頸部常見淋巴結(jié)病的CT及MRI研究現(xiàn)狀

宋樹林，曾自三

（1.廣西壯族自治區(qū)南寧市第四人民醫(yī)院放射科，廣西 南寧 530023；2.廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院放射科，廣西 南寧 530021）

淋巴結(jié)是淋巴系統(tǒng)中參與淋巴液過濾和免疫調(diào)節(jié)功能的重要器官［1］，全身800多枚淋巴結(jié)，約1/3位于頸部［2］，炎癥、腫瘤等多種刺激均可引起淋巴結(jié)腫大［3］。

1 淋巴結(jié)病常見病因

淋巴結(jié)病是指各種原因引起的以淋巴結(jié)腫大為主要表現(xiàn)的多種疾病或病變的總稱［4］。淋巴結(jié)腫大病因復(fù)雜，常見病因包括淋巴結(jié)結(jié)核（tuberculous lymphadenitis，TL）、淋巴結(jié)反應(yīng)性增生、非特異性淋巴結(jié)炎、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移瘤（lymph node metastasis，LNM）、淋巴瘤［5］等。艾滋病（acquired Immune deficiency syndrome，AIDS）患者淋巴系統(tǒng)受累貫穿于整個(gè)過程，淋巴結(jié)是最早也最易受累的組織之一，是人類免疫缺陷病毒（Human immunodeficiency virus，HIV）感染最常見、甚至是首發(fā)表現(xiàn)［4］。

2 常見頸部淋巴結(jié)病的影像學(xué)表現(xiàn)

2.1 頸部淋巴結(jié)結(jié)核（cervical tuberculous lymphadenitis，CTL） 淺表TL主要累及頸部、胸壁軟組織、腋窩及腹股溝區(qū)，CTL是最常見的肺外結(jié)核，其影像學(xué)表現(xiàn)與病理分期有關(guān)［6-7］。早期表現(xiàn)淋巴結(jié)稍大或正常，密度或信號(hào)均勻，周圍脂肪間隙清晰，T1WI呈低信號(hào)、T2WI呈高信號(hào)，T2STIR呈高信號(hào)，增強(qiáng)掃描明顯均勻強(qiáng)化；中期淋巴結(jié)內(nèi)部壞死及淋巴結(jié)相互融合而出現(xiàn)特征性環(huán)形強(qiáng)化或環(huán)形融合狀強(qiáng)化，周圍脂肪間隙模糊或消失，MRI示淋巴結(jié)周圍片狀滲出信號(hào)；晚期增強(qiáng)掃描表現(xiàn)為不規(guī)則、分隔狀或多房狀強(qiáng)化的環(huán)壁及竇道，邊緣較厚。CTL其CTPI TDC以低平型為主［8-9］，與其血供較少血管基底膜發(fā)育相對(duì)完善、對(duì)比劑進(jìn)入血管及漏出至組織間隙的過程相對(duì)緩慢有關(guān)。DWI呈高信號(hào)，壞死區(qū)較實(shí)性部分信號(hào)稍低，實(shí)性部分ADC呈低信號(hào)，ADC平均值（1.01±0.11）×10-3mm/s［10］；動(dòng) 態(tài) 增 強(qiáng) MRI（dynamic contrast-enhanced MRI，DCE-MRI）TIC 以流入型為主［11］，MRS 一般不出現(xiàn)膽堿（Choline，Cho）和肌酸（creatine，Cr）信號(hào)［12］。

AIDS并發(fā)TL病變，淋巴結(jié)易出現(xiàn)融合、破潰，直徑多＞20 mm，增強(qiáng)掃描呈分格狀或環(huán)形強(qiáng)化等，淋巴結(jié)鈣化少見［13］。

2.2 淋巴結(jié)反應(yīng)性增生 淋巴結(jié)反應(yīng)性增生是指受多種因素包括毒物、細(xì)菌、病毒、代謝產(chǎn)物、變性的組織成分及異物等刺激引起的淋巴結(jié)細(xì)胞（主要是淋巴細(xì)胞、組織細(xì)胞及樹突和指樹突細(xì)胞）增生；表現(xiàn)為淋巴濾泡增大和濾泡旁淋巴細(xì)胞增生，有時(shí)可表現(xiàn)為壞死增生，從而引起淋巴結(jié)腫大［2，14］，多表現(xiàn)為淋巴結(jié)稍增大，邊界清楚，密度或信號(hào)均勻，增強(qiáng)掃描多為明顯均勻強(qiáng)化，少見淋巴結(jié)中心局部壞死，呈環(huán)形強(qiáng)化［15-16］，間質(zhì)MRI淋巴造影可見淋巴管呈串珠狀顯影，30 min 達(dá)峰值（367%）［16］。 與 TL 類似，淋巴結(jié)反應(yīng)性增生CTPI TDC以緩慢上升型為主，DCE-MRI以流入型 TIC 多見［8-9，11］。

