膝內(nèi)側MIPPO 入路聯(lián)合外側入路雙鋼板治療內(nèi)側粉碎股骨遠端骨折

胡慶華 金浙凱

股骨遠端骨折約占成人股骨骨折的8.65%[1]，由于該部位骨折感染、骨折不愈合及膝關節(jié)僵硬的發(fā)生率較高，屬于創(chuàng)傷骨科的治療難點之一。內(nèi)側柱完整的股骨遠端骨折使用單一外側鎖定鋼板能提供較為可靠的固定，而內(nèi)側柱粉碎的骨折通常需要內(nèi)、外側顯露雙鋼板進行固定[2]。股骨內(nèi)側解剖復雜，股動靜脈及隱神經(jīng)從股骨內(nèi)側走行，顯露時容易損傷，因此臨床上對于如何安全顯露股骨遠端內(nèi)側并行微創(chuàng)內(nèi)固定一直具有挑戰(zhàn)性。Sirisreetreerux 等[3]提出膝內(nèi)側MIPPO 經(jīng)皮微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定入路，該入路不僅對軟組織損傷小，而且能有效降低血管神經(jīng)損傷風險，從而達到安全微創(chuàng)顯露股骨內(nèi)側的目的。筆者采用膝內(nèi)側經(jīng)皮微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定（MIPPO）入路聯(lián)合股骨遠端外側入路，內(nèi)外側雙鋼板內(nèi)固定治療內(nèi)側粉碎股骨遠端骨折患者12 例，療效滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016 年11 月—2018 年11 月浙江省金華市中醫(yī)醫(yī)院創(chuàng)傷一科收治的12 例內(nèi)側粉碎股骨遠端骨折患者，其中男8 例，女4 例，年齡平均42.5 歲；骨折AO/ASIF 分型[4]A3 型3 例，C2 型5 例，C3 型4 例。交通事故傷4 例，高處墜落傷6例，重物壓砸傷2 例；開放性骨折4 例，其中Gustilo I 型1 例，Ⅱ型3 例，閉合骨折8 例；傷后至手術時間為7～14 天。

1.2 治療方法 所有患者均行內(nèi)側MIPPO 入路聯(lián)合外側入路雙鋼板內(nèi)固定術。麻醉達成后仰臥于骨科手術床，膝關節(jié)屈曲30°。以骨折端為中心在股骨遠端外側做縱行切口，顯露骨折端。A3 型骨折予以復位股骨干部骨折后，在股骨外側置入股骨遠端外側解剖鎖定板。C2、C3 型骨折直視下復位髁間骨折，予以克氏針臨時固定或螺釘固定，使C 型骨折成為A 型骨折。再復位股骨髁上骨折，進一步在股骨外側置入股骨遠端外側解剖鎖定板。內(nèi)側顯露則采用膝內(nèi)側MIPPO 入路：以股骨內(nèi)側髁的中部作為切口的標志，從膝關節(jié)關節(jié)線內(nèi)側近端1cm 處，作一縱行的切口向上延伸，切口近端不超過內(nèi)收肌結節(jié)近端5cm，切開皮膚、筋膜后，于大收肌前方1cm 處縱向分離股內(nèi)側肌。暴露股骨內(nèi)側髁后，若股骨內(nèi)側髁需進一步整復的，則予以整復后并以空心螺釘或克氏針固定，在股骨內(nèi)側骨折兩端建立骨膜外肌肉下通道，置入已經(jīng)塑形好的3.5mm 重建鎖定鋼板，鋼板長度一般不超過15cm，視骨折情況在鋼板遠近側各鎖入2～3 枚鎖定螺釘。在C 臂機確認復位良好，調整外側鎖定鋼板的螺釘以達到確切固定。術中發(fā)現(xiàn)骨缺損較大者則行一期自體髂骨植骨。

