呼吸道腫瘤光動力治療臨床應(yīng)用中國專家共識

中國抗癌協(xié)會腫瘤光動力治療專業(yè)委員會

光動力治療(photodynamic therapy, PDT)是一項既古老又現(xiàn)代的技術(shù)，4000多年前(古埃及時代)已記載有人用植物補(bǔ)骨脂治療皮膚病[1]。但有關(guān)PDT的科學(xué)探索始于19世紀(jì)中葉。20世紀(jì)70年代末PDT逐漸成為一項治療腫瘤的新技術(shù)，并被美國、英國、法國、德國、日本等不少國家批準(zhǔn)用于惡性腫瘤的治療。1998年美國FDA批準(zhǔn)將Photofrin?用于早期支氣管癌和阻塞性支氣管肺癌的治療[2]。國產(chǎn)的癌卟啉(喜泊分?)在2001年獲國家藥監(jiān)局批準(zhǔn)用于腫瘤治療。

隨著介入肺臟醫(yī)學(xué)的發(fā)展，PDT因其創(chuàng)傷小，特異性高，與傳統(tǒng)或常用療法有很好地兼容性，已被逐漸應(yīng)用于呼吸道惡性腫瘤的治療中[3-6]。但目前PDT用于中央型氣道腫瘤的臨床循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)非常有限，主要來自個案報道或系列病例研究，缺乏臨床診療共識。2010年，顧瑛院士曾組織國內(nèi)專家發(fā)表了光動力治療“臨床技術(shù)操作規(guī)范”，為推動PDT在臨床的應(yīng)用做出了卓越貢獻(xiàn)[7]。

為進(jìn)一步推廣中國的經(jīng)驗，中國抗癌協(xié)會腫瘤光動力治療專業(yè)委員會和世界內(nèi)鏡協(xié)會所屬呼吸內(nèi)鏡協(xié)會特邀請相關(guān)領(lǐng)域的專家，組成專家委員會，通過檢索PubMed、Embase、Cochrane Library、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫、中文科技期刊數(shù)據(jù)庫和萬方全文數(shù)據(jù)庫等，并根據(jù)國際研究進(jìn)展、中國實際經(jīng)驗和研究積累等制定了專家共識草案，經(jīng)專家委員會多輪討論修改與投票后達(dá)成共識意見，供我國呼吸科、腫瘤科醫(yī)師以及其他相關(guān)學(xué)科的醫(yī)師在進(jìn)行腫瘤光動力治療實踐時參考。

一、PDT的原理

PDT是一種藥械聯(lián)合技術(shù)，它是通過病灶局部的選擇性光敏化作用來破壞腫瘤和其他病理性增生組織。光敏劑注入患者體內(nèi)后，其與腫瘤組織具有高親和力，會在腫瘤組織中形成相對較高的蓄積，此時給予適當(dāng)波長的光照射病變部位，光敏劑吸收光子的能量躍遷到激發(fā)態(tài)，受激發(fā)的光敏劑將能量傳遞給氧，產(chǎn)生一些氧化活性分子(radical oxygen species, ROS)，是靶體損傷的主要?dú)⑹?，通過自由基(Ⅰ型機(jī)制)和單重態(tài)氧(Ⅱ型機(jī)制)兩種機(jī)制發(fā)揮作用，引起腫瘤細(xì)胞凋亡或死亡。

同時光敏劑在腫瘤組織的新生血管內(nèi)皮細(xì)胞有較高濃度，因而光照后還可引起腫瘤組織的血管損傷及由此導(dǎo)致的病變組織局部的缺血缺氧，在PDT的臨床治療機(jī)制中起著關(guān)鍵性的作用，并決定著PDT的選擇性殺傷特性。這種光敏劑選擇性在腫瘤組織蓄積和選擇性針對病變組織的激光照射共同構(gòu)成了光動力治療的雙靶向性作用(藥物靶向性富集和光照靶向性激活)[8]。PDT還可誘導(dǎo)抗腫瘤免疫效應(yīng)，增強(qiáng)機(jī)體的各種免疫細(xì)胞的抗腫瘤作用，引起局部炎癥反應(yīng)、趨化細(xì)胞因子、活化補(bǔ)體等多種免疫分子，從而有效清除腫瘤細(xì)胞，對腫瘤的復(fù)發(fā)有很好的控制作用。

