復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移性乳腺癌標志物臨床應(yīng)用專家共識（2019年版）

中國抗癌協(xié)會腫瘤標志專業(yè)委員會遺傳性腫瘤標志物協(xié)作組；中國抗癌協(xié)會腫瘤標志專業(yè)委員會乳腺癌標志物協(xié)作組

復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移性乳腺癌治療難度大、預(yù)后不佳，且90%以上的復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移性乳腺癌為治療后再次進展，因此復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移性乳腺癌患者治療上須綜合參考臨床和實驗室證據(jù)，仔細權(quán)衡治療產(chǎn)生的不良反應(yīng)與預(yù)期臨床獲益之間的關(guān)系。目前臨床主要依據(jù)腫瘤的雌激素受體（ERα）、孕激素受體（PR）表達及人表皮生長因子受體2（HER2）擴增狀態(tài)對乳腺癌進行分層管理，選擇綜合治療方案。隨著分子靶向和免疫藥物在乳腺癌臨床治療中的應(yīng)用，除了ERα、PR和HER2外，乳腺癌相關(guān)基因 1 （BRCA1）/乳腺癌相關(guān)基因 2（BRCA2）、PIK3CA和PD-L1等標志物亦可作為PARP、PI3Kα和PD-L1抑制劑等臨床應(yīng)用的伴隨診斷和預(yù)后評估指標。此外，基于體液標本的液態(tài)活檢較傳統(tǒng)組織活檢具有依從性好、標本易獲取、療效可動態(tài)監(jiān)測等優(yōu)勢。在個體化精準醫(yī)學(xué)時代，包括組織活檢和液體活檢在內(nèi)的腫瘤生物標志物檢測在輔助制定復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移性乳腺癌的治療方案和療效監(jiān)測中尤為重要，但目前其在臨床診療應(yīng)用中還缺乏統(tǒng)一的認識。為規(guī)范使用腫瘤生物標志物監(jiān)測結(jié)果，中國抗癌協(xié)會腫瘤標志專業(yè)委員會乳腺癌標志物協(xié)作組和中國抗癌協(xié)會腫瘤標志專業(yè)委員會遺傳性腫瘤標志物協(xié)作組組織相關(guān)專家，綜合復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移性乳腺癌生物標志物檢測領(lǐng)域的指南、共識、重要文獻及我國臨床實踐，編寫復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移性乳腺癌標志物臨床應(yīng)用專家共識，為其在復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移性乳腺癌診治策略和動態(tài)監(jiān)測的臨床應(yīng)用中提供指導(dǎo)性建議。

1 復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移性乳腺癌組織病理診斷的生物標志物

1.1 ERα、PR、HER2

ERα、PR、HER2和Ki-67狀態(tài)是判斷早期浸潤性乳腺癌（非特殊類型）分子分型的重要指標，根據(jù)其不同狀態(tài)可以分為Luminal型（Luminal A和Luminal B）、HER2過表達型或基底樣型（Basal-like），基底樣型通常也被稱為三陰性（TNBC），但并不是所有的三陰性癌均為基底樣乳腺癌，需增加免疫組化標記（特別是CK5/6和EGFR）進一步證實。2001年Tanner等首次報道了乳腺癌轉(zhuǎn)移灶與原發(fā)灶相比，HER2狀態(tài)會發(fā)生變化?，F(xiàn)有的研究表明，與原發(fā)灶相比，部分晚期乳腺癌轉(zhuǎn)移灶的ERα、PR和HER2狀態(tài)均可能發(fā)生變化，導(dǎo)致晚期乳腺癌治療策略隨之改變。統(tǒng)計顯示，原發(fā)灶ER、PR、HER2陽性而轉(zhuǎn)移灶陰性的乳腺癌病例比例分別為12%～24%、22%～41%、3%～16%，原發(fā)灶陰性而轉(zhuǎn)移灶陽性病例比例依次為5%～9%、7%～19%、1%～5%。由于乳腺癌腫瘤本身的異質(zhì)性，即使早期乳腺癌同一瘤體也存在腫瘤異質(zhì)性，有可能在腫瘤進展出現(xiàn)優(yōu)勢克隆，從而出現(xiàn)與原發(fā)腫瘤不同的基因表達譜。且化療和內(nèi)分泌治療與ERα狀態(tài)改變可能相關(guān)，ERα狀態(tài)在原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶檢測前后不一致的患者較兩者一致的患者預(yù)后更差，尤其是ERα陽性轉(zhuǎn)陰性的患者。

專家組意見：復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移性乳腺癌再活檢明確ERα、PR、HER2狀態(tài)，對進一步治療至關(guān)重要。建議臨床可能的情況下對所有晚期乳腺癌患者進行復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移灶ERα、PR和HER2狀態(tài)再活檢，根據(jù)再活檢ERα、PR和HER2狀態(tài)，結(jié)合臨床及影像學(xué)特征綜合考慮選擇復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移性乳腺癌的治療策略。

