陶筱娟中西醫(yī)結(jié)合治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎經(jīng)驗

鄭敏威 鄭紅霞 陶筱娟

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）是一種以侵蝕關(guān)節(jié)及周圍組織為主要表現(xiàn)的自身免疫疾病，其主要病理特征為滑膜炎，造成關(guān)節(jié)軟骨和骨組織破壞，晚期常導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形和功能障礙[1-2]。陶筱娟主任中醫(yī)師，是全國名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗傳承工作指導(dǎo)老師，浙江省名中醫(yī)，從醫(yī)40 余載，立足于中西醫(yī)結(jié)合治療RA，臨床療效顯著?，F(xiàn)將陶老師中西醫(yī)結(jié)合治療RA 經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 重視風(fēng)、瘀 分期論治

RA 根據(jù)其臨床表現(xiàn)當(dāng)屬中醫(yī)“痹證”范疇。陶老師認(rèn)為，邪氣乘虛入絡(luò)是痹證的發(fā)病特點，因風(fēng)為百病之長，其性開泄，穿透力強(qiáng)，最具相兼性，常兼諸邪致病，故邪氣尤重風(fēng)邪為患；絡(luò)脈瘀阻是痹證的主要病理環(huán)節(jié)，病起外邪痹阻經(jīng)絡(luò)，氣血運行不暢，病久必定成瘀，或痰瘀，或濕瘀，或血瘀，因邪致實；病程日久，又常夾虛，氣血耗損，推動無力，血脈空虛，血行滯緩而瘀。正如《雜癥會心錄》云：“況痹者閉也，乃脈絡(luò)澀而少宣通之機(jī)，氣血凝而少流動之勢。”《類證治裁·痹證》言：“痹久必有濕痰敗血瘀滯經(jīng)絡(luò)?！?/p>

雖因感邪各異，病程不同，痹證可有寒、熱、虛、實四端，但“風(fēng)”常為始動因素，“瘀”貫穿疾病始終。因此，陶老師提出從“風(fēng)、瘀”論治痹證：疾病活動期，多因素體氣血不足，腠理失密，風(fēng)邪乘虛入絡(luò)，氣血痹阻不通，或痹證日久，瘀血內(nèi)生，痹阻經(jīng)脈，復(fù)感風(fēng)邪，正邪交爭于皮肉筋骨血脈，而見關(guān)節(jié)腫痛、晨僵、活動受限等癥，此期應(yīng)治以祛風(fēng)除濕、活血通絡(luò)為法，自擬“痹證I 號方”：藤梨根30g，威靈仙20g，透骨草15g，防風(fēng)、防己各10g，當(dāng)歸、熟地各30g，赤芍20g，川芎10g，全蝎2g。方中藤梨根祛風(fēng)利濕、活血消腫，為治療骨節(jié)腫痛之良藥，威靈仙、透骨草辛散溫通，既能祛風(fēng)除濕，又善通絡(luò)止痛，防風(fēng)配伍防己，

祛風(fēng)化濕利濕，當(dāng)歸、熟地、赤芍、川芎活血養(yǎng)血，重用當(dāng)歸、赤芍活血祛瘀，加之全蝎以增強(qiáng)通絡(luò)逐瘀之功。疾病穩(wěn)定期，雖風(fēng)濕之邪已去，但絡(luò)中氣血不足兼有留瘀，絡(luò)脈失養(yǎng)，故見關(guān)節(jié)疼痛不著、時輕時重、屈伸不利等癥，此期應(yīng)以養(yǎng)血通絡(luò)、益氣扶正為主，祛風(fēng)為輔，自擬“痹證II 號方”：熟地30g，當(dāng)歸、赤芍各12g，川芎10g，雞血藤15g，黃芪30g，白術(shù)12g，防風(fēng)10g，藤梨根30g。方中熟地、當(dāng)歸、赤芍、川芎、雞血藤養(yǎng)血活血通絡(luò)，使舊血去而新血生，黃芪、白術(shù)、防風(fēng)益氣固表，以防風(fēng)邪再次入侵，寓“未病先防”之意，佐以祛風(fēng)止痛之藤梨根，不懈怠祛風(fēng)之法。

