促進(jìn)臨床前動(dòng)物實(shí)驗(yàn)系統(tǒng)評(píng)價(jià)發(fā)展，提高其成果的轉(zhuǎn)化和利用

胡凱燕，邢麗娜，姜彥彪，尚志忠，趙冰，張哲文，趙霏，張俊華，馬彬,7

與臨床證據(jù)類(lèi)似，臨床前證據(jù)也可被用于為臨床試驗(yàn)參與者提供關(guān)于治療安全性和有效性的決策依據(jù)。但與臨床研究不同的是，大部分臨床前動(dòng)物實(shí)驗(yàn)并未被系統(tǒng)評(píng)估過(guò)。2002年Lancet發(fā)表具有影響力的評(píng)論指出[1]，在開(kāi)始臨床試驗(yàn)前，有必要對(duì)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證據(jù)進(jìn)行嚴(yán)格規(guī)范的系統(tǒng)評(píng)價(jià)，同時(shí)也是設(shè)計(jì)一個(gè)新的臨床試驗(yàn)的前提條件。距離Lancet發(fā)表明確評(píng)論到現(xiàn)在，將近20年，因此，有必要全面總結(jié)和回顧臨床前動(dòng)物實(shí)驗(yàn)系統(tǒng)評(píng)價(jià)的優(yōu)勢(shì)和局限性，同時(shí)預(yù)測(cè)其未來(lái)的發(fā)展趨勢(shì)，為基于證據(jù)的轉(zhuǎn)化研究提供參考。

1 臨床前動(dòng)物實(shí)驗(yàn)面臨諸多挑戰(zhàn)

臨床前動(dòng)物實(shí)驗(yàn)是指在實(shí)驗(yàn)室內(nèi)，為了獲得有關(guān)生物學(xué)、醫(yī)學(xué)等方面的新知識(shí)或解決具體問(wèn)題，利用動(dòng)物開(kāi)展的科學(xué)研究，與臨床研究一起稱(chēng)為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究的兩個(gè)重要領(lǐng)域。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)在基礎(chǔ)研究中起到重要作用，是連接基礎(chǔ)研究和臨床試驗(yàn)的重要橋梁。相比較于臨床研究而言，臨床前動(dòng)物實(shí)驗(yàn)不僅能提供干預(yù)措施的毒性證據(jù)，還能研究疾病病理和機(jī)制的廣泛可能性。但即便如此，在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)上顯示出優(yōu)勢(shì)的一些新的治療手段或干預(yù)措施，在臨床試驗(yàn)中很有可能效果甚微或無(wú)效[2]，甚至?xí)?duì)人體會(huì)產(chǎn)生一定危害[3,4]。因此，從動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)果到人體轉(zhuǎn)化的過(guò)程中，存在諸多挑戰(zhàn)。

1.1 物種和品系間的生物學(xué)差異動(dòng)物與人類(lèi)在基因和物種間的差異，實(shí)驗(yàn)動(dòng)物間在物種、品系和細(xì)胞株等方面的差別，在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中常被忽視[5,6]。因此，忽略物種和品系間的生物學(xué)差異，會(huì)導(dǎo)致實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)上的局限，產(chǎn)生不可信結(jié)果，引起不必要的花費(fèi)和對(duì)實(shí)驗(yàn)動(dòng)物的過(guò)度浪費(fèi)。

1.2 動(dòng)物實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)方法的局限性越來(lái)越多研究顯示[7,8]：“隨機(jī)分配、隱蔽分組和盲法”同樣是降低臨床前動(dòng)物實(shí)驗(yàn)內(nèi)在偏倚風(fēng)險(xiǎn)的重要措施。在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的設(shè)計(jì)和實(shí)施階段，對(duì)可能產(chǎn)生的偏倚風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行嚴(yán)苛控制，有助于降低動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果向臨床轉(zhuǎn)化時(shí)的風(fēng)險(xiǎn)[9]。但令人遺憾的是，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中一些重要的方法學(xué)問(wèn)題，如隨機(jī)、盲法等常被忽視[10-12]，導(dǎo)致基礎(chǔ)研究的結(jié)果無(wú)法被重復(fù)，并且會(huì)高估對(duì)干預(yù)措施效果的評(píng)估[13]。