1.2 乳腺癌來源標志物

ERα介導(dǎo)的信號通路可導(dǎo)致HER2表達下調(diào)，ERα表達水平越高乳腺癌復(fù)發(fā)風(fēng)險越低。PR的表達很大程度上依賴于ERα，腫瘤組織中表達PR而不表達ERα的概率不到1%，乳腺癌復(fù)發(fā)時ERα及PR表達均降低，且乳腺癌 HR（+）/HER2（+）亞型發(fā)生轉(zhuǎn)移后更易轉(zhuǎn)變?yōu)?HR（-）/HER2（+）亞型（P=0.006）［1］。HER2通過參與多種信號途徑調(diào)控細胞分裂、分化和血管生成，免疫組化檢測發(fā)現(xiàn)HER2在乳腺癌中過表達率為15%～25%，且與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移呈正相關(guān)。BRCA1基因突變與腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移呈正相關(guān)，與ERα陽性呈負相關(guān)，且攜帶BRCA1基因突變的乳腺癌患者更易發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移［2］。上皮細胞鈣粘蛋白（E-cadherin）表達完全缺失或者部分缺失與乳腺癌高侵襲性密切相關(guān)。轉(zhuǎn)錄因子GATA3是誘導(dǎo)祖細胞定向分化為乳腺上皮細胞的重要因子，是用于判定乳腺癌來源的一種蛋白標志物。研究顯示乳腺癌術(shù)前GATA3的表達高于術(shù)后（P＜0.01），而E-cadherin術(shù)前的表達低于術(shù)后（P＜0.01），聯(lián)合檢測 GATA3和 E-cadherin對判斷癌組織是否來源于乳腺具有重要意義［3］。nm23表達程度與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移呈負相關(guān)，在無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、ERα陽性和PR陽性患者中，nm23基因陽性表達率較高；在中國乳腺癌患者中，nm23在N0期患者中的表達顯著高于N1-3期患者（P＜0.05），因此認為nm23可作為評估乳腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的重要因子［4］。

動態(tài)監(jiān)測血清蛋白標志物對預(yù)測乳腺癌復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移風(fēng)險及判斷預(yù)后具有重要的指導(dǎo)意義，目前常用于乳腺癌的血清蛋白標志物有癌抗原153（CA-153）、癌胚抗原（CEA）和表皮生長因子受體HER2細胞外結(jié)構(gòu)域（HER2 ECD）等。CA-153在健康人群血清中的參考值為30 U/mL，其濃度與乳腺癌腫瘤負荷及遠處轉(zhuǎn)移風(fēng)險呈正相關(guān)，如濃度＞100 U/mL可預(yù)示臨床上腫瘤轉(zhuǎn)移，因此檢測血清CA-153能較早地發(fā)現(xiàn)乳腺癌復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。HER2 ECD的研究目前仍處于小樣本臨床試驗階段。生物標志物對確認乳腺癌復(fù)發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶來源及預(yù)后評估具有重要作用，但靈敏性或特異性不高，多標志物聯(lián)合檢測效果更優(yōu)［5］，如在乳腺液態(tài)活檢中CA-153特異性高達94%，而敏感性僅為57%，CEA與CA-153聯(lián)合檢測可將敏感性提高至83%。因此，采用多種標志物聯(lián)合檢測并結(jié)合臨床體檢及影像學(xué)檢測手段，可更有效預(yù)測和確定乳腺癌復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。

專家組意見：在復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移性乳腺癌組織中，ER、PR、HER2、BRCA1、E-cadherin、GATA3 等經(jīng)典乳腺癌相關(guān)基因的表達與原發(fā)性乳腺癌相比發(fā)生顯著改變，檢測其表達有助于與第二非乳腺腫瘤及原發(fā)性乳腺腫瘤鑒別診斷，并結(jié)合臨床及影像學(xué)特征最終確診，進而制定化療、內(nèi)分泌治療及靶向治療方案。nm23基因與乳腺癌復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的相關(guān)性研究報道不少，但仍需更多的前瞻性臨床試驗進一步分析。當(dāng)晚期復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移性乳腺癌患者腫瘤組織難以獲取時，液體活檢聯(lián)合檢測CA-153、CEA、HER2 ECD可有效預(yù)測其復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。

2 復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移性乳腺癌一線治療療效的預(yù)測生物標志物

2.1 HER2/neu基因突變、PIK3CA突變和PTEN缺失

在乳腺癌中常見的基因變異類型為HER2基因擴增，但HER2點突變可見于HER2基因擴增耐藥患者或非HER2基因擴增患者。HER2點突變發(fā)生率為2.0%～2.4%，可能導(dǎo)致抗HER2治療的獲得性耐藥，與曲妥珠單抗和拉帕替尼耐藥有關(guān)［6］。

