王雪峰教授治療兒童閉塞性細(xì)支氣管炎經(jīng)驗(yàn)及病案分析

張麗佳， 王雪峰， 單紅梅， 張秀英

閉塞性細(xì)支氣管炎是指因炎癥或纖維化所導(dǎo)致的細(xì)支氣管狹窄或阻塞的一種少見(jiàn)且不可逆性阻塞性肺疾病。臨床表現(xiàn)為以通氣功能障礙為主的氣促、咳嗽和咳痰[1]。閉塞性細(xì)支氣管炎分特發(fā)性和繼發(fā)性，在兒童閉塞性細(xì)支氣管炎的相關(guān)因素中，病毒性呼吸道感染是最常見(jiàn)也是最主要的，常繼發(fā)于腺病毒、麻疹病毒及支原體感染[2]。大約有1%的急性病毒性細(xì)支氣管炎可發(fā)展成閉塞性細(xì)支氣管炎[3]。本病目前臨床治療較為棘手，西醫(yī)治療主要是對(duì)癥支持治療，糖皮質(zhì)激素和大環(huán)內(nèi)酯類抗生素是目前常用的治療藥物[4]。

王雪峰教授是著名的中醫(yī)兒科專家，為國(guó)家中醫(yī)藥管理局第六批師承指導(dǎo)老師，從事中醫(yī)藥防治兒童肺炎研究近40年，對(duì)兒科肺系疾病，尤其在病毒感染所致疾病的治療用藥上，積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。其對(duì)閉塞性細(xì)支氣管炎的診治有自己獨(dú)到的見(jiàn)解，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 病因病機(jī)

《小兒藥證直訣·變蒸》說(shuō):“五臟六腑，成而未全……全而未壯”[5]。兒童臟腑嬌嫩，形氣未充是其一大生理特點(diǎn)，尤以肺、脾、腎三臟更為突出，故曰小兒“肺常不足”“脾常不足”“腎常虛”。本病的病因有內(nèi)外兩端，內(nèi)因責(zé)之于肺常不足，肺臟嬌嫩，且兒童閉塞性細(xì)支氣管炎通常為感染后，已經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的抗感染治療，使得肺氣更加虧虛。外因責(zé)之于外感六淫或疫戾邪氣，內(nèi)外相合而發(fā)病。

閉塞性細(xì)支氣管炎基本病機(jī)為肺臟氣血失和。肺主氣，司呼吸，肺朝百脈，助心行血。疾病初期肺氣虧虛，氣不行血。葉天士《臨證指南醫(yī)案》曰:“凡氣既久阻，血亦應(yīng)病，循行之脈絡(luò)自痹[6]?！敝衅谟蓺饧把文I兩虛。氣能生血，氣化作用是血液化生的動(dòng)力，營(yíng)氣又是化生血液的原料，所以氣旺則血充，氣虛則血少，氣的長(zhǎng)期虧虛最終還會(huì)導(dǎo)致氣血兩虧的結(jié)局。同時(shí)氣虛可導(dǎo)致血瘀。后期氣血兩虧，虛瘀互結(jié)?！梆鲅蝗ィ卵簧?，病情纏綿難愈，遂成痼疾。