1.3 動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的不充分報(bào)告科研論文是連接證據(jù)生產(chǎn)者和證據(jù)使用者的主要橋梁之一，只有高質(zhì)量的科學(xué)研究才能提供盡可能接近科學(xué)真實(shí)的證據(jù)。高質(zhì)量研究不僅需要嚴(yán)謹(jǐn)、科學(xué)的設(shè)計(jì)方法，更需要對(duì)研究結(jié)果進(jìn)行規(guī)范化報(bào)告。2009年，Kilkenny等對(duì)來(lái)自英國(guó)和美國(guó)公共基金資助的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的報(bào)告質(zhì)量進(jìn)行回顧分析后發(fā)現(xiàn)[12]：許多被資助的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)缺乏對(duì)實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)、實(shí)施和分析等一些重要信息的報(bào)告，41%的論文未說(shuō)明該實(shí)驗(yàn)的假設(shè)和目的、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)數(shù)量和所用實(shí)驗(yàn)動(dòng)物的基本特征，30%的實(shí)驗(yàn)未描述其統(tǒng)計(jì)學(xué)方法，以及未采用正確的統(tǒng)計(jì)指標(biāo)描述統(tǒng)計(jì)結(jié)果，由此導(dǎo)致由美國(guó)和英國(guó)公共基金資助的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究成果的利用率和轉(zhuǎn)化率低下，導(dǎo)致其基金的投入產(chǎn)出不成正比。

1.4 發(fā)表偏倚雖然發(fā)表偏倚在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床試驗(yàn)中均可能出現(xiàn)，但在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中可能更為嚴(yán)重[14]。相比較于陽(yáng)性結(jié)果，陰性或中立實(shí)驗(yàn)結(jié)果被發(fā)表的概率較低，對(duì)陰性或中立實(shí)驗(yàn)結(jié)果的不報(bào)告會(huì)導(dǎo)致高估干預(yù)措施效果[15]。Sena等[16]基于發(fā)表在CAMARARDS上的急性缺血性卒中動(dòng)物實(shí)驗(yàn)系統(tǒng)評(píng)價(jià)發(fā)現(xiàn)：約14%的原始動(dòng)物實(shí)驗(yàn)未被發(fā)表，這些未發(fā)表的原始動(dòng)物實(shí)驗(yàn)導(dǎo)致的缺失數(shù)據(jù)使其結(jié)果比實(shí)際值高估了30%。

因此，在開(kāi)展臨床試驗(yàn)前，有必要開(kāi)展基于臨床前動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)，提高臨床試驗(yàn)參與者的安全性，節(jié)約衛(wèi)生資源的不必要消耗，最大程度上服務(wù)于衛(wèi)生保健。

2 臨床前動(dòng)物實(shí)驗(yàn)系統(tǒng)評(píng)價(jià)意義和價(jià)值

由于臨床前動(dòng)物實(shí)驗(yàn)所存在的諸多挑戰(zhàn)，導(dǎo)致臨床試驗(yàn)的結(jié)果常與動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)果背離。而系統(tǒng)評(píng)價(jià)可從以下幾個(gè)方面提高從動(dòng)物到人體的轉(zhuǎn)化：①相關(guān)干預(yù)措施的有效和安全性證據(jù)很難從人體研究中獲??；②系統(tǒng)評(píng)價(jià)揭示了所有偏倚和每個(gè)納入實(shí)驗(yàn)在方法方面的不充分性。因此，對(duì)證據(jù)的誤解率會(huì)降低[17]；③使動(dòng)物實(shí)驗(yàn)間在設(shè)計(jì)差異，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)與臨床試驗(yàn)在設(shè)計(jì)方面差異變的越來(lái)越透明化[18]。同時(shí)，在開(kāi)始臨床試驗(yàn)前可有效評(píng)估和優(yōu)選最佳的實(shí)驗(yàn)動(dòng)物模型。