二、光動力治療所需的藥物和設(shè)備

1. 光敏劑[9]

目前常用于治療肺癌的光敏劑如下。

第一代光敏劑：為血卟啉的衍生物，療效確切，成分復(fù)雜，但該類藥物殺傷深度較淺，且在皮膚中的存留時間長達(dá)數(shù)周，容易引起皮膚光敏反應(yīng)。需較長的避光時間。代表藥物：喜泊分?(中國)、Photofrin?(加拿大)；Photosan?(德國)；Photogem?(俄羅斯)。

第二代光敏劑大多是卟啉類化合物的衍生物，包括卟啉、卟吩、紅紫素、內(nèi)源性卟啉，以及金屬酚菁，稠環(huán)醌類化合物等，它們在光動力活性、吸收光譜和對組織的選擇性方面均有所改善，與腫瘤細(xì)胞親和力更強(qiáng)，體內(nèi)存留時間短，清除快，幾乎不引起皮膚光敏反應(yīng)。代表藥物：Laserphyrin?(日本)，目前中國市場尚未引進(jìn)。

其它如福大賽因(酞菁類)、竹紅菌素等，都在國內(nèi)臨床試驗階段，相信在不久的將來都會上市。

2. 光動力治療儀的種類： 氧、光敏劑和可見光是光動力反應(yīng)發(fā)生的基本條件。其中光敏劑和與之相匹配的特定波長的光是光動力反應(yīng)的兩個關(guān)鍵因素。目前用于臨床的光動力激光治療儀主要是半導(dǎo)體激光器(功率在0.1～2 W)，因其小巧、功率穩(wěn)定備受人們喜愛；還有高功率氦氖激光腫瘤治療儀，相對費(fèi)用低廉。用于治療的光纖主要有二種，一種是平切光纖，用于病變范圍小于0.5 cm，對準(zhǔn)病變直接照射。另一種是柱狀光纖，最為常用的，彌散段長度為2～6 cm，應(yīng)用中可根據(jù)病變的長度選擇合適彌散段長度的光纖。目前國外還有帶球囊導(dǎo)管的光纖，向球囊內(nèi)注射生理鹽水，球囊膨脹撐開，位于球囊中央部位的柱狀光纖發(fā)出的光，經(jīng)擴(kuò)張后的球囊可均勻的照射到病變部位。

三、光動力治療的適應(yīng)證

1. 早期氣道惡性腫瘤的治療： 此類患者經(jīng)過光動力治療后，有望達(dá)到根治[2,10-11]。(1)早期中央型肺癌；(2)原發(fā)性氣管惡性腫瘤；(3)氣管、支氣管重度不典型增生，需滿足如下條件：經(jīng)病理證實為惡性腫瘤或癌前病變，經(jīng)CT、超聲支氣管鏡(endobronchailultrasound, EBUS)或光學(xué)相干斷層成像技術(shù)(optical coherence tomography, OCT)、窄波光支氣管鏡(narrow band imaging, NBI)或是熒光支氣管鏡(fluorescence bronchoscope, AFB)確認(rèn)，病變累及黏膜、黏膜下層，未累及軟骨和外膜層，長度<1 cm且在支氣管鏡可視范圍內(nèi)，浸潤深度<1 cm，無淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，患者無法耐受手術(shù)或不接受手術(shù)治療。