2 病案分析

病案1：患兒李某，女，5歲，2018年12月10日初診。主訴：發(fā)熱1月余，咳嗽10 d，喘促3 d?；純?個(gè)多月前無(wú)明顯誘因始發(fā)熱，體溫最高39.5 ℃，就診于中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院，診斷為“支氣管肺炎(大葉性)”，查肺CT：右肺下葉實(shí)變，胸腔積液。入小兒呼吸科后持續(xù)低氧，予患兒吸氧，甲強(qiáng)龍抑制免疫反應(yīng)，丙種球蛋白支持治療，頭孢曲松他唑巴坦抗感染。入院后查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)9.4×109/L，中性粒細(xì)胞88.7%，C反應(yīng)蛋白307 mg/L，血小板1.08 μg/L，白細(xì)胞介素-6 319.3 ng/L，升級(jí)為舒普深及利奈唑胺抗感染，逐漸上調(diào)氧流量，仍有明顯呼吸困難，鼻扇及三凹征陽(yáng)性，轉(zhuǎn)入ICU治療。ICU予心電血氧血壓監(jiān)護(hù)，加用單磷酸阿糖腺苷抗感染、烏司他丁抗炎、開順靜脈滴注化痰、磷酸肌酸鈉營(yíng)養(yǎng)心肌，前列地爾改善微循環(huán)，氣管插管輔助通氣，胸腔閉式引流。再次升級(jí)抗生素為泰能聯(lián)合萬(wàn)古霉素抗感染，加用胸腺五肽，聯(lián)合丙球調(diào)節(jié)免疫能力，予纖維支氣管鏡治療，診斷閉塞性細(xì)支氣管炎。肺泡灌洗液及胸水檢查肺炎支原體DNA均為陽(yáng)性，予拜復(fù)樂(lè)抗感染治療。予富露施泵吸化痰，預(yù)防肺部纖維化。期間，患兒左手拇指指尖缺血壞死，泰能及萬(wàn)古霉素7 d后降階梯至舒普深抗感染，拜復(fù)樂(lè)7 d后更換為美滿霉素口服及紅霉素靜脈滴注抗感染。停用甲強(qiáng)龍后仍有反復(fù)發(fā)熱，予利奈唑胺、美平及左氧氟沙星聯(lián)合抗感染。10 d前開始咳嗽，3 d前出現(xiàn)喘促，丙種球蛋白400 mg/kg給予3 d；應(yīng)用地塞米松1次體溫平穩(wěn)1 d后再次發(fā)熱。遂經(jīng)盛京主任推薦來(lái)王雪峰教授門診就診?？滔掳Y見(jiàn)：發(fā)熱，體溫最高38.9 ℃，暫低熱，發(fā)熱時(shí)伴喘促，流清涕，偶鼻塞，咳嗽，咯白色黏痰，乏力，出冷汗，兩顴潮紅，盜汗，手抖，食少，偏肉食，大便偏干，一天一次。查體：舌質(zhì)略暗，苔黃厚膩，有剝脫。辨證為氣陰兩虛兼有血瘀，治以益氣養(yǎng)陰，活血化瘀。方藥如下：西洋參、紅花、肉桂、干姜各5 g，黃芪、地骨皮、牡丹皮、丹參、麥冬、大棗、炙杷葉、百合各10 g，炙桑皮、五味子、桂枝各6 g。7劑水沖服。配合本院制劑敷胸散外敷雙背7 d以開肺祛痰。

2018年12月17日二診。患兒仍發(fā)熱，熱勢(shì)減低，發(fā)熱時(shí)體溫在37.3～38.3 ℃，發(fā)熱時(shí)間縮短，咳嗽減輕，咯白色黏痰，無(wú)喘促，乏力減輕，手足心熱，鼻衄，出冷汗，手抖癥狀消失，食欲可，大便正常，1日1～2次，寐可，盜汗減輕，前胸、后背、額頭微微汗出。舌質(zhì)暗紅，苔黃厚膩。輔助檢查(2018年12月10日盛京醫(yī)院)：C反應(yīng)蛋白70 mg/L。予上方去桂枝，加浮小麥、煅牡蠣以斂汗，焦三仙以健脾和胃。同時(shí)予醒脾養(yǎng)兒顆?？诜?，繼續(xù)敷胸散外用2周。

2018年12月31日三診。患兒晨起咳嗽，咯黃痰，低熱，大便干，盜汗。查體：面色萎黃，舌質(zhì)淡紅，苔黃，脈沉數(shù)。輔助檢查(2018年12月31日盛京醫(yī)院)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)12.8×109/L，中性粒細(xì)胞51.9%，淋巴細(xì)胞38.2%，C反應(yīng)蛋白26.6 mg/L。予原方減去桂枝、丹皮、紅花、浮小麥，加當(dāng)歸10 g以補(bǔ)血活血。

2019年1月7日四診?；純鹤陨蜿?yáng)復(fù)診回家后發(fā)熱2 d，口服奧司他韋后熱退2 d，咳嗽，咯白痰，偶胸痛，自汗，盜汗。查體：面白無(wú)華，舌質(zhì)紅苔黃，有剝脫，脈數(shù)。期間患兒父親感染流感，高熱，在院靜脈滴注治療8 d。予原方減紅花、丹皮，加當(dāng)歸、川芎、浮小麥、煅牡蠣各10 g，川貝2 g。外用敷胸散14 d。玉屏風(fēng)滴丸每次1.2 g，還爾金顆粒每次5 g，早晚各一次沖服以氣陰雙補(bǔ)。