在HER2陽性乳腺癌中，PIK3CA突變和PTEN缺失在曲妥珠單抗耐患者中發(fā)生率為13%～31%和22%～47%。mTOR抑制劑依維莫司克服HER2耐藥的BOLERO1/3研究匯總分析顯示，PIK3CA突變或者PTEN缺失能獨立預(yù)測依維莫司的療效和不良預(yù)后。HER2、EGFR和HER3等共表達在HER2陽性乳腺癌中占10%～36%，參與抗HER2治療的原發(fā)耐藥和繼發(fā)耐藥機制。TBCRC003研究提及EGFR擴增的HER2陽性乳腺癌患者對曲妥珠單抗表現(xiàn)出耐藥，對拉帕替尼則顯示出臨床療效。HER3過表達主要造成曲妥珠單抗原發(fā)耐藥，而帕妥珠單抗可顯著阻止HER2和HER3形成異源二聚體，在曲妥珠單抗基礎(chǔ)上顯示出較好的總生存獲益（15.7個月），總有效率亦具有顯著差異（69.3%vs80.2%）。HeCOG研究中一線接受曲妥珠單抗治療的227例晚期乳腺癌患者，EGFR擴表達與曲妥珠單抗耐藥密切相關(guān)，而高HER3 mRNA患者接受曲妥珠單抗治療生存預(yù)后更佳，由于樣本量有限，HER3在HER2陽性耐藥中的作用尚有爭議，其能否作為耐藥標志物以及指導(dǎo)后續(xù)靶向治療策略有待大樣本臨床試驗證實。

專家組意見：HER2/neu擴增陽性是曲妥珠單抗等靶向藥物的耐藥標志物，曲妥珠單抗耐藥常見的標志物有HER2點突變、旁路EGFR或IGFR擴增、下游PI3K/AKT/mTOR通路活化等，尤其HER2/neu基因突變可能參與抗HER2治療的獲得性耐藥，明確HER2/neu突變狀態(tài)有利于下一步治療方案的選擇。PIK3CA突變和PTEN缺失可作為HER2陽性晚期乳腺癌患者預(yù)后不良及評估聯(lián)合依維莫司治療敏感性的標志物，但其他耐藥標志物與靶向藥物聯(lián)合策略有待大樣本臨床試驗驗證。

2.2 ESR1

ER存在ERα和ERβ兩種亞型，其中ERα蛋白由ESR1基因編碼。乳腺癌患者ESR1變異形式有擴增、重排和點突變等，與內(nèi)分泌治療耐藥有關(guān)的主要變異形式是點突變。ESR1突變主要發(fā)生在配體結(jié)合區(qū)域（LBD），突變位點包括 D538G、Y537X、L536Q、S463P和E380Q等，若攜帶這些位點突變，即使在無雌激素激活情況，ER活化能力也較強。未接受治療的原發(fā)乳腺癌患者ESR1突變率約為3%，但晚期乳腺癌患者尤其曾接受芳香酶抑制劑（AI）治療的患者ESR1突變率升高（20%～50%）。ESR1突變的患者轉(zhuǎn)換芳香酶抑制劑療效不理想，但氟維司群仍有效。ESR1突變與否不影響CDK4/6抑制劑療效，攜帶ESR1突變D538G患者依維莫司聯(lián)合較依西美坦獲益更多，但攜帶Y537X患者未見依維莫司額外獲益［7］。因此，攜帶ESR1突變Y537X患者，推薦氟維司群或氟維司群聯(lián)合CDK4/6抑制劑，而攜帶D538G患者推薦氟維司群單藥，也可聯(lián)合CDK4/6抑制劑或依維莫司。

專家組意見：內(nèi)分泌治療是激素受體陽性復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移性乳腺癌患者優(yōu)先推薦的治療手段，結(jié)合患者絕經(jīng)狀態(tài)、無病間期與治療史等因素，開展ESR1基因突變狀態(tài)分析，對優(yōu)化患者全程管理具有重要的臨床價值。ESR1突變是激素受體陽性乳腺癌繼發(fā)性耐藥的重要機制之一，也是預(yù)后不良的指標，且攜帶ESR1突變的患者仍可能從氟維司群或聯(lián)合方案治療中獲益。

2.3 PIK3CA

PIK3CA在激素受體陽性乳腺癌中的突變率高達40%，突變主要位于螺旋域（E542K和E545K）或激酶域（H1047R）。BOLERO-2研究通過分析組織和血漿樣本的分子標志物發(fā)現(xiàn)，mTOR抑制劑依維莫司聯(lián)合依西美坦可克服內(nèi)分泌耐藥，但PIK3CA基因突變、FGFR擴增尚無法預(yù)測依維莫司的療效［8］。FAKTION研究顯示AKT抑制劑Capivasertib聯(lián)合氟維司群可克服AI耐藥，且有改善OS的趨勢，亞組分析發(fā)現(xiàn)PIK3CA突變并不影響AKT抑制劑療效。SOLAR-1研究結(jié)果證實，PI3Kα特異性抑制劑Alpelisib聯(lián)合氟維司群在PIK3CA突變晚期乳腺癌患者中生存獲益顯著，而在非PIK3CA突變?nèi)巳韩@益差異不大［9］。綜上結(jié)果顯示，PIK3CA突變是評估PI3Kα抑制劑療效的敏感性標志物，但其突變與否并不影響mTOR抑制劑依維莫司或AKT抑制劑Capivasertib療效。