2. 姑息性治療[10-19]： (1)原發(fā)或轉(zhuǎn)移性氣管支氣管惡性腫瘤；(2)多原發(fā)中央型肺癌；(3)肺癌手術(shù)后殘端局部復(fù)發(fā)；(4)中央型肺癌放療后局部復(fù)發(fā)。需滿足如下條件：存在氣管、支氣管堵塞，且腫瘤呈管內(nèi)型或是管內(nèi)+管壁型。

四、光動力治療的禁忌證

(1)血卟啉癥及其它因光而惡化的疾病；(2)已知對卟啉類或?qū)θ魏钨x形劑過敏者；(3)現(xiàn)在正在用光敏劑進(jìn)行治療；(4)計劃在30 d內(nèi)行外科手術(shù)治療者；(5)存在眼科疾病需在30 d內(nèi)需要燈光檢查者；(6)嚴(yán)重的心肺功能不全、肝腎功能不全，不能耐受支氣管鏡下治療；(7)明顯的凝血功能障礙；(8)腫瘤已侵犯大血管、氣管食管腫瘤貫通性浸潤；(9)食管氣管瘺、氣管縱隔瘺、支氣管胸膜瘺、支氣管管壁結(jié)構(gòu)被破壞；(10)氣管腫瘤致管腔重度狹窄者(>75%)，嚴(yán)禁直接行光動力治療[20-21]；(11)以管外型為主的混合性病變；(12)孕婦慎用：photofrin被認(rèn)為是對懷孕具有風(fēng)險的C級(毒性，無致畸)藥物，具有非透析性[22]。喜泊分對孕婦的風(fēng)險尚不明確，應(yīng)慎用。

五、術(shù)前準(zhǔn)備

1. 術(shù)前檢查

(1)實驗室檢查： 血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能、乙肝五項、抗HCV、性病組合；(2)肺功能檢查、心電圖、UCG；(3)胸部CT平掃+增強(qiáng)+氣管樹三維重建：明確管壁厚度、是否侵透全層、與鄰近器官有無浸潤、與鄰近血管有無浸潤、有無鄰近淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；(4)氣管鏡檢查：觀察病變的部位、數(shù)目、厚度，管腔堵塞程度。如有條件建議同時行超聲支氣管鏡、熒光支氣管鏡檢查，明確病變的范圍及厚度。

2. 知情同意及告知： 告知患者及其家屬PDT治療的過程、術(shù)中及術(shù)后的風(fēng)險及并發(fā)癥、預(yù)后及隨訪情況。告知該項治療的優(yōu)缺點(diǎn)及其他可選擇的治療方案，取得患者及家屬的同意。

3. 病房要求： 病房的門窗必須用避光窗簾，采用乳白色燈光照明(<60瓦)。

4. 患者注射光敏劑后需及時戴墨鏡、入住暗房，醫(yī)生應(yīng)密切注意觀察病情變化。

六、操作過程及技巧

1. 藥物配制和用量

(1)光敏劑皮試：將光敏劑(喜泊分?)稀釋至0.01 mg/ml，0.1 ml皮內(nèi)注射，注射區(qū)避強(qiáng)光。結(jié)果判斷：15 min后觀察局部反應(yīng)，陰性者方可使用該藥物。

(2)光敏劑給藥方式： 從恒溫冰箱中取出藥品放置于太陽光不可照射到的地方，靜置復(fù)溫至藥品從冰水混合物狀態(tài)恢復(fù)至液體狀態(tài)，抽取藥品溶于250 ml生理鹽水中，使用避光輸液器輸注，輸液過程中加強(qiáng)巡視，防止藥液外滲。

(3)藥品的使用劑量：喜泊分?2～3 mg/kg體重。

2. 光源選擇： 用于喜泊分-PDT的光源為半導(dǎo)體激光器，發(fā)射波長(630±3)nm，功率0.1～2 W，照射多采用柱狀光纖，根據(jù)病變長度選擇不同長度彌散段的光纖(2～6 cm)。

