鮑嚴(yán)鐘治療少弱精癥用藥淺析

劉忠祥 周文涌 周暢曉俞 佳丁彩飛 鮑嚴(yán)鐘

少弱精癥是少精子癥和弱精子癥的合稱。據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）推薦標(biāo)準(zhǔn)[1]，采用計(jì)算機(jī)輔助分析技術(shù)對(duì)男性精液進(jìn)行檢測(cè)，若每毫升精液中精子數(shù)目低于15×106個(gè)，或每次射精精子總數(shù)少于39×106個(gè)，稱為少精子癥；若精液中前向運(yùn)動(dòng)的精子小于32%或每次射精前向運(yùn)動(dòng)精子總數(shù)少于13×106個(gè)，稱為弱精子癥；兩者在臨床多同時(shí)存在。該病當(dāng)屬中醫(yī)“精少”、“精薄”、“精寒”、“精冷”范疇，病位在精室。全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師鮑嚴(yán)鐘教授從事男科疾病的診治已有40余年，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，認(rèn)為少弱精子癥病性總體屬虛，多虛實(shí)夾雜，常以“補(bǔ)腎益肝、益氣養(yǎng)血、清利濕熱”為基本治療思路，多收良效。筆者有幸跟隨鮑嚴(yán)鐘教授抄方學(xué)習(xí)，受益匪淺，現(xiàn)將鮑嚴(yán)鐘教授治療少弱精癥的用藥做一淺析，以供同道參考。鮑嚴(yán)鐘教授臨床診病尤重查體，對(duì)每位患者必先行外生殖器檢查及前列腺觸診，同時(shí)將四診所得與相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果相結(jié)合，力求整體把握病情后才予方藥，處方時(shí)喜用藥對(duì)靈活配伍。課題組成員曾收集2014年1月—2016年6月間鮑嚴(yán)鐘教授門(mén)診收治的少弱精癥患者171例，處方1008張，運(yùn)用聚類分析方法探究鮑嚴(yán)鐘教授治療少弱精癥的用藥特點(diǎn)和規(guī)律，得出排前七位的藥對(duì)：菟絲子—女貞子頻次為801，補(bǔ)骨脂—蛇床子頻次為705，仙茅—淫羊藿—葫蘆巴頻次為667，當(dāng)歸—黃芪頻次617，麥冬—五味子頻次為419，肉蓯蓉—鹿角片頻次325，路路通—大血藤—忍冬藤頻次為309[2]。并囑患者需按《婦科玉尺》所載“養(yǎng)精之法有五：一須寡欲，二須節(jié)勞，三須息怒，四須戒酒，五須慎味”。

1 滋補(bǔ)肝腎，溫陽(yáng)化氣

腎為先天之本，藏精，主生殖；肝藏血，主疏泄，宗筋為肝所主；精血同源，肝腎同源。先天稟賦不足，或后天失養(yǎng)，或房勞過(guò)度，或久病不愈，致肝腎精血不足，腎精虧損則無(wú)以主司生殖和主司精室、精竅；肝之陰血不足則血不化精，終致精室無(wú)精可泄[3]；腎精不足，陽(yáng)無(wú)以化，命門(mén)火衰，溫煦失司，精氣清冷，則表現(xiàn)為精子活動(dòng)力低下，如《醫(yī)方集解》云：“無(wú)子皆由腎冷精衰?！惫省白萄a(bǔ)肝腎”是治療少弱精癥的基本法則，同時(shí)輔以溫陽(yáng)之品，助精化氣，達(dá)少火生氣的目的。而臨床少弱精癥又多有偏倚，精液化驗(yàn)多提示精子活力低下或不動(dòng)精子較多，而精子總數(shù)并不少，故鮑嚴(yán)鐘教授在調(diào)補(bǔ)肝腎時(shí)也多有所側(cè)重溫陽(yáng)，以助精子活力。同時(shí)鮑嚴(yán)鐘教授也指出：精子有較長(zhǎng)的生長(zhǎng)周期，用藥切勿峻補(bǔ)，需平調(diào)陰陽(yáng)[4]。