專家組意見：PIK3CA基因突變不能預(yù)測激素受體陽性乳腺癌mTOR抑制劑依維莫司的療效，但可作為預(yù)測激素受體陽性乳腺癌PI3Kα特異性抑制劑療效的敏感性標志物?，F(xiàn)行PCR檢測方法也可覆蓋大部分PIK3CA突變形式，故建議采用經(jīng)認證的試劑和平臺常規(guī)對復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移性乳腺癌患者開展檢測，并積極探索二代測序在PIK3CA、ESR1、HER2等多基因聯(lián)合檢測中的規(guī)范應(yīng)用。

3 復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移性乳腺癌新型分子靶向治療和免疫治療療效預(yù)測的生物標志物

3.1 BRCA1/2

具有明確遺傳傾向的乳腺癌患者約15%攜帶BRCA1/2基因胚系變異［10］，攜帶BRCA1/2基因致病突變者，不論女性還是男性，乳腺癌發(fā)病風(fēng)險均大幅增加。目前NCCN、ESMO、ASBS及CSCO等指南推薦適用BRCA1/2基因檢測的人群為確診時患者年齡較小，有高風(fēng)險家族史以及TNBC患者等，但年齡、乳腺癌原發(fā)灶數(shù)量及家族史的定義等仍存在較大差異［11］。雖然攜帶BRCA1/2基因致病突變可增加乳腺癌發(fā)病風(fēng)險，但其與乳腺癌預(yù)后的相關(guān)性還不明確，需要進一步驗證［12-13］。除 BRCA1/2 外，PALB2、BRIP1、BARD1、CHEK2、RAD51C、ATM 等 HRR 通路相關(guān)基因的胚系突變亦可引起多種腫瘤發(fā)生風(fēng)險升高，但這些基因檢測的臨床獲益還需進一步評價［14］。

BRCA1/2基因編碼蛋白通過同源重組參與DNA雙鏈損傷修復(fù)，BRCA1/2基因突變?nèi)橄侔┗颊哂捎谕粗亟M修復(fù)功能缺陷，可能對鉑類或聚腺苷酸二磷酸核糖轉(zhuǎn)移酶［poly（ADPribose）polymerase，PARP］抑制劑等致DNA損傷藥物更敏感。PARP抑制劑奧拉帕利（Olaparib）用于轉(zhuǎn)移性乳腺癌患者的Ⅲ期臨床試驗結(jié)果顯示，Olaparib組與標準化療組相比，攜帶BRCA1/2胚系致病突變的乳腺癌患者PFS延長了2.8個月，客觀緩解率達59.9%，顯著高于化療組［15］。另一個PARP抑制劑Talazoparib在晚期乳腺癌中也顯示出較標準化療方案更長的PFS（8.6個月vs5.6個月）［16］。一項評價PARP抑制劑用于BRCA突變的HER2陰性轉(zhuǎn)移性乳腺癌患者療效的Meta發(fā)現(xiàn)，單藥PARP抑制劑較單藥化療顯著改善了PFS（HR=0.56，95%CI：0.45～0.70）和 ORR（HR=0.82，95%CI：2.82～6.10），且副作用的嚴重程度和發(fā)生風(fēng)險均低于標準化療組［17］。除PARP抑制劑外，攜帶BRCA1/2基因突變的乳腺癌患者對含DNA損傷藥物（如順鉑、卡鉑和絲裂霉素等）的化療方案更敏感，但在接受新輔助化療乳腺癌患者中的療效還需驗證［11］。

目前常用基于二代測序平臺的全外顯子測序、SNP芯片分析、基因表達譜分析等檢測BRCA1/2等基因突變評估腫瘤同源重組修復(fù)缺陷（homologous recombination deficiency，HRD）狀態(tài)。其中以基于雜合子丟失（loss of heterozygosity，LOH）、端粒等位基因嵌入（telomeric-allelic imbalance，TAI） 和 大 片 段 移 位（large-scale state transitions，LST）三種DNA基因組不穩(wěn)定性測量方法發(fā)展而來的HRD評分被認為可用于預(yù)測鉑類化療藥物、PARP抑制劑、蒽環(huán)類藥物和（或）環(huán)磷酰胺的治療反應(yīng)［18］。但由于BRCA1/2基因致病突變遍布整條基因序列，難以找到固定的突變熱點，且即使存在突變熱點，不同地域及不同種族患者差異較大，因此在臨床檢測中建議采用經(jīng)認證的試劑、平臺和生物分析系統(tǒng)檢測分析。對于未報道的意義不明變異（VUS）的分級，建議多位專業(yè)生物信息人員進行判斷。