3. 照光參數(shù)： 臨床應(yīng)用時，照光參數(shù)是極為重要的。能量密度、功率密度、照光時間是照光的三大參數(shù)，三者關(guān)系為照光時間(s)=能量密度(J/cm2)÷功率密度(W/cm2)[23]。照光時間和功率密度是臨床應(yīng)用時可供調(diào)節(jié)的兩個照光參數(shù)。照光時間越長、功率密度越大即能量密度越大，療效越好，但不良反應(yīng)也越重。

4. 推薦治療步驟[20-26]：

(1)制定治療計劃：通過可彎曲支氣管鏡評估需治療的腫瘤長度、確定照射范圍，計算功率密度、照光時間。常規(guī)應(yīng)用波長為630 nm、功率密度100 mW/cm2，總能量密度為150～200 J/cm2的照光可緩解支氣管肺癌的梗阻癥狀，并對支氣管黏膜病變進(jìn)行治療。

(2)PDT第一次照射：靜脈注射光敏劑(血卟啉鈉)，40 h后(腫瘤組織與周圍正常組織中藥物濃度差最佳時)可使用點(diǎn)光譜學(xué)進(jìn)行血藥濃度水平檢測，也可直接進(jìn)行光纖照射。間斷照光(照射3～5 min，間隔1～3 min)療效明顯優(yōu)于持續(xù)照光，因為間斷照光有利于組織氧濃度的恢復(fù)，所以能提高療效。

(3)PDT第二次照射： 給藥第3天照射前，需先清理治療部位表面的壞死物，切忌過度清理，避免出血，如果出血量較多，則說明清理范圍大大超出光動力治療的深度，需立即停止。第2次照射能量以有效的腫瘤治療為準(zhǔn)，不超過首次照射的能量密度。如在注射藥物后的72～96 h內(nèi)重復(fù)照射，則無需再注射光敏劑。實際上多數(shù)患者治療期間會接受二次照射，必要時可進(jìn)行第三次照射，但需認(rèn)真評估殘余腫瘤厚度和長度，以補(bǔ)充照射為佳，切勿照射過量。照射前仍需清理壞死物。

(4)麻醉方式的選擇： 對于表淺腫瘤，無明顯管腔狹窄的可在局麻下或安定鎮(zhèn)痛下應(yīng)用可彎曲支氣管鏡引導(dǎo)直接進(jìn)行照射。對于氣管及主支氣管處有較大的腫瘤，堵塞管腔，建議在全麻下進(jìn)行。

(5)治療方式的選擇： 對于氣管支氣管堵塞明顯者建議在全麻下經(jīng)口插入硬質(zhì)氣管鏡，經(jīng)硬鏡進(jìn)可彎曲支氣管鏡，采用硬鏡鏟切、二氧化碳冷凍凍取、激光/氬氣刀燒灼消融、電圈套器套扎腫瘤等技術(shù)行減瘤治療，再針對腫瘤的殘根進(jìn)行光動力治療，可獲得更優(yōu)的療效[27]。