2019年3月4日五診。脫發(fā)5 d，乏力好轉(zhuǎn)，運(yùn)動(dòng)量大后多汗，飲食結(jié)構(gòu)改善，胸部引流管口處吸收恢復(fù)良好。輔助檢查(2019年2月26日錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)10.23×109/L，中性粒細(xì)胞52%，淋巴細(xì)胞40.8%，C反應(yīng)蛋白7.84 mg/L。證屬氣陰兩虛，氣血兩虧之象。予八珍湯加減治療以氣血雙補(bǔ)。方藥如下：黨參、焦白術(shù)、茯苓、當(dāng)歸、生地黃、白芍、黃芪、黃芩、丹參、牡丹皮、浮小麥、煅牡蠣、蜜桑白皮各10 g，炙甘草3 g，川芎、五味子各6 g。同時(shí)予參麥顆粒以養(yǎng)陰生津。

按：本例患兒肺炎支原體感染，大葉性肺炎，經(jīng)ICU大量抗感染藥物、免疫調(diào)節(jié)劑、纖維支氣管鏡治療后，診斷閉塞性細(xì)支氣管炎，因發(fā)熱持續(xù)不退來(lái)診。初診為氣陰兩虛兼有血瘀之象，治以益氣養(yǎng)陰，活血化瘀。二診多數(shù)癥狀減輕，加用焦三仙、醒脾養(yǎng)兒顆粒以健脾和胃，養(yǎng)后天之本。三診患兒出現(xiàn)血虛之象，減丹皮、紅花，加當(dāng)歸以補(bǔ)血活血。四診見(jiàn)痰瘀互結(jié)及氣陰兩虛之象，在原方益氣養(yǎng)陰，活血化瘀的基礎(chǔ)上去紅花、丹皮，加當(dāng)歸、川芎以行氣補(bǔ)血活血。敷胸散外用以開肺祛痰，玉屏風(fēng)滴丸及還爾金顆?？诜詺怅庪p補(bǔ)。五診時(shí)患兒出現(xiàn)脫發(fā)癥狀，發(fā)為血之余，為氣血兩虧之象，予八珍湯加減以氣血雙補(bǔ)。同時(shí)配合參麥顆粒以益氣養(yǎng)陰。后期隨訪，患兒用藥后已無(wú)脫發(fā)癥狀，多汗及乏力癥狀也已基本消失，偶有咳嗽，無(wú)痰，囑患兒控制運(yùn)動(dòng)，合理飲食，隨訪至今狀態(tài)良好，未有復(fù)發(fā)。

病案2：患兒王某，女，6歲，2011年4月25日初診。主訴：反復(fù)咳喘5年，加重3個(gè)月?；純?年前無(wú)明顯誘因始發(fā)咳嗽，喘促，無(wú)發(fā)熱。曾就診于醫(yī)大一院、北京兒童醫(yī)院，診斷為“遷延性肺炎”“閉塞性細(xì)支氣管炎”“肺炎支原體肺炎”，靜脈滴注頭孢、阿奇霉素，反復(fù)住院治療，予輔舒酮125 μg每日2次吸入，喘促影響睡眠，咳嗽，咯白痰，盜汗，自汗，大便干，大便2日1次。既往史：濕疹，過(guò)敏性鼻炎。查體：神清合作，面色萎黃，三凹征(+)，無(wú)口周發(fā)紺，兩肺可聞及痰鳴音和喘鳴音。舌質(zhì)暗紅有瘀斑，苔白有剝脫，脈細(xì)數(shù)。中醫(yī)診斷：肺炎喘嗽(肺腎氣陰兩虛，兼有血瘀)；西醫(yī)診斷：(1)肺炎支原體肺炎(中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院)，(2)閉塞性細(xì)支氣管炎(北京兒童醫(yī)院)。處置：(1)收入院治療(家長(zhǎng)拒絕)；(2)敷胸散外用7 d；(3)方藥：炙麻黃、炙甘草、西洋參各5 g，炒杏仁、前胡、麥冬、紫蘇子、紅花、丹參、焦白術(shù)、焦三仙、黃芪各10 g，茯苓、山藥各15 g，五味子7.5 g，生龍牡各30 g，7劑水沖服；(4)病情變化隨診。

2017年10月12日二診?；純嚎人裕S痰，無(wú)發(fā)熱，喘息，大便正常，普米克吸入史2年(2012～2014年)，2012年于大連市兒童醫(yī)院行肺泡灌洗6次，2011～2016年于北京兒童醫(yī)院行肺泡灌洗3次，2011年病情最重時(shí)患兒一度無(wú)法行走，須由其母背著，現(xiàn)爬4層樓喘。生病第5年即去年起，出現(xiàn)桶狀胸改變。查體：舌質(zhì)紅，苔黃厚膩，脈數(shù)。聽診：雙肺無(wú)水泡音，可聞及干鳴音。處置：(1)敷胸散外用14 d；(2)方藥：上方減炙麻黃、紅花；(3)玉屏風(fēng)滴丸每次2.4 g，每日2次口服。