專家組意見：BRCA1/2胚系突變檢測對指導(dǎo)復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移性乳腺癌PARP抑制劑治療及遺傳性乳腺癌/卵巢癌綜合征（HBOCS）診治具有重要價值。推薦HER2陰性復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移性乳腺癌以及男性乳腺癌患者常規(guī)行BRCA1/2基因檢測分析。BRCA1/2胚系突變檢測應(yīng)采用經(jīng)認證的試劑和平臺，對于發(fā)現(xiàn)的VUS，鼓勵開展廣泛合作，建立符合倫理學(xué)規(guī)范的共享數(shù)據(jù)庫，優(yōu)化VUS再分類流程，降低中國人群VUS率。同時重視收集攜帶BRCA1/2致病突變患者個人史、家族史等信息，積極探索遺傳咨詢與風(fēng)險干預(yù)；其他同源重組修復(fù)缺陷等標志物在復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移性乳腺癌的應(yīng)用價值尚需大樣本臨床試驗驗證。

3.2 CCNE1

ERα陽性乳腺癌中cyclinD1過表達（CCND1擴增轉(zhuǎn)錄所致）發(fā)生率為15%，可激活CDK4和CDK6蛋白，從而加速細胞增殖。CDK4/6抑制劑哌柏西利（Palbociclib）、Ribociclib和 Abemaciclib聯(lián)合內(nèi)分泌治療可改善內(nèi)分泌敏感和內(nèi)分泌耐藥人群的PFS和OS，且與是否絕經(jīng)無關(guān)。PALOMA-3亞組分析顯示CCNE1 mRNA水平較高組接受哌柏西利的額外獲益顯著低于CCNE1 mRNA水平較低組，校正臨床基線特征后，CCNE1 mRNA仍可作為評估哌柏西利療效較差的標志物。Rb、FAT1缺失與FGFR擴增可預(yù)測哌柏西利原發(fā)耐藥，但 CCND1、CDK4、CDK6、RB1、CDKN2A、CCNE2、CDK2、CCND3、ESR1 均未取得陽性結(jié)論，其突變狀態(tài)不影響哌柏西利療效獲益［19］。

專家組意見：CCNE1 mRNA是ERα陽性復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移性乳腺癌CDK4/6抑制劑治療非常具有應(yīng)用前景的療效預(yù)測標志物，但應(yīng)建立標準檢測程序與結(jié)果判斷標準，關(guān)注腫瘤異質(zhì)性與臨床生物學(xué)特征的影響，并開展前瞻性臨床試驗進一步驗證。CCND1、CDK4、CDK6、ESR1等基因突變并不影響CDK4/6抑制劑的療效。

3.3 PD-L1

程序性細胞死亡-1受體（PD-1）是表達于免疫效應(yīng)細胞表面的免疫檢查點分子，由PD-L1激活。PD-1/PD-L1通路在維持外周血T淋巴細胞耐受性和調(diào)節(jié)炎癥中起關(guān)鍵作用。PD-L1表達是主要的免疫逃逸機制之一［20］。PD-L1在約 20%的TNBC 中表達［21］，若使用樣品脫糖基化法檢測，PD-L1陽性率可能更高［22］。IMpassion130試驗結(jié)果顯示，PD-L1在腫瘤浸潤淋巴細胞（TILs）中陽性表達（使用VENTANA的SP142免疫組化試劑盒檢測腫瘤組織中淋巴細胞PD-L1的表達，染色比例≥1%即為陽性）的TNBC患者采用Atezolizumab聯(lián)合白蛋白紫杉醇治療，PFS和OS均顯著獲益；PD-L1在CD8+的T細胞和腫瘤間質(zhì)TILs中陽性表達，可預(yù)測臨床治療獲益；而BRCA1/2突變與否與免疫治療療效無關(guān)［23］。2019年3月8日，F(xiàn)DA加速批準羅氏制藥有限公司Atezolizumab聯(lián)合白蛋白紫杉醇治療局部晚期或轉(zhuǎn)移性三陰性乳腺癌，但需PD-L1陽性。因此，建議新診斷為局部進展的晚期不可手術(shù)或轉(zhuǎn)移性三陰性乳腺癌患者檢測PD-L1在TILs中的表達狀況，預(yù)測Atezolizumab聯(lián)合白蛋白紫杉醇治療是否獲益。

3.4 TILs

TILs是一類單核免疫細胞，腫瘤標本經(jīng)HE染色后鏡下可觀察到兩類TILs：間質(zhì)TILs和瘤內(nèi)TILs。有研究表明在HER2陽性的早期乳腺癌患者中，淋巴細胞浸潤每增加10%，隨機分配到曲妥珠單抗治療組的患者遠處復(fù)發(fā)率明顯減少（P=0.025）［24］。另一項研究也表明接受輔助化療的TNBC中TILs分數(shù)越高，患者預(yù)后越好；間質(zhì)TILs每增加10%，復(fù)發(fā)風(fēng)險降低14%（P=0.02）；瘤內(nèi)TILs每增加10%，復(fù)發(fā)風(fēng)險降低28%（P=0.06）；多因素分析證實間質(zhì)TILs是影響無病生存期的獨立因素。在接受新輔助化療的TNBC中，低TILs組病理完全緩解率為31%，高TILs組為50%（P＜0.0001），且TILs增加10%與TNBC的無病生存期（P=0.011）和總生存期（P=0.032）延長相關(guān)［25］。因此，建議評估HER2陽性早期乳腺癌患者的TILs水平，其對臨床預(yù)后具有一定的預(yù)測作用［26］。