(6)壞死物的清理：治療期間每次照射前先清理壞死物，治療期間如有呼吸道癥狀隨時清理，光動力照射1周后需再次清理治療部位表面的壞死物，避免管腔堵塞。

3. 操作技巧： 在支氣管鏡引導(dǎo)下將柱狀光纖送入需要照射的病變區(qū)。當(dāng)腫瘤相對平整時可將光纖放置于腫瘤的一側(cè)，對于瘤體巨大及腔內(nèi)型的可將光纖插入瘤體內(nèi)。柱狀光纖通常用于中央型氣道梗阻的患者，一般根據(jù)所需治療腫瘤的長度選擇不同治療長度的光纖，使光纖超過病變兩端各0.5 cm，既要完全包括腫瘤組織，又要避免過多照射非腫瘤組織，當(dāng)病變范圍較廣時，需分段照射，要注意避免腫瘤組織過多重復(fù)照射。在肺和腫瘤組織中，630 nm波長的光線穿透深度約5～10 mm，主要取決于功率密度和照射時間。目前常用的光源為半導(dǎo)體激光器。它所發(fā)射的激光，是一種非熱能的激光，不會引起氣道內(nèi)著火。血卟啉衍生物的光活化作用主要通過總的照射劑量所控制。在支氣管腫瘤治療時，設(shè)定好激光治療器的功率后，根據(jù)公式計算照射時間，進(jìn)行相應(yīng)的照射。柱狀光纖照射面積(cm2)=2 πrh(h為柱狀光纖發(fā)光部分長度，r為發(fā)光部分距離病灶的距離)，照射時間(秒)=總能量密度/輸出端功率=2 πrh×120 J/輸出端功率(W)。

七、光動力治療的注意事項

1. 光照問題： 輸注光敏劑(血卟啉衍生物)40～48 h后給予照射，常規(guī)照射2次，功率密度100 mW/cm2，每次的能量密度為100～150 J/cm2[28-30]。

2. 治療方式的選擇： (1)中央氣道Ⅰ-Ⅳ區(qū)腫瘤管腔堵塞<50%，可直接行光動力治療[31]；(2)中央氣道Ⅰ-Ⅳ區(qū)腫瘤管腔堵塞≥50%，進(jìn)行支氣管鏡下減瘤治療，處理后管腔狹窄<50%，再行光動力治療，必要時PDT后立即置入氣管支架，第二次照射前需將支架取出；支氣管(中央氣道Ⅴ-Ⅷ區(qū))腫瘤致管腔狹窄，無論狹窄程度如何，均可直接行光動力治療[31]。原則是：①如支氣管管腔狹窄<50%，可直接行光動力治療；②如支氣管管腔狹窄>50%，可減瘤后使管腔狹窄<50%，再行光動力治療；③如支氣管管腔狹窄>50%，亦可將光纖直接插入瘤體內(nèi)，行間質(zhì)光動力治療，或與表面光動力治療聯(lián)合，事后再減瘤，可減少術(shù)中出血；④如支氣管管腔狹窄>50%，亦可行光動力治療后立即放置支氣管支架。第二次照射前，再將支架取出。

3. 鱗癌的患者照射后壞死物形成時間早，而腺樣囊性癌照射后壞死物形成時間相對晚，可出現(xiàn)在照射一周后。光動力治療后需密切關(guān)注呼吸道癥狀，一旦出現(xiàn)呼吸困難需及時行支氣管鏡，鏡下清理壞死物，可能會一天內(nèi)多次行支氣管鏡下清除壞死物。

八、 避光教育

目前國內(nèi)上市的光敏劑僅有第一代的喜泊分?，需著重對患者進(jìn)行避光宣教：告知其避光的時間及程度[32-33]。

給藥第1周時患者的皮膚和眼睛對光線十分敏感，此時需嚴(yán)格避光，避免直接暴露在陽光下。需留在暗室內(nèi)，暗室內(nèi)可使用一個60瓦以下的黃幟燈泡的臺燈，可以觀看電視，安全距離至少2米以上，并戴黑色眼鏡。最好不要使用電腦或手機(jī)。

第2周仍需繼續(xù)佩戴墨鏡，但本周光敏藥物處于代謝過程中，應(yīng)逐漸增加室內(nèi)的光線照射的亮度，直至恢復(fù)至正常的室內(nèi)照明狀態(tài)。本周仍需避免使用手機(jī)或電腦，觀看電視需保持安全距離。

第3～4周患者皮膚對光線還有一定的敏感性，需避免陽光直射和室內(nèi)強(qiáng)光照明?？稍谝雇砑瓣幪斐鲂校滋斐鲂行枧宕髂R(<4%透光率)，手套，寬邊帽，穿長袖襯衫，長褲，和襪子。此期間仍需避免陽光直射和明亮的光線如閱讀燈的照射。