術后處理 術后常規(guī)應用抗生素24～72h，開放性骨折應用抗生素時間適當延長，一般不超過1 周。術后第3 天開始在CPM 機輔助下行膝關節(jié)被動屈伸功能鍛煉，并依據(jù)患者關節(jié)功能恢復情況逐步加大鍛煉幅度，直至CPM 機訓練角度達到120°后改為坐位垂腿、坐位報腿等膝關節(jié)主動功能鍛煉方式。術后4、8、12、18、24 周門診隨訪，拍攝X 線片，必要時行CT 檢查，評估骨折愈合情況，同時根據(jù)骨折愈合情況決定部分或完全負重。

1.3 評價指標 觀察術后有無神經(jīng)血管損傷癥狀，記錄骨折愈合時間，記錄并發(fā)癥(包括感染、骨不連、畸形愈合及內(nèi)固定松動斷裂)發(fā)生率。

1.4 療效標準 按照美國特種外科醫(yī)院（Hospital for Special Surgery，HSS）膝關節(jié)評分標準從疼痛、功能、關節(jié)活動度、肌力、膝關節(jié)屈曲畸形、膝關節(jié)穩(wěn)定性六個方面評價膝關節(jié)功能[5]。其中評分≥85 分評為優(yōu)，70～84 分評為良，60～69 分評為可，低于60 分評為差。

2 結 果

本組12 例患者均獲得隨訪，時間8～22 個月，平均（13.50±0.64）個月。術后X 線片顯示所有骨折對位、對線良好。所有患者術后均未出現(xiàn)血管神經(jīng)癥狀，無切口感染、皮膚壞死及骨髓炎發(fā)生，無內(nèi)固定松動斷裂情況。11 例病例骨折順利愈合，骨折愈合時間19～28 周，平均（22.50±0.32）周，其中1 例開放性C3 型骨折伴有骨缺損病例出現(xiàn)內(nèi)翻畸形愈合，并發(fā)癥發(fā)生率8.3%。當X 線檢查示骨折端達到骨性愈合時，參照HSS 膝關節(jié)評分標準評價膝關節(jié)功能，優(yōu)4例，良5 例，可3 例，優(yōu)良率為75.0%。

3 討 論

股骨遠端骨折治療的首要目標是恢復關節(jié)面與股骨干的對位關系、取得穩(wěn)定的固定以利于早期康復訓練，因此往往需要行手術內(nèi)固定治療，外側鎖定鋼板內(nèi)固定是目前股骨遠端骨折最主要的內(nèi)固定方式[6]。但是對于內(nèi)側粉碎股骨遠端骨折，有文獻報道使用單一外側鎖定鋼板治療大約有20%～44%的病例術后出現(xiàn)內(nèi)翻畸形、骨不連、鋼板螺釘斷裂等并發(fā)癥[7-8]，究其原因，第一，對于內(nèi)側粉碎股骨遠端骨折單獨固定外側，由于股骨內(nèi)側缺乏足夠支撐，彎曲應力長期作用于鋼板容易出現(xiàn)內(nèi)植物的疲勞斷裂。Henderson 等[9]指出單純應用外側鎖定鋼板治療內(nèi)側粉碎股骨遠端骨折出現(xiàn)骨不連、內(nèi)固定失效等并發(fā)癥與單鋼板偏心固定的穩(wěn)定性不足相關。第二，外側鎖定鋼板內(nèi)固定的切口選擇往往是股骨遠端外側入路，該入路對內(nèi)側骨折塊顯露有限，影響內(nèi)側骨折塊的復位，從而導致股骨遠端內(nèi)側皮質支撐不足，而股骨內(nèi)側皮質的支撐不足也是導致骨不連及鋼板斷裂的原因之一，有學者認為下肢負重骨干內(nèi)固定時鋼板對側皮質骨折塊必須復位[10-11]。因此對該類型骨折應采取內(nèi)、外側顯露雙鋼板內(nèi)固定治療。內(nèi)外側顯露能充分暴露股骨遠端內(nèi)外側骨折端，保證骨折塊特別是內(nèi)側皮質的復位質量，恢復內(nèi)側皮質的支撐，雙鋼板固定則進一步加強內(nèi)側柱的支撐，極大地提高內(nèi)固定穩(wěn)定性。本組病例采用內(nèi)外側雙顯露充分復位股骨遠端內(nèi)側骨折塊，同時附加內(nèi)側支撐鋼板，結果顯示僅1 例病例出現(xiàn)畸形愈合，而且全部病例均未出現(xiàn)感染、骨不連、鋼板螺釘松動斷裂等情況，并發(fā)癥發(fā)生率（8.3%）低于文獻報道，筆者認為恢復內(nèi)側皮質支撐和雙鋼板固定能降低內(nèi)側粉碎股骨遠端骨折骨不連、鋼板斷裂等并發(fā)癥的發(fā)生幾率。

