付艷華 王璞 高寧 高天霽
患兒,女,7 歲,主因皮疹4d,關節(jié)腫痛、腹痛、咳嗽1d 收入我院腎內(nèi)科,患兒為學齡期兒童;急性起病;以皮疹、關節(jié)腫痛、腹痛、咳嗽為主要特點,皮疹表現(xiàn)為雙下肢對稱分布,踝關節(jié)腫痛伴活動受限,臍周陣發(fā)性腹痛,可耐受,偶有陣發(fā)性咳嗽、痰不多,流清涕,無發(fā)熱,不伴頭痛、頭暈,無腹瀉,大小便外觀正常。既往史、個人史、家族史無特殊。入院 查 體:T 37.9 ℃,P 102 次/min,R 22 次/min,BP 111/77mmHg,Wt 28kg,神清,反應可,呼吸平穩(wěn),雙下肢可見紫紅色瘀點、瘀斑,對稱分布,不癢。咽紅,雙側扁桃體無腫大,雙肺呼吸音粗,聞及少許痰鳴音,心音有力,律齊,無雜音,全腹壓痛,無反跳痛、肌緊張,肝脾不大,神經(jīng)系統(tǒng)查體未見異常。血常規(guī):白細胞13.97×109/L,紅細胞4.35× 1012/L,血紅蛋白126g/L,血小板268×109/L,中性粒細胞比例70.8%,C 反應蛋白(CRP)92.20mg/L,血清淀粉樣蛋白A(SAA)431.35mg/L。尿常規(guī)、便常規(guī)未見異常。生化全項+降鈣素原無異常。凝血七項提示D-二聚體0.343mg/L,余正常??规湣癘”、肺炎支原體抗體滴度、補體C3、C4、IgA、IgG、IgM 均正常。心電圖無異常。胸片提示支氣管炎性改變。腹部彩超未見異常。入院診斷:①過敏性紫癜;②急性支氣管炎。給予頭孢呋辛抗感染、西替利嗪抗過敏及泮托拉唑保護胃腸粘膜等治療,治療2d 皮疹消退、咳嗽減輕,入院第3 天患兒開始出現(xiàn)發(fā)熱,熱峰1 次,體溫最高39.6℃,口服布洛芬后降至正常,無新出皮疹,訴全腹痛,黃色稀便2 次,小便無異常。復查血常規(guī)+CRP+SAA:白細胞30.28×109/L, 紅細胞4.20×1012/L,血紅蛋白119g/L,血小板231× 109/L,中性粒細胞比例80.7%,CRP 150.83mg/L,SAA>550mg/L。完善血培養(yǎng)、便培養(yǎng)檢測。入院第4 天,患兒仍有發(fā)熱,體溫最高40℃,熱峰3 次,給予口服布洛芬可降至正常,精神欠佳,黃色水樣便5次,仍訴全腹部疼痛,尿量正常。復查血常規(guī)+SAA較前一天無明顯變化,CRP 218.31mg/L。肺炎支原體IgM 抗體陰性。便檢:白細胞2~3 個/HP,隱血試驗陽性,輪狀病毒、腺病毒、諾如病毒陰性,血尿淀粉酶無異常。血沉70mm/h。完善大便難辨梭狀芽孢桿菌、慢性炎性腸病等檢查。復查胸片未見異常,腹部超聲:腹腔多處腸壁增厚,腸系膜淋巴結增大。立位腹部平片:腸瘀張,腹部腸管充氣不均勻。故停頭孢呋辛,改美羅培南(美平)抗感染,治療48h,患兒病情無好轉,仍有發(fā)熱,熱峰3~4 次/d,體溫最高39.6℃,大便豆腐渣樣,血常規(guī)中白細胞計數(shù)、CRP均下降不明顯,腹部CT:升結腸腸壁增厚,局限密度減低;腹部多發(fā)淋巴結部分腫大。血培養(yǎng)、便培養(yǎng)未見致病菌。便常規(guī):紅細胞1~2 個/HP,白細胞>20 個/HP,隱血試驗陽性。大便難辨梭狀芽孢桿菌核酸檢測陽性,診斷為偽膜性腸炎。停美羅培南,給予甲硝唑治療,治療3d 后體溫降至正常,5d 后白細胞計數(shù)、CRP、SAA 降至正常,出院后繼續(xù)口服甲硝唑治療,療程2 周,偽膜性腸炎臨床治愈。
討論近年來,隨著廣譜抗生素的普遍應用,抗生素相關性腹瀉發(fā)病率呈上升趨勢,幾乎所有的抗生素均可能誘發(fā)難辨梭狀芽孢桿菌感染[1]。臨床上95%~100%的偽膜性腸炎由難辨梭狀芽孢桿菌引 起[2],臨床主要表現(xiàn)為腹瀉、腹脹、腹痛、發(fā)熱,并可引發(fā)低蛋白血癥、中毒性休克,嚴重者可致死亡[3]。
據(jù)報道,兒童或住院患兒中偽膜性腸炎的發(fā)生率呈現(xiàn)不斷上升趨勢[4~6],其可在抗生素使用數(shù)小時至停藥后3~4 周出現(xiàn)[7]。兒童由于胃腸道微環(huán)境比較脆弱,加上抗生素的應用,故而容易發(fā)生胃腸道菌群失調(diào),誘發(fā)偽膜性腸炎。本例患兒為學齡期兒童,存在免疫紊亂,有抗生素應用史,存在發(fā)生偽膜性腸炎的風險。腹痛為兒童過敏性紫癜常見的消化道癥狀,多表現(xiàn)為陣發(fā)性臍周痛,也可波及腹部任何部位[8],偽膜性腸炎亦可發(fā)生腹痛,故臨床上易與腹型過敏性紫癜混淆,但偽膜性腸炎還有發(fā)熱、腹瀉等表現(xiàn)[3]。本例患兒合并呼吸道感染,故發(fā)熱易被忽略,因而腹瀉成了鑒別該病的關鍵癥狀。加之輔助檢查提示炎性指標明顯升高,細菌感染不除外,但經(jīng)美羅培南治療2d 病情無好轉,應考慮其他疾病的可能。對于不明原因的腹瀉,糞便檢測出難辨梭狀芽孢桿菌陽性或者內(nèi)鏡檢查有典型的表現(xiàn),均可診斷為偽膜性腸炎[9]。對于偽膜性腸炎的治療,目前指南推薦盡可能停用抗生素[10,11],輕中度偽膜性腸炎首選甲硝唑(口服或靜滴,10mg/kg,每次最大劑量400mg,tid,療程10d),甲硝唑治療欠佳時可改用萬古霉素治療。程國平 等[12]對偽膜性腸炎的治療采用了停用抗生素、應用甲硝唑或萬古霉素及益生菌治療后腹瀉好轉或痊愈。關俊等[13]的研究結果與之相似。本研究中患兒亦是采用此方法,取得滿意的療效。
總之,當患兒存在年齡小、免疫紊亂、抗生素應用史等高危因素,出現(xiàn)發(fā)熱、腹瀉、腹痛等癥狀,輔助檢查提示炎癥指標明顯增高、經(jīng)常規(guī)抗感染治療后病情無好轉時,需警惕偽膜性腸炎的發(fā)生,要及時行相關檢查明確診斷,予以規(guī)范正確的治療,提高該病的治愈率。