2 引經(jīng)報使 事半功倍

RA 患者全身關(guān)節(jié)均可受累，病變部位各異，根據(jù)病變部位及其所屬經(jīng)絡(luò)，選用適當(dāng)?shù)囊?jīng)藥物，往往能充分發(fā)揮諸藥療效。手足小關(guān)節(jié)疼痛者，多用青風(fēng)藤、海風(fēng)藤等藤類藥，以藤易形，直達(dá)四末；上肢疼痛者，選用桑枝、桂枝祛風(fēng)濕、通經(jīng)絡(luò)；下肢疼痛者，常選肝腎經(jīng)藥，如木瓜、牛膝、海桐皮；四肢疼痛者，用威靈仙、透骨草宣通經(jīng)絡(luò)、祛風(fēng)止痛；腰部疼痛者，多選腎經(jīng)藥，如杜仲、續(xù)斷、桑寄生；頸項疼痛者，加葛根、羌活舒筋活絡(luò)、勝濕止痛；下焦?jié)駸嵴?，用防己、薏苡仁、黃柏、蒼術(shù)清熱燥濕；骨質(zhì)破壞、關(guān)節(jié)變形者，多加骨碎補(bǔ)、千年健祛風(fēng)濕、健筋骨；久病痰瘀互結(jié)者，非蟲蟻之品難以獲效，酌加全蝎、蜂房、地龍、僵蠶等入絡(luò)搜剔、破血逐瘀。

3 顧護(hù)脾胃 調(diào)暢情志

《醫(yī)方考·脾胃癥治》曰：“五臟六腑，百骸九竅，皆受氣于脾胃而后治。故曰土者，萬物之母?！薄督饏T要略》提出“四季脾旺不受邪?！逼⑽笧楹筇熘荆瑲庋?，脾氣充實，正氣乃足，方可抵御諸邪侵襲，不易發(fā)病。脾位中焦，其主運化，通過脾臟的上輸下達(dá)，使得氣血津液運行暢通。然中醫(yī)治療RA 藥物多為辛燥、苦溫之品，西醫(yī)常用糖皮質(zhì)激素、非甾體消炎藥、抗風(fēng)濕藥，上述藥物久服均會損傷脾胃之氣。脾胃損傷，氣血生化不足，臟腑經(jīng)絡(luò)失之濡養(yǎng)，外邪易乘虛入侵為患；脾運失司，內(nèi)濕停留，阻礙氣血運行和津液輸布；同時，治療藥物無法正常吸收和使用。因此，陶老師強(qiáng)調(diào)臨證用藥必須時時顧護(hù)脾胃之氣，調(diào)暢中焦氣機(jī)，常用健脾滲濕之茯苓、薏苡仁、炒白扁豆，化濕醒脾之蒼術(shù)、藿香、佩蘭，消食健胃之六神曲、雞內(nèi)金、炒谷芽、炒谷芽，抑酸和胃之白芨、海螵蛸、煅瓦楞子，消積除滿之枳實、厚樸。

RA 患者多因病情纏綿出現(xiàn)抑郁悲觀、多愁善慮等肝氣郁結(jié)的表現(xiàn)。肝失疏泄，氣機(jī)郁滯，乘克脾胃，同時又可引起血行不暢，日久則生痰致瘀，加重病情。對于部分情志不舒的RA 患者，陶老師主張疏達(dá)肝氣，調(diào)暢情志，從肝論治痹證。治療上常用疏肝理氣之柴胡、梅花，養(yǎng)血柔肝之芍藥、甘草，行氣活血之香附、川芎，開竅寧神之石菖蒲，解郁安神之合歡皮、酸棗仁；同時診病時詳細(xì)了解病史，耐心對待患者，取得充分信任，加強(qiáng)疾病宣教，使患者正確認(rèn)識和對待疾病，增強(qiáng)與疾病長期斗爭的信心。