3.5 TMB

腫瘤組織的突變負荷（tumor mutational burden，TMB）有望成為預(yù)測免疫治療效果的分子標志物。在乳腺癌中HER2表達陽性與TMB顯著相關(guān)（P=0.0065）；Ki-67表達陽性（＞14%）患者的TMB高于Ki-67表達陰性（≤14%）患者（P=0.024）；TMB低的患者較TMB高的患者無病生存期更長（P=0.002），且高 TMB（＞5.56）是無病生存期的獨立預(yù)測因子（P=0.005），可預(yù)測乳腺癌免疫治療效果［27］。研究表明TMB與乳腺癌分子亞型相關(guān)，在Basal-like型和HER2陽性型中高TMB的比率分別為37%和38%，明顯高于Luminal型，且TMB是影響免疫亞型乳腺癌預(yù)后的重要因素［28］。因此，推薦乳腺癌尤其是TNBC應(yīng)檢測TMB，有望為免疫治療提供更多依據(jù)。但目前檢測TMB的方法及判讀標準均未統(tǒng)一，且TMB預(yù)測免疫治療效果仍存在一定爭議，需要更多影響因素評估免疫治療的效果［29-30］。

專家組意見：PD-L1在腫瘤浸潤淋巴細胞中陽性可預(yù)測三陰性乳腺癌患者能否從Atezolizumab聯(lián)合白蛋白紫杉醇治療中獲益。TILs也是預(yù)測HER2陽性早期乳腺癌曲妥珠單抗敏感性和三陰性乳腺癌患者預(yù)后的標志物。TNBC患者檢測TMB有一定參考價值，但是目前檢測TMB的方法及判讀標準均不統(tǒng)一，且TMB預(yù)測免疫治療效果還存在一定爭議。

4 動態(tài)監(jiān)測復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移性乳腺癌疾病狀態(tài)的液態(tài)活檢生物標志物

4.1 sHER2 ECD

近年來多項研究證實組織 HER2（tHER2）與血清 HER2 ECD（sHER2 ECD）水平無相關(guān)性［31］。一項研究發(fā)現(xiàn)，在tHER2陽性的早期乳腺癌患者中只有16.7%sHER2ECD水平升高（＞15 ng/mL），但tHER2陽性患者的sHER2 ECD水平明顯高于tHER2陰性患者［32］。另一項納入2 318例tHER2陽性乳腺癌患者的研究顯示只有12%的患者術(shù)前sHER2 ECD水平升高［33］。一項包含2 862例Ⅰ～Ⅲ期原發(fā)性乳腺癌患者的研究中，24%患者為tHER2陽性，但在tHER2陽性的患者中只有15%sHER2 ECD水平升高［34］。一項包含334例經(jīng)免疫組化檢測HER2陽性的乳腺癌患者研究中只有 15.3%sHER2ECD 水平升高（＞15ng/mL）［35］。綜上研究結(jié)果，sHER2 ECD檢測還不能替代腫瘤組織tHER2檢測指導(dǎo)臨床診療。

雖然sHER2 ECD陽性不能替代tHER2組織陽性指導(dǎo)臨床診療，但一些研究發(fā)現(xiàn)sHER2 ECD水平與tHER2狀態(tài)、疾病分期和無病生存期有關(guān)［36］。多因素分析表明sHER2 ECD水平升高的患者無病生存率明顯較低，而對輔助治療有效的患者sHER2 ECD水平持續(xù)降低［32］。另外，在2016年公布的一項研究中，sHER2 ECD可以不依賴于tHER2狀態(tài)，獨立預(yù)測復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移性乳腺癌患者拉帕替尼（小分子表皮生長因子酪氨酸激酶抑制劑）臨床是否獲益，對于tHER2陽性患者，sHER2 ECD＞12.5 ng/mL可以從拉帕替尼治療中獲益，數(shù)值越高獲益越顯著；對于tHER2陰性患者，sHER2 ECD＞9.6 ng/mL可以從拉帕替尼治療中獲益，數(shù)值越高獲益亦越顯著［37］。FDA建議采用經(jīng)認證的方法對sHER2 ECD進行定量檢測，如化學(xué)發(fā)光平臺的sHER2 ECD檢測（Immuno-1）等。FDA指南指出sHER2 ECD閾值應(yīng)為15ng/mL，對于sHER2 ECD水平高于閾值的患者，在治療或疾病進展過程中若sHER2 ECD水平的變化幅度超過20%，F(xiàn)DA則確定為有臨床意義變化。疑似癌癥患者若發(fā)現(xiàn)sHER2 ECD水平升高，應(yīng)排除肝臟疾病、先兆子癇和慢性心力衰竭等其他病變［38］。此外，臨床應(yīng)用和種族不同，sHER2 ECD閾值可能不同。研究發(fā)現(xiàn)亞裔患者的sHER2 ECD水平顯著高于其他種族［32］，因此確定種族人口的臨界值很重要。研究數(shù)據(jù)顯示當(dāng)以15 ng/mL為閾值時，tHER2（-）患者 sHER2 ECD 水平與 tHER2（+）患者沒有顯著差異，若閾值設(shè)為20 ng/mL發(fā)現(xiàn)兩者存在顯著差異［39］。類似的一項研究亦發(fā)現(xiàn)，以37 ng/mL為閾值時，sHER2 ECD水平與tHER2狀態(tài)相關(guān)［40］?；谝陨涎芯拷Y(jié)果，推薦采用經(jīng)認證的試劑和平臺進行sHER2 ECD檢測，區(qū)域臨床實驗室應(yīng)根據(jù)本地人群分布和臨床應(yīng)用設(shè)置實驗室sHER2 ECD閾值。