2017年10月23日三診?？人约又?周，無(wú)發(fā)熱，咯黃痰，黏稠，少量，喘促影響睡眠，盜汗。舌質(zhì)紅，苔黃厚膩，脈數(shù)，兩肺可聞及干鳴音，左肺明顯。處置：(1)敷胸散外用7 d；(2)上方7劑水沖服；(3)還爾金顆粒每次10 g，每日2次口服。

2017年11月2日四診?；純憾思绱?，爬4層樓喘，喉間痰鳴，乏力，夜臥不安，偏肉食，大便正常。舌質(zhì)紅，苔黃厚膩，脈數(shù)。北京兒童醫(yī)院予信必可日2次吸入。處置：(1)敷胸散外用；(2)方藥：桔梗6 g，桑白皮、前胡、蘆根、黃芩、茯苓、麥冬、瓜蔞各10 g，杏仁5 g，魚腥草15 g，川貝2 g；(3)養(yǎng)陰清肺合劑每次15 mL，每日2次口服；(4)普米克每次1 mg，每日2次吸入；可必特必要時(shí)吸入。

2017年11月16日五診。疾病史：閉塞性細(xì)支氣管炎6年。主癥：反復(fù)咳喘6年，每次發(fā)作時(shí)喘促影響睡眠，乏力。次癥：偏肉食，夜臥不安，喉間痰鳴；舌脈：舌質(zhì)紅苔黃，有剝脫，脈細(xì)數(shù)；證型：肺腎氣陰兩虛；治則：補(bǔ)益肺腎，益氣養(yǎng)陰。方藥：生地、玄參、川芎、當(dāng)歸、白芍、黃芪、瓜蔞、冬瓜仁、煅龍牡、百合、五味子、菟絲子、枸杞子各100 g，麥冬、阿膠、蜂蜜各200 g，黃芩、陳皮各150 g，川貝20 g，肉桂60 g，紅花、桃仁、丹參各50 g，蛤蚧一對(duì)。一劑煎膏，分30日口服。

2018年3月12日六診。患兒12歲，月經(jīng)初潮，2018年2月20日，量少，經(jīng)行2 d，末次月經(jīng)2018年3月10日，月經(jīng)量多，咳嗽減輕，清嗓，無(wú)黃痰，咽痛，乏力，上4樓歇1次，時(shí)有腹痛，大便正常。聽診：兩肺呼吸音粗，雙側(cè)可聞及喘鳴音，脈弦數(shù)。處置：(1)普米克每次1 mg，每日2次吸入；(2)敷胸散外用；(3)原方減炙麻黃、紅花；(4)玉屏風(fēng)滴丸每次2.4 g，每日2次口服。

2018年12月4日七診。疾病史：閉塞性細(xì)支氣管炎7年。主癥：偶喉間痰鳴、清嗓、輕微喘，乏力，睡眠不足；次癥：左肺濕啰音，手足皰疹，夏天起多，脫發(fā)，偏肉食，大便正常。舌脈：舌質(zhì)淡紅，苔白厚，脈弦。證型：肺脾氣虛，兼有血虛；治則：補(bǔ)益肺脾之氣，兼補(bǔ)血活血。方藥：黃芪、蜂蜜各200 g，西洋參、紅花、桃仁各50 g，蘆根、麥冬各150 g，桔梗、前胡、白前、百合、大棗、丹參、阿膠、陳皮、枸杞子、黃芩各100 g，五味子、炒葶藶各75 g，川貝30 g，蛤蚧一對(duì)。一劑煎膏，分30日口服。