30 d后，建議患者進(jìn)行光敏感試驗，把患者的手放在一個有直徑2 cm的洞的紙袋內(nèi)，暴露在陽光下照射10 min；如果在24 h內(nèi)出現(xiàn)腫脹，發(fā)紅，或水泡，則患者應(yīng)繼續(xù)避光直到2周之后，再進(jìn)行重新測試；如果在24 h之內(nèi)沒有任何反應(yīng)發(fā)生,患者可逐漸恢復(fù)接觸陽光。可嘗試第1天暴露于光照下15 min，如沒問題，可逐步增加暴露時間。初期建議避開陽光最強(qiáng)時段(10:00～14:00)。至少3個月不要進(jìn)行日光浴或使用太陽燈或日光浴床。還需避免眼科燈光檢查。

九、療效評價

呼吸道腫瘤光動力治療療效評價標(biāo)準(zhǔn)(2019年版)

我們在詳細(xì)研究國內(nèi)外光動力治療療效評價標(biāo)準(zhǔn)和RECIST標(biāo)準(zhǔn)、WHO標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，達(dá)成如下共識。

1. 近期療效(PDT治療后1個月)

(1)完全緩解(complete remission, CR)：氣管支氣管腔內(nèi)癌變完全消除，黏膜活檢病理未見腫瘤細(xì)胞；

(2)部分緩解(partial remission, PR)：氣管支氣管腔內(nèi)癌變的長度×厚度的乘積較治療前縮小≥30%，黏膜活檢病理仍有腫瘤細(xì)胞；

(3)疾病穩(wěn)定(stable disease, SD)：既沒緩解，也沒進(jìn)展，黏膜活檢病理仍有腫瘤細(xì)胞；

(4)疾病進(jìn)展(progressive disease, PD)：癌變范圍超過原病灶區(qū)>10%，活檢有腫瘤細(xì)胞。

2. 遠(yuǎn)期療效

(1)總生存期(overall survival, OS)：從治療開始到因任何原因引起死亡的時間；

(2)無進(jìn)展生存時間(progress free surviral, PFS)：從入組開始到腫瘤進(jìn)展或死亡的時間。

(3)疾病控制時間(duration of controlling disease)從治療開始到疾病進(jìn)展時的這段時間

治療前后應(yīng)定期評估，每次評估都需要行胸部CT平掃+增強(qiáng)、支氣管鏡檢查、取組織活檢作為客觀評價依據(jù)。

十、 并發(fā)癥及其防治措施

1. 常見并發(fā)癥

(1)光敏反應(yīng)： 發(fā)生率5%～28%。臨床表現(xiàn)主要為皮膚過度曬傷樣改變，如充血、紅腫、辣痛，少數(shù)出現(xiàn)皮疹，多為紅斑、丘疹，伴瘙癢或灼痛，重者可能出現(xiàn)脫皮、水皰[34-36]。后期可能出現(xiàn)色素沉著。對患者進(jìn)行避光教育是整個治療的一部分，告知患者使用保護(hù)性的服裝及注意事項是十分重要的。一旦發(fā)生，在皮膚最初出現(xiàn)麻刺感或紅斑時，應(yīng)立即躲避陽光，用冷水濕敷發(fā)熱紅腫的部位，此后需避免陽光直射2周。對于出現(xiàn)皮疹者，可口服抗過敏藥物，局部涂抹含激素類的藥膏。對于明顯腫脹、出現(xiàn)水皰者，為嚴(yán)重的光毒性反應(yīng)，需靜脈使用激素類藥物、口服抗過敏藥，避免接觸陽光。

(2)咳嗽： 發(fā)生率15%～34%。以刺激性咳嗽為主，常伴有咳痰費(fèi)力，為少量白色粘痰。進(jìn)行照射后可以常規(guī)給予口服止咳祛痰藥物[37-38]。