1.1 制首烏—女貞子—菟絲子 何首烏味甘苦澀，性微溫，制用長(zhǎng)于補(bǔ)肝腎，滋養(yǎng)精血，用治腎精不足所致男子陽(yáng)事不舉，甚則精少不育尤佳。《本草綱目言》言其“不寒不燥，功在地黃、天門(mén)冬諸者之上”。女貞子味甘苦，性涼，專補(bǔ)肝腎之精血，藥力和緩，補(bǔ)而不膩，《神農(nóng)本草經(jīng)》謂其“主補(bǔ)中，安五臟，養(yǎng)精神，除百疾”，而《本草新編》指出“女貞子緩則有功，速則寡效”，正對(duì)需長(zhǎng)期用藥，肝腎虛損的少弱精癥患者的治療。菟絲子味甘性微溫，補(bǔ)腎陽(yáng)，促氣化，又能益精血，可用治腎陽(yáng)虧虛，腎精生化無(wú)力所致之男子不育。鮑嚴(yán)鐘教授在臨床將三藥（制首烏15g，女貞子10g，菟絲子10g）合用，寒涼并用，緩補(bǔ)肝腎，平調(diào)陰陽(yáng)。體質(zhì)較弱者，制首烏可用20g。尤重制首烏的加減運(yùn)用，因?yàn)轷U嚴(yán)鐘教授認(rèn)為其補(bǔ)肝腎同時(shí)，還可護(hù)肝，可以減輕長(zhǎng)期服藥對(duì)肝臟的影響[5]。

1.2 仙茅—仙靈脾—葫蘆巴（肉蓯蓉、鹿角片） 仙茅味辛，性熱，善補(bǔ)命門(mén)而興陽(yáng)道，可用治命門(mén)火衰所致之陽(yáng)痿、早泄及精寒不育?！侗静菥V目》言：“仙茅性熱，三焦、命門(mén)之藥也。惟陽(yáng)弱精寒，稟賦素怯者宜之”。仙靈脾味辛，性溫，可補(bǔ)腎陽(yáng)，祛風(fēng)濕，強(qiáng)筋骨。《本草綱目》載其“味甘氣香，性溫不寒，能益精氣，乃手足、三焦、命門(mén)藥也”。葫蘆巴性溫，能溫腎助陽(yáng)，《嘉祐本草》載其可“治腎虛冷”。三者均可選擇性的作用于命門(mén)，助命門(mén)之火生。鮑嚴(yán)鐘教授認(rèn)為，元陽(yáng)盛，則精可化氣，精氣充盛，精子生發(fā)有源，則可有子。臨床將三藥合用（仙茅 10g、仙靈脾 10g、葫蘆巴 10g），小量久服，補(bǔ)益命門(mén)之火。若數(shù)劑后精子活力仍未見(jiàn)改善，可加用肉蓯蓉10g，鹿角片3～9g，以助陽(yáng)氣生發(fā)。同時(shí)鮑嚴(yán)鐘教授又囑：該類藥溫陽(yáng)作用較強(qiáng)，清補(bǔ)兼施時(shí)用量不宜過(guò)大，以免犯虛虛實(shí)實(shí)之戒。

1.3 補(bǔ)骨脂—蛇床子 補(bǔ)骨脂味辛苦，性溫，補(bǔ)腎溫脾，有固精氣，助攝納之功，以防精液妄泄，并助陽(yáng)以促精子活力，用治因時(shí)常精液滑泄而致精子活力低者，尤宜。蛇床子味辛苦性溫，因有小毒，常取其外用殺蟲(chóng)止癢之效，然內(nèi)服溫腎壯陽(yáng)尤著，《千金方》所載治療腎虛陽(yáng)痿精冷諸方，半數(shù)以上有蛇床子。鮑嚴(yán)鐘教授兩者合用（補(bǔ)骨脂10g、蛇床子10g），主要取其固精溫精之效。有研究指出蛇床子素有增加去勢(shì)雄性小鼠性器官、附性器官及腎上腺重量的作用[6]，正好適合少弱精癥患者的治療。對(duì)于部分合并有肝病的患者，可配伍黃毛耳草30g或綿茵陳15g以護(hù)肝。