專家組意見：推薦采用經(jīng)認證的試劑和平臺進行sHER2 ECD檢測，區(qū)域臨床實驗室應(yīng)根據(jù)本地人群分布和臨床應(yīng)用設(shè)置實驗室sHER2 ECD閾值；檢測sHER2 ECD水平不能取代HER2 FISH和IHC檢測，但可作為組織檢測的補充。對于HER2陽性復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移性乳腺癌患者，定期監(jiān)測sHER2 ECD水平，有助于實時評估HER2靶向治療療效；對于HER2陰性復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移性乳腺癌患者，還需前瞻性臨床試驗驗證sHER2 ECD的應(yīng)用價值。

4.2 循環(huán)腫瘤DNA

中國《乳腺癌HER2檢測指南（2019版）》和美國2018年《ASCO/CAP乳腺癌HER2檢測指南》中推薦可獲取腫瘤組織的乳腺癌患者采用免疫組織化學(xué)法檢測HER2受體蛋白表達水平，用原位雜交法檢測HER2基因擴增水平［41-42］。不能獲取組織的晚期轉(zhuǎn)移乳腺癌患者，循環(huán)腫瘤DNA（ctDNA）可用于治療療效的動態(tài)監(jiān)測及管理［43］。一項回顧性研究發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合低覆蓋全基因組測序和ddPCR方法檢測ctDNA中的腫瘤特異變異，可大幅提高乳腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險的預(yù)測準確性，ctDNA可作為乳腺癌早期復(fù)發(fā)風(fēng)險預(yù)測因子［44］。多項臨床試驗證實，檢測血漿游離DNA中ESR1的突變情況，有助于明確激素受體陽性的轉(zhuǎn)移性乳腺癌對芳香酶抑制劑的耐藥機制，為下一步內(nèi)分泌治療方案或靶向藥物選擇提供參考［45-46］。采用高通量測序分析ctDNA的變異情況，能較好預(yù)測接受新輔助化療三陰性乳腺癌患者的無病生存期和總生存期，ctDNA檢測結(jié)果亦可較好預(yù)測病理完全緩解率（pCR）［47］。

基于ctDNA的乳腺癌測序研究中，不同檢測變異譜所包含的檢測基因和基因的變異類型亦各不相同。一項納入254例ER陽性乳腺癌患者的ctDNA基因譜研究發(fā)現(xiàn)，TP53、ESR1和PI3KCA是最常見的基因突變類型，三者均突變的患者占所有突變患者的78%［48］。在455例HER2擴增陽性、接受新輔助化療的乳腺癌患者中，TP53和（或）PI3KCA突變66例，以這兩個基因突變動態(tài)監(jiān)測新輔助化療療效，較未檢出ctDNA患者，新輔助化療前檢出ctDNA的患者pCR降低（OR=0.15，95%CI：0.034～0.700，P=0.0089）［47］。一項以轉(zhuǎn)移性乳腺癌患者為對象的研究中，血漿中TP53和PI3KCA突變率為41%［49］。一項包含1 055例乳腺癌患者的 Meta分析顯示，TP53、ESR1和PI3KCA3個基因聯(lián)合診斷晚期乳腺癌ctDNA的靈敏性和特異性分別為 0.78（0.71～0.84）和 0.92（0.87～0.95），ROC 曲線下面積（AUC）為 0.91（0.88～0.93）［50］。以ctDNA評估466例亞洲晚期癌癥患者HER2變異特征和全景基因組的臨床研究發(fā)現(xiàn)，HER2變異52例，包括單核苷酸變異（SNVs）、拷貝數(shù)變異（CNAs）和插入缺失突變（InDels），而監(jiān)測ctDNA中HER2基因的變異，可為患者能否從HER2靶向治療中獲益提供參考［51］。多項臨床研究發(fā)現(xiàn)，分析接受AIs治療乳腺癌患者ctDNA中ESR1的突變，可為下一步的內(nèi)分泌治療藥物選擇提供參考［45］。此外，ESR1甲基化可導(dǎo)致患者對依維莫司或依西美坦的治療反應(yīng)差［52］。