雙鋼板固定、重建內(nèi)側皮質需要顯露股骨遠端內(nèi)側，有學者報道采用膝關節(jié)前正中縱行切口、股骨遠端“U”形切口、改良股骨遠端前外側切口能達到暴露股骨遠端內(nèi)側的目的，但這些切口創(chuàng)傷較大，而且容易對膝關節(jié)囊及股中間肌造成二次損傷，加重膝關節(jié)囊及肌肉粘連，不利于術后膝關節(jié)功能康復[12-14]。陳基施展等[8]認為治療內(nèi)側粉碎股骨遠端骨折時在取得內(nèi)固定穩(wěn)定的同時應盡量保護骨折端軟組織的血供，采取微創(chuàng)技術置入內(nèi)側鋼板是減少骨不連發(fā)生率的關鍵。因此臨床上采用MIPPO 技術有限切開內(nèi)側軟組織完成內(nèi)側柱復位固定是理想的手術方式，然而股骨內(nèi)側解剖結構復雜，有股動靜脈、隱神經(jīng)及其他股神經(jīng)的分支等，術中有可能對這些結構造成損傷，因此我們需要一個能安全微創(chuàng)地顯露股骨遠端內(nèi)側柱的入路，Sirisreetreerux 等[3]通過對股骨內(nèi)側的解剖學研究，提出了膝內(nèi)側MIPPO 入路，并明確指出股骨內(nèi)收肌結節(jié)近側160mm 以內(nèi)和內(nèi)收肌結節(jié)后方32mm 的區(qū)域為置入鋼板的安全區(qū)。采用膝內(nèi)側MIPPO 入路需要注意避免損傷以下幾個結構：一個是膝降動脈的肌支和關節(jié)支，該肌支自內(nèi)收肌結節(jié)近端5cm 處以與股骨縱軸成大約35°角走行，關節(jié)支則是沿著大收肌走行，術中在分離抬起股內(nèi)側肌時容易損傷，因此我們在行內(nèi)側MIPPO 入路時，切口近端不超過內(nèi)收肌結節(jié)近端5cm，在大收肌前方1cm 處縱向分離股內(nèi)側肌后暴露股骨遠端內(nèi)側。二是Hunter 管，內(nèi)收肌結節(jié)至Hunter 管的平均距離為（160±31.4）mm，術中操作應在距離內(nèi)收肌結節(jié)160mm 范圍內(nèi)進行，鋼板的長度必須小于16cm，否則容易對hunter 管造成損傷。膝內(nèi)側MIPPO 入路僅需縱行切開股內(nèi)側肌就能到達骨折端，無需切開膝關節(jié)囊和剝離股中間肌，并且在安全區(qū)范圍內(nèi)操作無血管神經(jīng)損傷，本組12 例病例在術中術后均未出現(xiàn)血管神經(jīng)相關并發(fā)癥，具有安全、暴露直接的優(yōu)點，且不破壞伸膝裝置，可有效降低手術損傷。

綜上所述，內(nèi)側粉碎股骨遠端骨折采用雙鋼板可有效降低術后并發(fā)癥發(fā)生率，膝內(nèi)側MIPPO 入路是創(chuàng)傷小且安全的手術入路。