(3)呼吸困難： 發(fā)生率18%～32%。表現(xiàn)為胸悶、活動后氣短。常為照射后壞死物形成堵塞管腔，形成急性全肺不張時，可有胸痛。常規(guī)在光動力治療后第1～2天行支氣管鏡檢清除氣道內(nèi)壞死物。在治療中一旦出現(xiàn)呼吸困難，需及時行支氣管鏡下治療，清理壞死物，必要時放置臨時性氣管支架，維持管腔通暢。

(4)發(fā)熱：一般體溫在37～38 ℃?？蔀槟[瘤壞死的吸收熱或腫瘤治療后形成壞死物堵塞管腔導(dǎo)致阻塞性肺炎所致?？蓪ΠY退熱、抗感染等治療，必要時行支氣管鏡下清理壞死物。

(5)咯血： 以血絲痰為主，可能是清理壞死物時損傷到正常組織，或?qū)Y(jié)構(gòu)較為疏松的腫瘤組織照射后組織壞死脫落，創(chuàng)面過大，滲血所致?？蓪ΠY給予止血藥或行支氣管鏡下止血。

常見并發(fā)癥相對比較輕微，患者可耐受，對癥處理后癥狀很快可消失。

2. 嚴(yán)重并發(fā)癥[20,24]

(1)急性黏膜水腫： 光照后炎性因子釋放，使得血管收縮、血細(xì)胞滯留凝集、血流停滯造成組織水腫。臨床可為突發(fā)呼吸困難，口唇紫紺，喉鳴，大汗，不能平臥，血氧飽和度進(jìn)行性下降。心率增快，血壓升高。嚴(yán)重時可出現(xiàn)窒息死亡。多發(fā)生于病變位于中央氣道Ⅰ區(qū)鄰近聲門處的，光照后聲門水腫所致。對于此類患者術(shù)后可予甲潑尼龍40 mg iv Qd×3 d。術(shù)后氣管切開包備于床旁。一旦出現(xiàn)呼吸困難、血氧飽和度進(jìn)行性下降，立即行支氣管鏡引導(dǎo)下氣管插管，插管困難時需立即行氣管切開。

(2)穿孔： 當(dāng)存在氣管食管貫通性病變時，進(jìn)行PDT后，因腫瘤組織壞死形成，隨壞死物脫落，較易形成穿孔。如食管氣管/支氣管瘺、氣管支氣管縱隔瘺等。常表現(xiàn)為咳嗽、咳痰突然加重，痰中帶血量明顯增多。如有進(jìn)食飲水嗆咳時，需高度警惕食管氣管瘺的可能。盡快行胸部CT、上消化道造影及支氣管鏡檢查明確。根據(jù)瘺口的部位選擇合適形狀的支架(金屬覆膜支架或硅酮支架均可)封堵瘺口。在瘺口封堵未成功前禁止經(jīng)口進(jìn)食水，建議放置腸內(nèi)營養(yǎng)管或是空腸造瘺，營養(yǎng)支持治療。

(3)瘢痕狹窄：治療后腫瘤壞死，局部黏膜纖維化形成瘢痕，瘢痕收縮導(dǎo)致管腔狹窄。早期可無癥狀，后期隨管腔狹窄的加重，逐步出現(xiàn)咳嗽，咳痰費(fèi)力，活動后氣短。行支氣管鏡檢查可見PDT治療后腫瘤組織消失，局部黏膜形成瘢痕，管腔狹窄?？蛇x用球囊擴(kuò)張、氣管內(nèi)支架置入等治療，維持管腔通暢，

(4)致死性大咯血：常因腫瘤累及鄰近大血管，當(dāng)治療后腫瘤壞死脫落，形成支氣管-動脈瘺，引起致命性大咯血的發(fā)生。一旦出現(xiàn)應(yīng)立即行氣管插管進(jìn)行搶救。詳見支氣管鏡診療操作相關(guān)大出血預(yù)防和救治專家共識[39]。