2 健脾和胃，益氣養(yǎng)血

腎所藏生殖之精由受之于父母的先天之精和脾胃化生的水谷精微不斷充養(yǎng)而生成。脾失運(yùn)化，氣血生化乏源，腎失充養(yǎng)，亦可致精室空虛，無(wú)精可泄。鮑嚴(yán)鐘教授處方時(shí)常囑：處方時(shí)需辨清主癥—主病，隨證用方，對(duì)于少弱精癥患者方中多有滋補(bǔ)之品，或其既往自服較多補(bǔ)益藥物，以致多有脾失健運(yùn)，用藥時(shí)兼顧脾胃，助其運(yùn)化，多可收良效。

2.1 白術(shù)—茯苓 白術(shù)，味甘苦，性溫，善補(bǔ)脾氣，燥化水濕，與脾喜燥惡濕之性相合，《本草求真》謂其為“脾臟第一要藥也”。茯苓味甘淡，性平，甘能補(bǔ)脾，淡能滲泄，藥性平和。鮑嚴(yán)鐘教授認(rèn)為脾胃健，則氣血生化有源，腎精則得以充養(yǎng)，臨床將兩藥合用（白術(shù)10g，茯苓10g），取四君之意，益氣健脾，以助氣血生化；同時(shí)兩者多為佐助用藥，取其健脾助運(yùn)之效，以防補(bǔ)益之品過(guò)于滋膩，有礙脾氣的運(yùn)化。濕氣較盛，脾虛不明顯，可改白術(shù)為茅術(shù)（常用15g），以增強(qiáng)祛濕之效。兼有腹脹滿不適者，可加用枳殼10g理氣除滿，雞內(nèi)金15g助消化。

2.2 生曬參—麥冬—五味子（當(dāng)歸—黃芪） 生曬參味甘，性微溫，可大補(bǔ)元?dú)?，健脾益肺，益腎助陽(yáng)。《本草綱目》言其“治男女一切虛證”。投以生曬參，取其補(bǔ)氣作用尤強(qiáng)的特點(diǎn)，配以養(yǎng)陰潤(rùn)肺的麥冬及益腎斂陰的五味子，氣陰雙補(bǔ)，金水相生。實(shí)驗(yàn)研究表明，低濃度人參皂甙Rb1在體外能明顯提高正常男性精子的存活率和運(yùn)動(dòng)能力[7]。鮑嚴(yán)鐘教授在臨床將三者合用（生曬參 3～6g、麥冬 10g、五味子 10g），少量長(zhǎng)服，緩補(bǔ)氣陰；同時(shí)配以生黃芪15g、炒當(dāng)歸20g，取當(dāng)歸補(bǔ)血湯之藥，而不取其義，緩補(bǔ)氣血，諸藥同用，共奏氣血雙補(bǔ)之效。鮑嚴(yán)鐘教授認(rèn)為，氣血得補(bǔ)，生殖之精方得充養(yǎng)。

3 清利濕熱，化瘀通絡(luò)

少弱精癥病因復(fù)雜，臟腑調(diào)理當(dāng)重視從肝脾腎立論，從精室不通立法，疏通精室，恢復(fù)精室既藏又泄的生理功能。而現(xiàn)今男性應(yīng)酬較多，過(guò)食辛辣肥甘，膏脂積聚，釀濕生熱，以致虛癥多不常見(jiàn)，而表現(xiàn)出濕熱壅盛的實(shí)證；同時(shí)因生活節(jié)奏快，工作壓力大，常致焦慮抑郁，肝失疏泄，氣滯血停，影響腎臟的閉藏作用；精室藏泄失職，以致精無(wú)藏泄，故鮑嚴(yán)鐘教授在補(bǔ)益肝腎，兼顧脾胃的基礎(chǔ)上，多隨證加減。若濕熱蘊(yùn)結(jié)者，或表現(xiàn)為附性腺炎、生殖道感染或陰囊潮濕等，喜用敗醬草和虎杖解毒化濕；兼有瘀阻精道，癥見(jiàn)精索靜脈曲張等，喜用絡(luò)石藤、忍冬藤和路路通，以通為用。