4 病案舉隅

楊某，女性，43 歲，2018 年9 月3 日初診。因“反復(fù)多關(guān)節(jié)疼痛2 年”就診。病史：患者2 年前出現(xiàn)雙手指、腕、肘、肩關(guān)節(jié)疼痛，呈對稱性，伴有晨僵，1 年前當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷“類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎”，給予“甲氨蝶呤片”“強(qiáng)的松片”口服治療，療效欠佳，目前自行停藥4個月。查“抗環(huán)瓜氨酸肽抗體1596.0RU/mL，類風(fēng)濕因子162.0IU/mL，抗角蛋白抗體陽性，C 反應(yīng)蛋白65mg/L，血沉56mm/h”?？淘\：周身關(guān)節(jié)疼痛，游走不定，雙手晨僵、麻木，不能彎曲，雙足腫痛，行走困難，胃納不振，夜寐欠安，二便尚調(diào)，舌暗紅，苔白膩，脈弦滑。西醫(yī)診斷：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。中醫(yī)診斷：痹證，證屬風(fēng)濕蘊(yùn)結(jié)。西醫(yī)治療：甲氨蝶呤片7.5mg，口服，每周1 次；羥氯喹片0.1g，口服，每天3 次。中醫(yī)治療：祛風(fēng)除濕，活血通絡(luò)，擬方：藤梨根30g，威靈仙20g，透骨草15g，防風(fēng)、防己各10g，當(dāng)歸、熟地各30g，赤芍20g，川芎10g，全蝎2g，炙甘草10g。7 劑，水煎服。2018 年9 月10 日二診：下肢關(guān)節(jié)疼痛明顯緩解，已能行走，雙手、肘、肩關(guān)節(jié)疼痛，納寐欠佳，大便偏溏，舌暗紅，苔薄膩，脈弦滑。上方加桑枝15g、海風(fēng)藤24g、炒白扁豆15g。14 劑，水煎服。2018 年9 月24 日三診：肘、肩關(guān)節(jié)疼痛緩解，雙手晨僵減輕，胃納好轉(zhuǎn)，夜寐欠安，大便溏薄，日行3 次，舌暗紅，苔薄膩，脈弦滑。上方去全蝎，加蒼術(shù)12g、秫米24g。14 劑，水煎服。2018 年12 月10 日復(fù)查“抗環(huán)瓜氨酸肽抗體985.0RU/mL，類風(fēng)濕因子68.0IU/mL，C 反應(yīng)蛋白8mg/L，血沉24mm/h”。周身關(guān)節(jié)疼痛基本緩解，胃納可，夜寐安，二便調(diào)和，舌淡紅，苔薄，脈弦細(xì)。西醫(yī)治療同前。中醫(yī)治療：養(yǎng)血通絡(luò)，益氣固表，擬方：熟地30g，當(dāng)歸、赤芍各12g，川芎10g，雞血藤15g，黃芪30g，白術(shù)12g，防風(fēng)10g，藤梨根30g，檀香2g，砂仁、柴胡各6g。14 劑，水煎服。

按：患者痹證日久，絡(luò)脈空虛，瘀血內(nèi)生，復(fù)感風(fēng)濕之邪，正邪互搏，壅阻經(jīng)脈，故見關(guān)節(jié)腫痛，晨僵，活動受限等癥，初診時以逐邪為主，故予“痹證I 號方”祛風(fēng)除濕，活血通絡(luò)。二診時下肢疼痛已減，胃納不振，大便偏溏，故予桑枝、海風(fēng)藤引藥上行、直達(dá)四末，炒白扁豆健脾化濕。三診時周身關(guān)節(jié)疼痛緩解，為防脾胃受損，故去力專性猛之全蝎，加蒼術(shù)燥濕健脾，秫米和胃安神。待風(fēng)濕之邪已去，應(yīng)以扶正為要，以“痹證II 號方”養(yǎng)血通絡(luò)，益氣固表，佐以柴胡、砂仁、檀香疏肝健脾，暢達(dá)氣機(jī)。