痛風(fēng)的超聲與雙能CT研究進(jìn)展

周 蕾 ，李紅宇 ，亓恒濤

（1.山東省濟(jì)南市歷下區(qū)人民醫(yī)院超聲科，山東 濟(jì)南 250011；2.山東省醫(yī)學(xué)影像學(xué)研究所超聲研究室，山東 濟(jì)南 250021）

痛風(fēng)是一種常見的炎癥性關(guān)節(jié)病，其發(fā)病率不斷上升。北美州和歐洲痛風(fēng)的發(fā)病率（＞1%）已高于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（0.5%～1.0%）［1］。 痛風(fēng)初次發(fā)作時(shí)，一般無明顯特異性體征，特別是發(fā)病部位在跖趾關(guān)節(jié)以外時(shí)診斷非常困難。痛風(fēng)診斷的金標(biāo)準(zhǔn)為偏光顯微鏡證實(shí)關(guān)節(jié)腔積液或痛風(fēng)石中含有尿酸鹽結(jié)晶。臨床迫切需要一種無創(chuàng)的影像學(xué)檢查方法診斷痛風(fēng)。 雙能 CT（dual-energy CT，DECT）和超聲對(duì)各時(shí)期痛風(fēng)的診斷均具有良好的準(zhǔn)確性，痛風(fēng)臨床癥狀持續(xù)時(shí)間影響診斷敏感度和特異度，癥狀持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)，其診斷準(zhǔn)確率越高。DECT和超聲在診斷痛風(fēng)方面各有優(yōu)勢(shì)［2-3］。美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)（American College of Rheumatology，ACR）和歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟（The European League Against Rheumatism，EULAR）將上述2種影像學(xué)檢查均加入到2015年的痛風(fēng)分類標(biāo)準(zhǔn)中［4］。

為了規(guī)范各影像學(xué)檢查在痛風(fēng)中的合理應(yīng)用，提高診斷準(zhǔn)確性，風(fēng)濕病臨床試驗(yàn)結(jié)果評(píng)價(jià)組（outcome measures in rheumatoid arthritis clinical trials，OMERACT）痛風(fēng)工作組提供了一個(gè)評(píng)估痛風(fēng)的影像學(xué)檢查指南，影像檢查評(píng)估的重點(diǎn)是尿酸結(jié)晶、關(guān)節(jié)炎癥和骨侵蝕。超聲對(duì)上述3種病變均可評(píng)價(jià)［5］，DECT對(duì)尿酸結(jié)晶的定量評(píng)估有很高的準(zhǔn)確性，也可評(píng)估骨侵蝕，但對(duì)關(guān)節(jié)炎癥的評(píng)估較超聲和MRI檢查有明顯差距。本文主要對(duì)DECT和超聲在痛風(fēng)的診斷和治療后隨訪中的應(yīng)用進(jìn)行綜述。

1 DECT和超聲在痛風(fēng)診斷中的應(yīng)用

雖然在偏光鏡下對(duì)關(guān)節(jié)積液或痛風(fēng)石中尿酸結(jié)晶的鑒定是診斷痛風(fēng)的金標(biāo)準(zhǔn)，但小關(guān)節(jié)穿刺具有一定的創(chuàng)傷和操作難度，限制了偏光鏡的使用，臨床迫切需要一種無創(chuàng)、簡(jiǎn)便的影像學(xué)檢查手段診斷痛風(fēng)。X線攝影對(duì)疑似痛風(fēng)患者仍是一個(gè)重要的影像檢查，但不能排除早期痛風(fēng)。DECT和超聲均可在骨侵蝕之前檢測(cè)出尿酸結(jié)晶沉積，這對(duì)預(yù)防痛風(fēng)進(jìn)展具有重要價(jià)值。在2015痛風(fēng)分類標(biāo)準(zhǔn)［4］中，用ACR/EULAR評(píng)分算法診斷痛風(fēng)的價(jià)值得到了廣泛認(rèn)可。