3.1 敗醬草—虎杖 敗醬草味辛苦，微寒，有清熱毒、消癰膿、祛瘀止痛之效。少弱精癥合并前列腺炎者，肛門(mén)指檢查多可及前列腺腫大或有結(jié)節(jié)，多為濕熱瘀結(jié)而成，以致精道阻塞。虎杖味微苦，微寒，善清下焦?jié)駸崽N(yùn)結(jié)，又能散瘀止痛，可與敗醬草同用，治療男性前列腺或生殖道感染，癥屬濕熱蘊(yùn)結(jié)下焦者。鮑嚴(yán)鐘教授認(rèn)為，濕熱蘊(yùn)結(jié)下焦，不僅導(dǎo)致排精不暢，同時(shí)濕熱之邪可煎熬精液，以致精液渾濁，不利于精子存活，在臨床將二者合用（敗醬草20g，虎杖15g），清利濕熱，通利精道的同時(shí)，保護(hù)精液免受煎熬。對(duì)于這部分患者，多有抗精子抗體陽(yáng)性，鮑嚴(yán)鐘教授多加用半枝蓮10g和白花蛇舌草15g，以增強(qiáng)清熱解毒之效。

3.2 絡(luò)石藤—忍冬藤—路路通 絡(luò)石藤味苦，微寒，祛風(fēng)通絡(luò)，涼血消癰，《名醫(yī)別錄》謂其可“養(yǎng)腎，主腰髂痛，堅(jiān)關(guān)節(jié)”。忍冬藤，味甘性寒，可清熱解毒，通絡(luò)止痛。路路通味苦，性平，可祛風(fēng)通絡(luò)，通經(jīng)。三者均為通絡(luò)之品，在臨床鮑嚴(yán)鐘教授將三藥合用（絡(luò)石藤30g、忍冬藤30g、路路通10g），用于治療伴有精索靜脈曲張、精索或輸精管增粗者。鮑老師認(rèn)為，該部分患者多有濕、熱、痰、瘀阻塞精道，致精液排泄不暢，于精道中停留過(guò)久，而致精子活動(dòng)力減弱，或積久成膿，影響精子活力，故精道需以通為用。若精索靜脈曲張明顯，舌暗，甚至舌有瘀斑者，可加炮山甲3～6g,蜈蚣2～3條或紅花、桃仁等以祛瘀通絡(luò)。伴見(jiàn)情志不舒，肝氣郁結(jié)者，常以柴胡、郁金和制香附合用以疏肝解郁，同時(shí)配以生白芍15g養(yǎng)血斂陰，以防疏泄太過(guò)而傷肝血。

