒng)穿刺操作進行對比研究,探討超聲實時引導(dǎo)在老年患者PICC 中的應(yīng)用價值。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料 回顧性分析2016 年6 月—2017 年12 月期間于杭州市老年病醫(yī)院行PICC 的老年患者137 例,其中男59 例,女78 例,平均年齡(67.73±11.41)歲。根據(jù)置管方式不同,分為超聲實時引導(dǎo)置管組(超聲引導(dǎo)組)64 例,傳統(tǒng)穿刺操作置管組(傳統(tǒng)組)73 例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核通過,所有患者或家屬均簽署知情同意書。

    1.2 儀 器 索諾聲M-Turbo 彩色超聲儀,線陣高頻探頭(HFL38),頻率6~13MHz;美國巴德公司Groshong PICC 穿刺包,導(dǎo)管型號4Fr。

    1.3 置管方法 術(shù)前均行常規(guī)超聲檢查,仔細觀察患者上臂肘關(guān)節(jié)上方的貴要靜脈、肘正中靜脈或頭靜脈等血管,測量寬度,觀察其走行、血流情況及有無解剖變異,評估穿刺可行性?;颊呷フ砥脚P位,手臂外展與軀干呈90°。(1)傳統(tǒng)組:①依據(jù)術(shù)者肉眼觀察和觸摸的方法選擇適于穿刺的血管。②常規(guī)消毒鋪巾后根據(jù)血管的解剖走行進行盲探性穿刺,抽得暗紅靜脈血后證實穿刺成功,再用改良賽丁格法置入PICC 導(dǎo)管。(2)超聲引導(dǎo)組:①首先利用超聲儀選擇優(yōu)勢靜脈為穿刺目標(biāo)靜脈。②常規(guī)消毒、鋪巾,超聲探頭套無菌護套,在超聲實時引導(dǎo)下,穿刺針穿入目標(biāo)靜脈后能通暢地回抽靜脈血,再使用改良賽丁格法置入PICC 導(dǎo)管。

    1.4 觀察指標(biāo) 統(tǒng)計傳統(tǒng)穿刺組和超聲引導(dǎo)組置管一次成功率;術(shù)后均進行穿刺部位的彩超檢查,觀察有無血腫及其他并發(fā)癥;觀察術(shù)前檢查目標(biāo)血管的內(nèi)徑和穿刺成功的相關(guān)性;對穿刺病人進行隨訪,統(tǒng)計因PICC 管原因造成的期前拔管(目前認(rèn)為PICC管可留置時間為1 年)。

    1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)均應(yīng)用SPSS 16.0 進行統(tǒng)計分析,計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s) 表示,采用t 檢驗,計數(shù)資料以例(%)表示,采用χ2檢驗,根據(jù)術(shù)前檢查目標(biāo)血管的內(nèi)徑和穿刺成功與否,繪制ROC曲線,計算曲線下面積,并進行比較。P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

    2 結(jié) 果

    2.1 一般資料比較 超聲引導(dǎo)組男27 例,女37 例,年齡(68.15±10.37)歲,穿刺前測得目標(biāo)血管內(nèi)徑(2.83±0.80)mm;傳統(tǒng)組男32 例,女41 例,年齡(67.52±12.14)歲,穿刺前測得目標(biāo)血管內(nèi)徑(2.80±0.81)mm,兩組一般資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

    2.2 兩種穿刺方法一次性成功率比較 傳統(tǒng)組73例,一次性成功52 例,發(fā)生并發(fā)癥14 例(穿刺點周圍血腫6 例、不暢或堵管4 例、靜脈炎3 例、導(dǎo)管感染1 例),期前拔管18 例;超聲引導(dǎo)組64 例,一次性成功61 例,并發(fā)癥發(fā)生2 例(穿刺點周圍血腫、靜脈炎各1 例),期前拔管7 例。超聲引導(dǎo)組的一次成功率(95.31%)明顯高于傳統(tǒng)組(71.23%);并發(fā)癥(3.13%)和期前拔管(10.94%)發(fā)生率明顯低于傳統(tǒng)組(19.17%、24.66%),差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

    2.3 兩種穿刺置管目標(biāo)血管內(nèi)徑ROC 曲線分析穿刺前傳統(tǒng)組血管內(nèi)徑為(2.80±0.81)mm,超聲引導(dǎo)組目標(biāo)血管內(nèi)徑為(2.83±0.80)mm,組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。根據(jù)術(shù)前目標(biāo)血管的內(nèi)徑和穿刺是否成功,進行ROC 曲線成對對比分析,傳統(tǒng)組和超聲引導(dǎo)組的曲線下面積分別為0.821 和0.973,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表1、圖1。

    表1 兩種PICC 穿刺置管方法的相關(guān)統(tǒng)計學(xué)分析

    圖1 兩種穿刺置管目標(biāo)血管內(nèi)徑與穿刺成功ROC 曲線分析

    3 討 論

    PICC 管因其操作方便、可長期帶管等諸多優(yōu)點在臨床廣泛應(yīng)用。但老年患者血管的彈性下降、脆性增加、充盈度改變,以及因肥胖而皮下脂肪厚血管又深又細且不明顯、或因消瘦而血管滑或表淺,老年患者感知、思維、記憶、行為的衰退等因素大大增加了穿刺的難度[2]。

    隨著超聲技術(shù)快速發(fā)展和在臨床廣泛運用,利用超聲實時引導(dǎo)穿刺,可以清晰地了解目標(biāo)靜脈內(nèi)部結(jié)構(gòu)及與周圍組織解剖關(guān)系,明確靜脈的走形,避免盲目操作[3-4]。本研究中超聲引導(dǎo)組在一次穿刺成功率、并發(fā)癥發(fā)生率、期前拔管率、ROC 曲線分析上,都優(yōu)于傳統(tǒng)穿刺組(P<0.05),表明超聲實時引導(dǎo)下PICC 在老年患者中應(yīng)用的優(yōu)越性。有12 例傳統(tǒng)穿刺置管失敗后改用超聲引導(dǎo)置管,其中10 例一次穿刺成功,2 例多次穿刺成功置管,但出現(xiàn)穿刺點滲血、周圍血腫等并發(fā)癥,因不暢和感染期前拔管。究其原因,可能是因為血管本身存在一定的缺陷和患者的不配合,加之多次穿刺造成血管和周圍組織損傷加大,周圍組織出血增多,血管痙攣等。因此術(shù)前評估若傳統(tǒng)穿刺存在一定風(fēng)險的,應(yīng)采用超聲引導(dǎo)穿刺,以提高一次成功率,減少并發(fā)癥的發(fā)生,減少期前拔管,最終減少患者的疾苦。

    在實際操作中,影響老年患者PICC 穿刺置管的因素很多,本研究只分析比較一次成功率、并發(fā)癥發(fā)生率、期前拔管率,ROC 曲線分析時單純地將穿刺血管內(nèi)徑作為比較分析的指標(biāo),未將肥胖、配合程度、血管脆性等不可量化指標(biāo)列入分析對比,有待今后進一步研究。

    綜上所述,超聲實時引導(dǎo)穿刺能有效地提高PICC 置管的安全性和成功率,減少并發(fā)癥的發(fā)生,減少期前拔管,且操作簡單方便,無電離輻射危害,可作為老年患者PICC 穿刺置管的首選方案。

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