痛風(fēng)超聲主要表現(xiàn)為：①雙軌征，即關(guān)節(jié)透明軟骨表面異常的高回聲帶，與聲束角度無關(guān)，連續(xù)或間斷顯示，需與軟骨界面征鑒別；②痛風(fēng)石，位于關(guān)節(jié)內(nèi)或關(guān)節(jié)周圍的軟組織內(nèi)，呈較局限的不均質(zhì)高回聲或低回聲聚集物，周圍可有小的無回聲暈環(huán)繞；③聚集體，位于關(guān)節(jié)內(nèi)或肌腱內(nèi)的高回聲灶，關(guān)節(jié)內(nèi)聚集體主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)滑膜或關(guān)節(jié)腔積液內(nèi)的點(diǎn)狀強(qiáng)回聲，后者常表現(xiàn)為暴風(fēng)雪征；肌腱內(nèi)聚集體表現(xiàn)為斑片狀或云霧狀高回聲，部分后方伴聲影；④骨侵蝕，骨表面連續(xù)性中斷，需經(jīng)過2個(gè)垂直平面證實(shí)。

DECT是以軟組織為基準(zhǔn)，以光子衰減的物理原則為基礎(chǔ)，這種衰減取決于物質(zhì)的原子數(shù)及光子能量。在衰減時(shí)，原子數(shù)高的物質(zhì)（如鈣）比原子數(shù)低的物質(zhì)（如尿酸鹽）有更大的變化，這種區(qū)別直接轉(zhuǎn)化為不同的CT值，從而區(qū)分鈣化與尿酸鹽，因此，在DECT圖像學(xué)上，能準(zhǔn)確、特異地識(shí)別并分離出尿酸鹽（綠色）和鈣鹽（紅色）。

2 DECT和超聲痛風(fēng)診斷和隨訪的準(zhǔn)確性

DECT和超聲均可在關(guān)節(jié)發(fā)生骨質(zhì)破壞之前診斷痛風(fēng)，但有關(guān)兩者診斷準(zhǔn)確率的研究結(jié)果不盡相同。Gruber等［6］研究發(fā)現(xiàn)，DECT 和超聲對(duì)痛風(fēng)的診斷敏感度相近，均為65%～67%。Zhu等［7-9］的研究結(jié)果表明DECT診斷痛風(fēng)的敏感度均優(yōu)于超聲。

DECT對(duì)各階段的痛風(fēng)（初始發(fā)病、早期階段及后期骨侵蝕）診斷準(zhǔn)確率均較高。Lee等［10］近來對(duì)DECT和超聲的痛風(fēng)診斷準(zhǔn)確率進(jìn)行了Meta分析，DECT組中包括510例痛風(fēng)患者和268例正常志愿者，DECT對(duì)痛風(fēng)的診斷敏感度僅84.7%，特異度為93.7%。超聲組中包括938例痛風(fēng)患者和788例正常志愿者，超聲對(duì)痛風(fēng)的診斷敏感度僅65.1%，特異度為89.0%。上述Meta分析均未分別對(duì)痛風(fēng)各不同階段進(jìn)行具體分析，同時(shí)影像診斷的準(zhǔn)確率還受晚期關(guān)節(jié)骨質(zhì)破壞后的診斷準(zhǔn)確率加權(quán)的影響，因此對(duì)痛風(fēng)不同階段影像診斷的準(zhǔn)確率并不樂觀。不管是DECT還是超聲，影像診斷的終極目標(biāo)是在關(guān)節(jié)發(fā)生骨破壞之前診斷并治療痛風(fēng)，特別是在痛風(fēng)早期明確診斷是非常有價(jià)值的。