4 臨證驗(yàn)案

劉某，男，40歲，2015年6月22日初診。結(jié)婚5年，未避孕未育2年。妻子32歲，輸卵管造影示：雙側(cè)輸卵管通暢；其余各項(xiàng)檢查均未提示明顯異常?；颊咦栽V性生活平均1～2次/周，性欲可，陰莖勃起正常，但維持時(shí)間較短，同房后感乏力腰酸，時(shí)有心情不悅，納眠尚可，二便調(diào)，舌淡，苔黃糙，脈弦細(xì)。既往無(wú)殊，從事科研工作，長(zhǎng)期面對(duì)電腦。否認(rèn)家族性不育病史。查體：第二性征無(wú)殊。體型健壯，味、嗅覺(jué)正常， O型血。生殖器官檢查：陰莖、睪丸、附睪無(wú)殊；雙側(cè)精索增粗，無(wú)壓痛；左側(cè)精索靜脈II度曲張；輸精管及陰囊無(wú)殊；前列腺體積4cm×3cm×5.5cm，飽滿，表面光滑，質(zhì)軟，右側(cè)可觸及數(shù)個(gè)米粒大小結(jié)節(jié)，無(wú)壓痛，中央溝淺；精囊未捫及?；?yàn)：精液常規(guī)：精液量 2mL，液化時(shí)間 30min，精子密度 5.27×106/mL，a級(jí)精子3.33%，b級(jí)精子3.33%，c級(jí)精子1.67%；前列腺液常規(guī)：白細(xì)胞+～++；余化驗(yàn)未提示明顯異常。診斷：原發(fā)性不育、少弱精子癥、精索靜脈曲張、附性腺感染；辨證：腎精不足、肝郁血瘀、濕熱下注；治擬補(bǔ)腎活血、益氣解毒為法。擬方：制首烏20g，生曬參9g，生黃芪、炒當(dāng)歸各 30g，茅術(shù)、白茯苓各 10g，紅花6g，忍冬藤、絡(luò)石藤各 30g，路路通 10g，炮山甲 6g，補(bǔ)骨脂、蛇床子各10g，蜈蚣3條，敗醬草20g，川牛膝10g，虎杖 15g，炒枳殼 10g，甘草 9g，14 劑，每天 1 劑，水煎200mL，早晚飯后分服。此后以上方隨癥加減。2015年11月18日（十一診）患者訴同房后腰酸乏力減輕，納眠可，二便調(diào)，舌淡苔薄白帶糙，脈浮有力。精液常規(guī)：精液量3mL，液化時(shí)間20min，精子密度21.59×106/mL，a級(jí)精子 17.38%，b級(jí)精子 20.51%，c級(jí)精子6.55%。治以：補(bǔ)腎活血，益氣健脾；擬方：制首烏 20g，生黃芪 30g，生曬參 4.5g，炒當(dāng)歸 30g，五味子、蛇床子、補(bǔ)骨脂各10g，蜈蚣3條，炒川斷、仙靈脾、仙茅、葫蘆巴各10g，紅花6g，菟絲子、熟女貞各10g，炮山甲 6g，炒枳殼、川牛膝各 10g，甘草 9g，14劑，每天一劑，水煎200mL，早晚飯后分服。后以上方隨癥加減。2016年4月28日（十六診）查精液常規(guī)：精液量3mL，液化時(shí)間30min，精子密度23.38×106/mL，a級(jí)精子38.60%，b級(jí)精子24.56%，c級(jí)精子6.14%。后未再就診。2018年3月15日電話回訪，患者訴2016年6其妻子即懷孕，2017年順利產(chǎn)下1子，體健，生長(zhǎng)發(fā)育正常，智力無(wú)殊。

5 小結(jié)

少弱精子癥是中青年男性生殖相關(guān)疾病中的常見(jiàn)疾病，目前尚缺乏療效確切的治療方案，尤其是特發(fā)性少弱精子癥。經(jīng)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)正常生育力男性精液參數(shù)中精子密度和精子總數(shù)亦呈現(xiàn)下降趨勢(shì)[8]。鮑嚴(yán)鐘教授以“肝脾腎不足，濕熱瘀阻”作為少弱精子癥的核心病機(jī)，綜合四診、查體及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，從整體出發(fā)，循“先清后補(bǔ)、先補(bǔ)后清或清補(bǔ)兼施”的治療原則[9]，予以精簡(jiǎn)效專的藥物組合，在“補(bǔ)腎益肝、益氣養(yǎng)血、清利濕熱”的基礎(chǔ)上兼治氣郁、痰濁、血瘀等多種兼癥，同時(shí)囑患者調(diào)整生活習(xí)慣，多能收到較好的治療效果。（注：本文劉忠祥、周文涌并列第一作者）