HIV感染可造成淋巴結(jié)組織結(jié)構(gòu)改變及相應(yīng)的病理變化，引起淋巴結(jié)反應(yīng)性增大。AIDS早期，HIV刺激使淋巴結(jié)反應(yīng)性增大，晚期淋巴結(jié)可液化壞死或消失［4］。AIDS患者淋巴結(jié)反應(yīng)性增生的影像學(xué)表現(xiàn)尚未見報(bào)道，推測(cè)其影像學(xué)表現(xiàn)與AIDS病程相關(guān)，晚期淋巴結(jié)壞死多見，CT或MRI增強(qiáng)掃描不均勻強(qiáng)化多見，壞死明顯時(shí)可呈環(huán)形強(qiáng)化。

2.3 非特異性淋巴結(jié)炎 非特異性淋巴結(jié)炎是指淋巴結(jié)引流區(qū)域的急慢性炎癥累及淋巴結(jié)引起的淋巴結(jié)腫大［17］。急性淋巴結(jié)炎病理表現(xiàn)為淋巴結(jié)及淋巴結(jié)周圍炎癥性變化，淋巴結(jié)腫大可見白細(xì)胞浸潤(rùn)、中心部變質(zhì)及化膿，被膜浸潤(rùn)增厚；慢性淋巴結(jié)炎病理表現(xiàn)與單純淋巴結(jié)反應(yīng)性增生類似，鏡下表現(xiàn)為濾泡增生、副皮質(zhì)區(qū)增生或竇組織細(xì)胞增生，部分患者可見局部感染灶，隨病情發(fā)展，淋巴結(jié)炎癥可波及周圍組織形成軟組織腫塊［2，17］。非特異性淋巴結(jié)炎因病理發(fā)展不同而影像學(xué)表現(xiàn)差異較大，受累淋巴結(jié)多為橢圓形，急性化膿性淋巴結(jié)炎或膿腫形成時(shí)淋巴結(jié)可呈厚壁、環(huán)形、均勻強(qiáng)化，無明顯壁結(jié)節(jié)和鈣化，周圍脂肪間隙常模糊不清。慢性淋巴結(jié)炎病灶中心一般無壞死，邊界清或不清，一般直徑≤30 mm，增強(qiáng)掃描有不同程度強(qiáng)化［7，18］。非特異性淋巴結(jié)炎CTPI TDC因血供少、基底膜發(fā)育相對(duì)完善而表現(xiàn)為緩升型及低平型為主，DCE-MRI以流入型為主［8-9，11］。 目前，AIDS患者合并非特異性淋巴結(jié)炎的影像學(xué)表現(xiàn)尚未見報(bào)道。淋巴結(jié)是AIDS患者受累靶器官之一，淋巴結(jié)壞死及淋巴結(jié)周圍炎常見，由此可推測(cè)AIDS合并非特異性淋巴結(jié)炎更易表現(xiàn)為密度或信號(hào)不均，邊界模糊，增強(qiáng)掃描呈環(huán)形強(qiáng)化或不均勻強(qiáng)化的淋巴結(jié)腫大。

2.4 淋巴瘤 淋巴瘤根據(jù)病理特點(diǎn)可分為霍奇金淋巴瘤（Hodgkin lymphoma，HL）和非霍奇金淋巴瘤（non-Hodgkin lymphoma，NHL）兩大類［19］，頭頸部是淋巴瘤第二大好發(fā)部位。頸部淋巴瘤可侵犯頸部各區(qū)淋巴結(jié)，多數(shù)為多發(fā)，少數(shù)為單發(fā)［20］，腫大淋巴結(jié)大小不等、邊界較清、密度或信號(hào)均勻、強(qiáng)化均勻，T1WI呈等或稍高信號(hào)，T2WI呈高信號(hào)，DWI呈高信號(hào)，淋巴瘤細(xì)胞密度大，胞核大且排列緊密，細(xì)胞內(nèi)外間隙變小而導(dǎo)致ADC值降低，平均［（0.70±0.13）～（1.20±0.39）］×10-3mm2/s，部分淋巴結(jié)融合呈塊狀，出現(xiàn)壞死及出血時(shí)表現(xiàn)為密度或信號(hào)不均［21-24］。CTPI淋巴瘤TDC以低平型為主［8-9］，這與淋巴瘤乏血供、腫瘤內(nèi)血管數(shù)少且細(xì)胞緊密有關(guān)。淋巴瘤包膜通透性高，血供豐富灌注量大，所以強(qiáng)化速度快；又因其細(xì)胞密集，細(xì)胞外間隙小，對(duì)比劑廓清速度快，信號(hào)下降明顯，故DCE-MRI以流出型TIC為主，次見于平臺(tái)型，流入型少見［11］；淋巴瘤 Cho、Cr峰值升高，Cho/Cr值在惡性淋巴結(jié)中最高［12，25］。