Wu等［11］利用DECT對(duì)143例發(fā)病時(shí)間均在15 d以內(nèi)的急性痛風(fēng)患者研究發(fā)現(xiàn)，DECT的診斷敏感度是98%，特異度是88%。Jia等［12］對(duì)28例首次發(fā)病的痛風(fēng)患者進(jìn)行了研究，DECT診斷的敏感度是88%，特異度僅為36%。超聲診斷痛風(fēng)的聲像圖特征主要包括雙線征、痛風(fēng)石和聚集體等，Ogdie等［8］研究納入了416例痛風(fēng)患者和408例正常志愿者，其中將痛風(fēng)患者分為早期病變組和晚期病變組，超聲對(duì)上述2組的診斷特異度均較高（＞90%），但痛風(fēng)早期病變組超聲診斷的敏感度低于晚期病變組。

隨著DECT和超聲分辨力的不斷提高，其對(duì)痛風(fēng)首次發(fā)病或早期階段的診斷準(zhǔn)確率將得到進(jìn)一步提高。

3 DECT和超聲在痛風(fēng)治療后隨訪中的應(yīng)用

2015年OMERACT痛風(fēng)工作組提供了一個(gè)評(píng)估痛風(fēng)治療效果的影像學(xué)檢查指南［5］，目的通過對(duì)尿酸結(jié)晶、關(guān)節(jié)炎癥和骨侵蝕的影像學(xué)評(píng)估，進(jìn)一步提高臨床治療效果，其中研究最多的是尿酸結(jié)晶沉積。

3.1 尿酸結(jié)晶 近年來許多學(xué)者［13-14］對(duì)痛風(fēng)治療后尿酸結(jié)晶的變化進(jìn)行了DECT研究。其中DECT證實(shí)應(yīng)用培戈洛酶對(duì)痛風(fēng)患者的尿酸結(jié)晶具有顯著的影響，但樣本量較?。▋H10例和5例），在一定程度上降低了結(jié)果的可信度。Rajan等［15］對(duì)73例痛風(fēng)患者給予別嘌呤醇規(guī)范治療12個(gè)月后的尿酸結(jié)晶進(jìn)行對(duì)比研究，結(jié)果顯示治療前后尿酸結(jié)晶無明顯變化。值得注意的是，尿酸結(jié)晶體積變化雖然為治療隨訪的主要指標(biāo)，但個(gè)體差異較大。為了解決這個(gè)問題，Bayat等［14］制訂了一個(gè)評(píng)分系統(tǒng)，可更有針對(duì)性地個(gè)性化評(píng)估尿酸結(jié)晶分布和解剖定位。總之，DECT可診斷尿酸結(jié)晶沉積，這對(duì)痛風(fēng)治療后隨訪和評(píng)估具有重要價(jià)值。

超聲也可對(duì)痛風(fēng)患者治療前后的尿酸結(jié)晶進(jìn)行評(píng)價(jià)。Ottaviania等［16］對(duì)4例采用別嘌呤醇和12例采用非布索坦治療的患者研究發(fā)現(xiàn)，超聲可準(zhǔn)確評(píng)價(jià)治療效果，且其與痛風(fēng)患者的尿酸水平有很好的相關(guān)性。Thiele等［17］在對(duì)5例患者隨訪中也得出了相似結(jié)論，對(duì)痛風(fēng)患者進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化治療后軟骨表面雙線征均消失。Peiteado等［18］對(duì)23例痛風(fēng)患者隨訪2年發(fā)現(xiàn)，痛風(fēng)癥狀與尿酸鹽的體積呈正相關(guān)，Das等［19］對(duì)38例痛風(fēng)患者隨訪研究也得出了相似結(jié)論。

DECT和超聲2種成像方式均能識(shí)別痛風(fēng)石并定量評(píng)價(jià)其體積，但兩者之間的差異性較大［20］。超聲測(cè)量的痛風(fēng)石體積，除尿酸結(jié)晶外，還包括周圍的軟組織成分，有時(shí)還受后部聲影的限制。相反，DECT量化測(cè)量尿酸晶體體積，較超聲易低估。另有研究［21］比較了DECT與超聲對(duì)3種類型的痛風(fēng)石6個(gè)月以上的新型抗痛風(fēng)藥物培戈洛酶的影像學(xué)反應(yīng)，DECT顯示尿酸鹽沉積完全消失，而超聲僅顯示痛風(fēng)石體積減少，在6個(gè)月時(shí)仍有部分軟組織成分可見。因此，筆者更傾向于用DECT監(jiān)測(cè)治療反應(yīng)，避免臨床醫(yī)師繼續(xù)治療。