按：本例患兒肺炎支原體感染，遷延性肺炎，而后咳喘反復(fù)發(fā)作，于北京兒童醫(yī)院確診為閉塞性細(xì)支氣管炎。首診辨證為肺腎氣陰兩虛，兼有血瘀，治以益氣養(yǎng)陰，活血化瘀。而后間隔6年，患兒未口服中藥治療，予普米克吸入2年(2012～2014年)，肺泡灌洗9次，肺功能及肺CT或DR影像學(xué)檢查均未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)。二診患兒舌質(zhì)由暗紅有瘀斑轉(zhuǎn)為舌質(zhì)紅，血瘀之象好轉(zhuǎn)，故去紅花以減輕活血化瘀之力，加用玉屏風(fēng)滴丸口服以益氣固表。三診出現(xiàn)熱病傷陰之象，改玉屏風(fēng)滴丸為還爾金顆粒口服以益氣養(yǎng)陰，余治療同前。四診患兒復(fù)感外邪，治以清熱宣肺，化痰止咳。五診即膏方首診，辨證為肺腎氣陰兩虛，治以補(bǔ)益肺腎，益氣養(yǎng)陰。六診患兒癥狀明顯減輕，治則治法同前。年末膏方二診，辨證為肺脾氣虛，兼有血虛；治以補(bǔ)益肺脾之氣，兼補(bǔ)血活血。后期隨訪，患兒服用膏方之后，無(wú)脫發(fā)、喘息癥狀，偶咳嗽，正常上學(xué)，有乏力，偏肉食，囑患兒合理調(diào)整飲食，均衡營(yíng)養(yǎng)，保證睡眠?；純籂顟B(tài)良好，期間未有復(fù)發(fā)。

3 體會(huì)

閉塞性細(xì)支氣管炎疾病預(yù)后存在不確定因素，有文獻(xiàn)對(duì)閉塞性細(xì)支氣管炎的患兒進(jìn)行了為期3.5年的隨訪追蹤，僅有22.6%的患兒臨床緩解，67.7%的患兒呼吸道癥狀體征持續(xù)，更有9.7%的患兒最終病死[7]。因此，早期診斷、早期治療對(duì)降低本病的病死率有著至關(guān)重要的作用。有研究表明，在疾病前期，機(jī)體會(huì)呈現(xiàn)少數(shù)局部甚至全身的先兆癥狀，支原體肺炎高熱持續(xù)5 d以上，肺炎支原體抗體IgM、C反應(yīng)蛋白血清水平越高，咳嗽癥狀越劇烈，伴有胸腔積液和肺部哮鳴音的患兒，越可能發(fā)生閉塞性細(xì)支氣管炎[8]。因此，臨床上一旦出現(xiàn)高熱不退，咳喘頻劇，喉中痰鳴，氣急鼻煽，甚則張口抬肩、口唇紫紺等“肺閉咳喘”的癥狀時(shí)，要警惕發(fā)生閉塞性細(xì)支氣管炎的可能，“既病防變”[9]。本文病案1患兒符合上述所有高危因素，早期應(yīng)用中醫(yī)藥干預(yù)治療，療效確切，臨床癥狀體征及肺部CT均恢復(fù)良好。

閉塞性細(xì)支氣管炎起病為亞急性或慢性，可迅速進(jìn)展并因呼吸道再感染而加重，重者可在1～2年內(nèi)死于呼吸衰竭[10]。感染了肺炎或者嚴(yán)重的下呼吸道疾病后，往往需要經(jīng)過(guò)幾個(gè)月甚至幾年的發(fā)展后才會(huì)出現(xiàn)閉塞性細(xì)支氣管炎明顯臨床癥狀[4]。在此期間可表現(xiàn)為遷延性肺炎、反復(fù)肺炎、多重病原混合感染等，易被忽視。如此，患兒病程較長(zhǎng)，則應(yīng)該重視中醫(yī)藥內(nèi)外合治療法及攻補(bǔ)兼施原則。單用中藥湯劑補(bǔ)益力量不足，只可對(duì)癥治療，緩解急性癥狀，無(wú)法觸及根本。而膏方是一種具有高級(jí)營(yíng)養(yǎng)滋補(bǔ)和治療預(yù)防綜合作用的成藥，根據(jù)各人不同的體質(zhì)組方用藥，具有補(bǔ)虛和治病兩大特點(diǎn)，本文病案2中患兒冬季進(jìn)補(bǔ)兩劑膏方之后，已無(wú)脫發(fā)、喘息癥狀，偶咳嗽，乏力，可正常學(xué)習(xí)生活。

綜上所述，在感染了肺炎或者嚴(yán)重的呼吸道疾病，亦或臨床上遇到反復(fù)肺炎、遷延性肺炎、多病原混合感染的患兒就診時(shí)，應(yīng)警惕發(fā)生閉塞性細(xì)支氣管炎的可能，早期運(yùn)用中醫(yī)藥干預(yù)及治療，對(duì)病程較長(zhǎng)患兒可適時(shí)佐以膏方冬季進(jìn)補(bǔ)以加強(qiáng)療效。