NHL是AIDS定義性腫瘤之一。AIDS相關(guān)性淋巴瘤（acquired immunodeficiency syndrome-related lymphoma，ARL）常見類型為伯基特淋巴瘤、彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤、漿母細(xì)胞型淋巴瘤等，均為侵襲性淋巴瘤，具有分化程度低、播散速度快等特點(diǎn)［26］。ARL CT常表現(xiàn)為多部位淺表淋巴結(jié)腫大，以頸部、腋窩和腹股溝淋巴結(jié)腫大為主，直徑常＞30 mm，淋巴結(jié)腫大中央可見低密度壞死區(qū)［27-29］。

2.5 頸部LNM 頸部LNM淋巴結(jié)分布與其原發(fā)腫瘤關(guān)系密切，口腔癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移主要發(fā)生在Ⅰ～Ⅲ區(qū)，而口咽癌、下咽癌和喉癌主要發(fā)生在Ⅱ、Ⅲ區(qū)，鼻咽癌多以咽后淋巴結(jié)、Ⅱ區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為第一區(qū)域，甲狀腺癌最常累及Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)［30-32］。LNM的影像學(xué)表現(xiàn)與原發(fā)腫瘤有一定關(guān)聯(lián)，為多發(fā)或單發(fā)，密度或信號(hào)均勻或不均勻，頸部Ⅱ區(qū)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)最大直徑常＞15 mm，其他頸部解剖區(qū)LNM最大直徑常＞10 mm，長(zhǎng)短徑比值常＜2［32］，淋巴結(jié)可出現(xiàn)融合及包膜外侵犯，表現(xiàn)為邊界清楚或不清楚［30-32］。淋巴結(jié)中央可出現(xiàn)壞死，CT表現(xiàn)為中央低密度區(qū)，MRI表現(xiàn)為T1WI低信號(hào)，T2WI低或高信號(hào)，DWI呈明顯高信號(hào)，增強(qiáng)掃描表現(xiàn)為淋巴結(jié)不規(guī)則強(qiáng)化或以環(huán)形強(qiáng)化為主。與淋巴瘤類似，LNM因腫瘤細(xì)胞密度大，胞核大且排列緊密致其ADC值降低，但上述病理變化不及淋巴瘤明顯，故其ADC值降低不及淋巴瘤明顯，平均值［（0.94±0.14）～（1.343±0.299）］×10-3mm2/s［12，22-24］。LNM血供豐富，腫瘤新生血管基底膜發(fā)育不完善，內(nèi)皮細(xì)胞連接松散，對(duì)比劑注入后快速進(jìn)入腫瘤組織內(nèi)并快速流出。甲狀腺癌轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)CTPI TDC以速升速降型為主，非甲狀腺癌轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)TDC以速升緩降型為主［8-9］；與淋巴瘤類似，轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)TIC以流出型為主，次見于平臺(tái)型，流入型少見［11］；間質(zhì)MRI淋巴造影于45 min時(shí)信號(hào)強(qiáng)度達(dá)到峰值（289%）［16］，MRS 顯示 Cho 和 Cr峰值升高，Cho/Cr值與轉(zhuǎn)移瘤的類型有關(guān)，未分化癌Cho/Cr較鱗狀細(xì)胞癌高［12，25］。

綜上所述，頸部淋巴結(jié)病病因復(fù)雜，各病因所致淋巴結(jié)病常規(guī)影像學(xué)表現(xiàn)重疊較多而影響鑒別診斷，各種形態(tài)和功能影像技術(shù)的運(yùn)用能為臨床提供更多的影像學(xué)價(jià)值。CTPI TDC對(duì)鑒別LNM與非LNM價(jià)值較高［8-9］；ADC值測(cè)量對(duì)鑒別良惡性淋巴結(jié)有重要意義，良性淋巴結(jié)的平均ADC值高于惡性淋巴結(jié)；淋巴瘤 ADC 值低于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，文獻(xiàn)［11，23-25］報(bào)道 ADC=0.79×10-3mm2/s為淋巴瘤與LNM之間的最佳鑒別診斷閾值。Cho和Cr峰值測(cè)量對(duì)鑒別良惡性淋巴結(jié)有重要作用，惡性淋巴結(jié)Cho/Cr比值明顯高于良性淋巴結(jié)節(jié)［12，25］。 DCE-MRI成像 TIC 對(duì)良惡性淋巴結(jié)的鑒別也有一定價(jià)值［11］。