3.2 關(guān)節(jié)炎癥 超聲和MRI檢查是目前公認(rèn)的對(duì)關(guān)節(jié)炎癥治療后變化評(píng)價(jià)最合適的影像學(xué)檢查，兩者均對(duì)軟組織有良好的分辨力。DECT不是評(píng)估關(guān)節(jié)炎癥最佳的影像學(xué)檢查，目前仍無直接針對(duì)DECT關(guān)節(jié)炎癥的隨訪研究。但在作為DECT檢查一部分的標(biāo)準(zhǔn)CT圖像上，關(guān)節(jié)炎癥應(yīng)得以重視，且可能實(shí)現(xiàn)對(duì)關(guān)節(jié)炎癥治療后的重新評(píng)估。

3.3 骨侵蝕 DECT和超聲均能評(píng)估痛風(fēng)相關(guān)的骨侵蝕，但痛風(fēng)治療前后對(duì)骨侵蝕的影響甚微，目前為止仍未有關(guān)于DECT或超聲在這方面的報(bào)道。

4 DECT及超聲的優(yōu)缺點(diǎn)

4.1 費(fèi)用 DECT在購買、維護(hù)和維修方面價(jià)格更高，只有在一些大型綜合醫(yī)院及研究中心才能裝機(jī)，且需配備一些功能較復(fù)雜的圖像后處理軟件。而超聲機(jī)器價(jià)格更低廉，操作簡(jiǎn)便，且無輻射，在實(shí)際工作中應(yīng)用更廣。

4.2 安全性 DECT最大的局限性主要在于輻射劑 量，Ramon 等［22］報(bào)道 DECT 的 輻射劑 量 0.019～0.5 mSv，其中0.5 mSv相當(dāng)于每個(gè)人每年所接受天然背景輻射劑量（2.4 mSv）的1/4。值得注意的是，DECT主要應(yīng)用于雙足、手、膝關(guān)節(jié)及肘關(guān)節(jié)，對(duì)人體一些敏感器官的輻射量有限。近年來許多學(xué)者對(duì)DECT的劑量問題進(jìn)行研究，以往DECT檢查管電壓多采用常規(guī)的 80/140 kV，Jeon等［23］采用加錫濾波器的80/150 kV管電壓配置進(jìn)行痛風(fēng)成像研究，證實(shí)其圖像偽影較常規(guī)的80/140 kV要少，且輻射劑量更低。

4.3 效率 在實(shí)際應(yīng)用過程中，DECT的效率優(yōu)于超聲。超聲對(duì)受痛風(fēng)影響的關(guān)節(jié)或四肢中的多個(gè)小關(guān)節(jié)成像所需時(shí)間明顯更長(zhǎng)，通常需幾分鐘，需專業(yè)醫(yī)師付出大量的時(shí)間進(jìn)行診斷，人力成本較多。另一方面，DECT可在幾秒內(nèi)對(duì)足部或手部所有關(guān)節(jié)進(jìn)行成像，且成像時(shí)無需醫(yī)師在場(chǎng)。

總之，DECT和超聲均是診斷痛風(fēng)的重要影像學(xué)檢查方法，對(duì)痛風(fēng)的治療和隨訪至關(guān)重要。雖然DECT在診斷準(zhǔn)確性方面優(yōu)于超聲，但在痛風(fēng)初次發(fā)作或早期階段，2種檢查方法的差別還需進(jìn)一步比較。2種成像模式均可監(jiān)測(cè)痛風(fēng)的治療效果，但DECT相比于超聲認(rèn)可度更高，超聲在檢查花費(fèi)、利用率和安全性方面則比DECT更有優(yōu)勢(shì)，因此，這2種成像模式均被認(rèn)為是痛風(fēng)較理想的檢查方法。