當(dāng)然，臨床前動(dòng)物實(shí)驗(yàn)系統(tǒng)評(píng)價(jià)亦存在一定局限性：①系統(tǒng)評(píng)價(jià)過(guò)程常需花費(fèi)較多時(shí)間；②由于動(dòng)物實(shí)驗(yàn)在報(bào)告和方法學(xué)方面的不充分性，即便采用系統(tǒng)評(píng)價(jià)的方法也可能難以獲得精確、可信賴(lài)的對(duì)總體證據(jù)的估計(jì)。因此，當(dāng)前動(dòng)物實(shí)驗(yàn)系統(tǒng)評(píng)價(jià)應(yīng)該重點(diǎn)關(guān)注和確定的是，研究的效應(yīng)量及影響效應(yīng)量的大小和方向等因素；③由于人體和其他動(dòng)物物種間的生物學(xué)差異，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)系統(tǒng)評(píng)價(jià)還不能解決動(dòng)物模型外部真實(shí)性較低的問(wèn)題[19]。

3 提高和促進(jìn)臨床前動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)果轉(zhuǎn)化和應(yīng)用的措施

3.1 提高臨床前動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的設(shè)計(jì)和報(bào)告質(zhì)量一般而言，臨床研究的質(zhì)量包括方法質(zhì)量和報(bào)告質(zhì)量?jī)蓚€(gè)方面。其中前者主要涉及研究的科學(xué)設(shè)計(jì)與嚴(yán)謹(jǐn)實(shí)施，后者主要指規(guī)范化的報(bào)告。對(duì)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)而言亦是如此。2008年荷蘭Radboud大學(xué)醫(yī)學(xué)中心，基于Cochrane風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具，起草和制定了SYRCLE動(dòng)物實(shí)驗(yàn)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具（SYRCLE’s risk of bias tool for animal studies[20]），該評(píng)估工具是目前唯一專(zhuān)門(mén)針對(duì)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)內(nèi)在真實(shí)性評(píng)估的工具，可有效幫助實(shí)驗(yàn)人員提高動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的設(shè)計(jì)和實(shí)施，提高動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的方法質(zhì)量。就動(dòng)物實(shí)驗(yàn)報(bào)告質(zhì)量而言，英國(guó)國(guó)際實(shí)驗(yàn)動(dòng)物3R中心和荷蘭Radboud大學(xué)醫(yī)學(xué)中心分別制定了ARRIVE[21]和GSPC[22]指南，用于指導(dǎo)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的規(guī)范化報(bào)告，促進(jìn)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究全過(guò)程的透明化。目前該指南已被大部分醫(yī)學(xué)期刊在其稿約中引入。

3.2 鼓勵(lì)、支持和促進(jìn)臨床前動(dòng)物實(shí)驗(yàn)系統(tǒng)評(píng)價(jià)開(kāi)展2004年，Pound等學(xué)者倡導(dǎo)并提出，應(yīng)促進(jìn)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)系統(tǒng)評(píng)價(jià)的制作和發(fā)展，以促進(jìn)和提高來(lái)自于動(dòng)物實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)的證據(jù)質(zhì)量[23]。荷蘭、英國(guó)、美國(guó)等多個(gè)國(guó)家，相繼成立專(zhuān)門(mén)機(jī)構(gòu)和組織，以推動(dòng)本國(guó)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)系統(tǒng)評(píng)價(jià)研究的發(fā)展，提高動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的質(zhì)量及研究過(guò)程的透明化，促進(jìn)動(dòng)物研究向臨床的轉(zhuǎn)化，并通過(guò)編輯原則提高其科學(xué)報(bào)告水平、增加動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)果的轉(zhuǎn)化價(jià)值。例如：荷蘭動(dòng)物實(shí)驗(yàn)系統(tǒng)評(píng)價(jià)研究中心[22]（SYRCLE），英國(guó)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究的系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta分析研究協(xié)作組（CAMARADES）等。其中2012年荷蘭議會(huì)更是通過(guò)決議，提出政府有責(zé)任確保系統(tǒng)評(píng)價(jià)成為動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究的必要環(huán)節(jié)。

此外，2013年在加拿大魁北克市召開(kāi)的Cochrane年會(huì)，荷蘭SYRCLE中心組織了特別會(huì)議和研討會(huì)，以討論臨床前動(dòng)物實(shí)驗(yàn)系統(tǒng)評(píng)價(jià)的價(jià)值和其與Cochrane協(xié)作組的可能聯(lián)系。在研討會(huì)上基本確定有必要在Cochrane建立一個(gè)關(guān)于臨床前動(dòng)物實(shí)驗(yàn)系統(tǒng)評(píng)價(jià)的官方方法學(xué)組，用于發(fā)展和制定相關(guān)的方法學(xué)體系，以提高臨床前動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的質(zhì)量，促進(jìn)其結(jié)果向臨床試驗(yàn)的轉(zhuǎn)化[24]。

