陳永華
機(jī)械通氣常見并發(fā)癥有通氣過度、通氣不足、氣壓傷、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎等,由機(jī)械通氣導(dǎo)致腦內(nèi)空氣栓塞,臨床較為罕見,本院收治1例,現(xiàn)報(bào)道如下。
患者姜某某,男,74歲,因“頭痛、左側(cè)肢體活動(dòng)不利1周”于2017年1月8日入院。患者1周前出現(xiàn)頭痛,以雙側(cè)頂部及枕部為主,為持續(xù)性脹痛,伴左側(cè)肢體活動(dòng)不利,既往“高血壓、糖尿病”病史2年余,血壓、血糖控制情況不詳;查體:神志清,雙側(cè)瞳孔等大0.3cm,光反射存在,右上肢肌張力正常,右上肢肌力V級,左上肢、雙下肢肌力Ⅳ級,雙側(cè)巴氏征陰性。入院時(shí)CT:雙側(cè)基底節(jié)區(qū)、側(cè)腦室旁及半卵圓中心多發(fā)腔隙灶;兩側(cè)額顳頂部硬膜下積液;老年性腦改變(見插頁圖1)。治療予吡拉西坦20g靜脈滴注,1天2次護(hù)腦,舒血寧20mL靜滴,1天1次擴(kuò)血管,泮托拉唑60mg靜滴,1天1次抑酸,二甲雙胍片0.5口服,1天3次控制血糖等處理。1月11日查磁共振:兩側(cè)腦室旁及左側(cè)頂葉皮層下小點(diǎn)新鮮梗塞考慮;兩側(cè)腦室旁、基底節(jié)區(qū)及右側(cè)腦干腔隙灶;右側(cè)小腦軟化灶,兩側(cè)大腦半球顱板下硬膜下積液。1月13日凌晨出現(xiàn)上消化道出血,上午9:10轉(zhuǎn)入ICU,接科時(shí)查體:血壓 132/74mmHg(1mmHg=0.133kPa),意識模糊狀態(tài),雙瞳孔等大,光反射存在,心率120次/分,肌力檢查不合作,雙巴氏征未引出。接科后予奧美拉唑40mg每8h1次靜脈推注抑酸、維生素K1針20mg靜脈推注1天2次、依達(dá)拉奉30mg,靜滴1天2次護(hù)腦,醒腦靜針30mL,靜滴1天1次等治療。隨著病情進(jìn)展,患者意識障礙加深,21:00表現(xiàn)昏迷,格拉斯哥(GSC)評分3分,心率145次/分,血壓120/78mmHg,呼吸呈嘆氣樣,氧飽和度95%,為保持呼吸道通暢21:08予氣管插管機(jī)械通氣(壓力控制模式:壓力 15cmH2O(1mmHg=0.133kPa),呼吸末正壓:3cmH2O,吸入氧濃度:50%),21:25檢查雙側(cè)瞳孔不等大,右側(cè)0.4cm,左側(cè)0.3cm,立刻予顱+肺部CT檢查:顱內(nèi)血管彌漫性空氣栓塞,右側(cè)為著;雙側(cè)硬膜下積液(見插頁圖2、圖3);兩肺慢性支氣管病變,左肺下葉微小結(jié)節(jié),左側(cè)胸腔少量積液,心包少量積液(見插頁圖4)。后患者心率、血壓逐步下降,最終搶救無效于1月13日22:40死亡。
空氣栓塞在靜脈系統(tǒng)較常見,多由醫(yī)源性因素或各種手操作及減壓病所致,而動(dòng)脈系統(tǒng)空氣栓塞極其罕見,一旦發(fā)生患者常因腦及心臟動(dòng)脈栓塞而死亡,病死率在48%~80%[1]。該患者入ICU院后予留置右鎖骨下深靜脈管,未行其它有創(chuàng)性操作和治療,起初考慮空氣栓塞是從深靜脈導(dǎo)管處進(jìn)入,空氣運(yùn)行到右心和肺,如果患者存在心內(nèi)結(jié)構(gòu)病變(如卵圓孔未閉等),右心壓力增加使氣體產(chǎn)生右向左分流,引起動(dòng)脈系統(tǒng)栓塞,導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈及腦血管的空氣栓塞,而引起器官功能衰竭[2]。但患者床邊心臟超聲未見特殊異常,排除了中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性空氣栓塞可能??紤]機(jī)械通氣導(dǎo)致該患者腦血管內(nèi)空氣栓塞,分析原因:第一,從發(fā)病時(shí)間上,該患者在氣管插管前雙側(cè)瞳孔等大,在機(jī)械通氣約20min后出現(xiàn)瞳孔不等大,且病情迅速惡化,在此期間治療措施僅增加了氣管插管機(jī)械通氣。第二,從理論上,在設(shè)置呼吸機(jī)參數(shù)時(shí),通常按照5~12mL/kg設(shè)置潮氣量,之后結(jié)合呼吸系統(tǒng)的順應(yīng)性和阻力進(jìn)行調(diào)整,避免平臺壓超過30~35cmH2O。潮氣量過高會引起肺內(nèi)高壓、肺過度膨脹和肺損傷及其他并發(fā)癥[3]。該患者氣道壓設(shè)置15cmH2O,壓力遠(yuǎn)小于平臺壓高限,也發(fā)生這樣的嚴(yán)重結(jié)果,可能在咳嗽或吸痰等刺激下引起胸內(nèi)壓及跨肺壓增高[4],引起肺泡過度牽拉,肺泡破裂導(dǎo)致肺血管完整性受損,氣體直接從破裂的肺靜脈進(jìn)入左心房、左心室,隨血液循環(huán)進(jìn)入腦動(dòng)脈內(nèi)。第三,該患者病情惡化后行頭胸部CT檢查,掃描時(shí)顯示部分腹部CT影像(見插頁圖5),未見胸腹腔內(nèi)重要臟器及血管空氣栓塞征像。綜上所述,可以認(rèn)為機(jī)械通氣導(dǎo)致該患者腦動(dòng)脈空氣栓塞。在日常機(jī)械通氣治療過程中,我們在關(guān)注常見并發(fā)癥的同時(shí),發(fā)現(xiàn)意識瞳孔變化,應(yīng)警惕空氣栓塞的發(fā)生。