十一、光動力聯(lián)合治療

1. PDT聯(lián)合支氣管鏡下介入減瘤術(shù)[27]： 對于中心氣道內(nèi)較大腫瘤堵塞管腔，可應(yīng)用硬鏡鏟切、電圈套器套扎、電切針切割、APC、激光燒灼、二氧化碳凍切等介入治療技術(shù)相結(jié)合，快速將氣管支氣管腔內(nèi)病變清除，再應(yīng)用PDT照射病變的殘端，可取得很好的治療效果。

2. PDT聯(lián)合放療： 放療與卟啉類光敏劑-PDT聯(lián)用后既表現(xiàn)出疊加治療作用，又表現(xiàn)出協(xié)同治療作用，PDT聯(lián)合放療是安全有效的。一般主張先做PDT后放療，如先做放療，需待1個月后放療的急性炎性反應(yīng)期過后，方可行PDT[40-43]

3. PDT聯(lián)合化療： PDT聯(lián)合化療是有效、安全的。可通過兩種方法同步或序貫聯(lián)合治療，達(dá)到降期，必要時可行外科手術(shù)切除[44-45]。

4. PDT聯(lián)合分子靶向藥物： 目前研究表明厄洛替尼聯(lián)合PDT能夠增強(qiáng)PDT的療效，同時PDT可改善TKI類藥物的耐藥性，或可改善此類患者的預(yù)后[46]。

5. PDT聯(lián)合免疫治療： 光動力免疫療法(photodynamic immunotherapy, PDIT)逐漸引起人們的關(guān)注。PDIT是將光動力治療和免疫療法聯(lián)合應(yīng)用于疾病的治療中，使兩種療法協(xié)同發(fā)揮療效的治療方法。但目前這些研究均在實驗室階段，尚無大規(guī)模臨床應(yīng)用證據(jù)[47-49]。

免責(zé)聲明：本共識基于現(xiàn)有研究結(jié)果制定，臨床遇有特殊情況時可不必完全參照。

主要執(zhí)筆者

王洪武(應(yīng)急總醫(yī)院)

金發(fā)光(空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院)

鄒 珩(應(yīng)急總醫(yī)院)

參與共識起草專家名單(以姓氏筆畫為序)

王昌惠(上海市第十人民醫(yī)院)

王秀麗(上海市皮膚病醫(yī)院)

牛洪欣(山東省腫瘤醫(yī)院)

白 沖(海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院)

龍 發(fā)(中國科學(xué)院大學(xué)深圳醫(yī)院)

張華平(福建醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院)

張 楠(應(yīng)急總醫(yī)院)

呂莉萍(安徽省胸科醫(yī)院)

孫加源(上海市胸科醫(yī)院)

陳良安(解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心)

李 強(qiáng)(同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院)

李長嶺(中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院)

李王平(空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院)

李黎波(南方醫(yī)科大學(xué)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院)

李冬妹(應(yīng)急總醫(yī)院)

宋小蓮(上海市第十人民醫(yī)院)

周云芝(應(yīng)急總醫(yī)院)

周紅梅(廣東醫(yī)科大學(xué)附屬中山醫(yī)院)

林存智(青島大學(xué)附屬醫(yī)院)

林殿杰(山東省立醫(yī)院)

楊華平(湖南湘雅醫(yī)院)

胡成平(湖南湘雅醫(yī)院)

胡韶山(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院)

顧 興(空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院)

顧 瑛(解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心)

高社干(河南科技大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院)

徐 鋒(滄州市人民醫(yī)院)

郭述良(重慶醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院)

曾奕明(福建醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院)

陶梅梅(應(yīng)急總醫(yī)院)

賴國祥(聯(lián)勤保障部隊第九○○醫(yī)院)