3.3 建立動(dòng)物實(shí)驗(yàn)注冊(cè)制度目前已有學(xué)者倡導(dǎo)非常有必要對(duì)所有動(dòng)物實(shí)驗(yàn)開(kāi)展前瞻性注冊(cè)，以獲取其原始數(shù)據(jù)[24]。盡管目前尚未建成注冊(cè)系統(tǒng)，但一些實(shí)質(zhì)性的工作已經(jīng)開(kāi)展。2012年2月荷蘭議會(huì)通過(guò)法案，明確提出將建立動(dòng)物實(shí)驗(yàn)注冊(cè)數(shù)據(jù)庫(kù)，以避免不必要的重復(fù)研究，降低其發(fā)表偏倚，提高原始動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的方法質(zhì)量。同時(shí)，委派荷蘭NKCA制定具體實(shí)施框架和方案。相比較于臨床試驗(yàn)的注冊(cè)，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的注冊(cè)將面臨難以預(yù)測(cè)的困難和挑戰(zhàn)。

3.4 促進(jìn)實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)共享，降低發(fā)表偏倚在實(shí)驗(yàn)研究領(lǐng)域，促進(jìn)數(shù)據(jù)的分享，將有助于陰性或中性的實(shí)驗(yàn)結(jié)果數(shù)據(jù)的發(fā)表，同時(shí)，也是有效降低發(fā)表偏倚的重要措施之一。2012年，Begley等學(xué)者就發(fā)起提交陰性數(shù)據(jù)的倡議，并建議期刊編輯應(yīng)該首先倡導(dǎo)這種科學(xué)文化的改變[25]。此外，2011年由Mark Hahnel博士發(fā)起的Figshare，旨在通過(guò)知識(shí)共享許可制度推動(dòng)研究數(shù)據(jù)共享，允許研究者以更易于引用、共享和獲得的形式發(fā)表其中性/陰性結(jié)果，以避免“抽屜文件”效應(yīng)，促進(jìn)科學(xué)研究效果的提高，同時(shí)允許使用者保留其所有權(quán)。

此外，基金資助方和評(píng)審專(zhuān)家非常有必要承認(rèn)/認(rèn)可陰性數(shù)據(jù)與陽(yáng)性數(shù)據(jù)具有同等價(jià)值，以共同促進(jìn)數(shù)據(jù)共享。例如，荷蘭ZonMw機(jī)構(gòu)專(zhuān)門(mén)為“高質(zhì)量動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究”設(shè)立了特別資助項(xiàng)目，其項(xiàng)目名稱(chēng)為“使用更少的實(shí)驗(yàn)動(dòng)物，獲得更多的科學(xué)知識(shí)”，其中一個(gè)模塊就是專(zhuān)門(mén)為發(fā)表陰性和中性數(shù)據(jù)的科學(xué)家提高基金資助[22]。

4 總結(jié)

為提高動(dòng)物實(shí)驗(yàn)全過(guò)程的透明化，避免衛(wèi)生資源的浪費(fèi)和實(shí)驗(yàn)動(dòng)物的重復(fù)利用，促進(jìn)其質(zhì)量和轉(zhuǎn)化價(jià)值的提升，應(yīng)大力推動(dòng)和促進(jìn)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)系統(tǒng)評(píng)價(jià)的發(fā)展和制作，并加大對(duì)這一領(lǐng)域研究的資助力度。同時(shí)應(yīng)建立動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的國(guó)際注冊(cè)平臺(tái)，制定相關(guān)政策鼓勵(lì)和要求期刊發(fā)表陰性或中性結(jié)果的研究，促進(jìn)數(shù)據(jù)共享。此外，促進(jìn)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究相關(guān)組織、機(jī)構(gòu)和利益方，如期刊、實(shí)驗(yàn)人員、政策制定者，資助機(jī)構(gòu)，同行評(píng)審專(zhuān)家和患者等的廣泛合作，以最終促進(jìn)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究的質(zhì)量的提高，降低其轉(zhuǎn)化時(shí)風(fēng)險(xiǎn)，共同提高動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)果的轉(zhuǎn)化和利用。