專家組意見：對于復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移或難以獲取組織的晚期乳腺癌，推薦采用數(shù)字PCR或下一代測序技術(shù)檢測ctDNA中基因變異情況，有助于患者的動態(tài)管理和尋找可能的治療方案。ctDNA檢測基因譜應(yīng)至少包含TP53和PI3KCA基因的突變信息，根據(jù)臨床需要可增加HER2和ESR1突變和（或）擴增、表觀遺傳學(xué)特征如ESR1啟動子甲基化等信息。

4.3 循環(huán)腫瘤細胞

美國癌癥聯(lián)合會（AJCC）從第七版《腫瘤分期指南》將循環(huán)腫瘤細胞（CTC）作為癌癥遠處轉(zhuǎn)移的指標，且在TNM分期中增加cM0（i+）期。第八版指南中將CTC列為乳腺癌預(yù)后評估指標，晚期乳腺癌患者若外周血CTC數(shù)目≥5個/7.5 mL，或早期乳腺癌患者外周血CTC數(shù)目≥1個/7.5 mL，則提示預(yù)后不良［53］。2019版《NCCN 臨床實踐指南：乳腺癌（2019.V1）》指出，接受一線化療3周后，CTC數(shù)目持續(xù)升高患者的PFS和OS較短，但CTC計數(shù)還不能作為獨立預(yù)測指標［54］。《2019 CSCO乳腺癌診療指南》指出，CTC 能夠反映腫瘤組織狀況，可以替代組織樣本進行病理診斷、疾病監(jiān)測、分子測序以及預(yù)后判斷［55］。

一項基于294例中國轉(zhuǎn)移性乳腺癌患者的多中心、前瞻性試驗動態(tài)監(jiān)測CTCs數(shù)目<5個/7.5 mL患者，發(fā)現(xiàn)其PFS和OS明顯優(yōu)于CTCs數(shù)目≥5個/7.5 mL的患者［56］。兩項分別納入1 944例和2 436例轉(zhuǎn)移性乳腺癌患者的Meta分析證實CTC對PFS和OS的獨立預(yù)測作用，CTC數(shù)目聯(lián)合完整的臨床病理預(yù)測模型可改善轉(zhuǎn)移性乳腺癌的評估效能［57-58］。有研究發(fā)現(xiàn)，與單個循環(huán)腫瘤細胞相比，循環(huán)腫瘤細胞簇（CTC cluster）乳腺癌患者更易發(fā)生轉(zhuǎn)移，預(yù)后更差［59-60］。綜合以上指南及研究數(shù)據(jù)，認為CTC可作為評估遠處轉(zhuǎn)移和預(yù)后不良的指標，對其動態(tài)監(jiān)測有利于對乳腺癌患者進行分層管理。

除了計數(shù)外，具有不同分子特征的循環(huán)腫瘤細胞可為臨床診療提供更多參考信息。一項納入550例患者的Meta分析發(fā)現(xiàn)，乳腺癌非轉(zhuǎn)移患者中HER2陽性CTC的患者OS和PFS更短，而乳腺癌轉(zhuǎn)移患者則無明顯差異［61］。一項前瞻性研究發(fā)現(xiàn)在早期乳腺癌中CTC的HER2表達與原發(fā)性腫瘤的HER2表達不一致［62］，曲妥珠單抗治療耐藥的患者重新評估CTC的HER2表達可能獲益，但目前尚缺乏可靠的臨床循證證據(jù)支持通過檢測CTC的HER2表達選擇靶向治療方案。一項Meta分析發(fā)現(xiàn)，HER2陽性的乳腺癌CTC的檢出比例更高［63］，CTC可作為療效監(jiān)測的潛在標志物。目前，PAOLETTI等［64］基于CTC計數(shù)及其分子特征，以及ERα、Bcl-2、HER2和Ki-67開發(fā)乳腺癌內(nèi)分泌治療評分體系：CTC-內(nèi)分泌治療指數(shù)（CTCETI）評分，但其臨床效能尚需進一步評估。研究發(fā)現(xiàn)在早期乳腺癌中，胰島素樣生長因子-1受體（IGF-1R）陽性患者CTC的比例增加提示預(yù)后良好［65］。一項包含1 697例早期乳腺癌的臨床研究證實，檢出CTCs的患者術(shù)后接受放療可獲得更長的無局部復(fù)發(fā)期、無病生存期和總生存期，檢測CTC有助于評估早期乳腺癌患者保乳術(shù)后接受放療是否獲益［66］。一項分析乳腺癌患者新輔助化療前后CTC變化的研究結(jié)果顯示，治療期間CTC數(shù)目變化與治療反應(yīng)無明顯相關(guān)性［67］。通過分析CTC的分子特征可為評估早期乳腺癌預(yù)后和治療方案的選擇提供參考，但還不足以作為乳腺癌診療依據(jù)，建議臨床結(jié)合其他證據(jù)選擇最優(yōu)的乳腺癌診療策略。

專家組意見：循環(huán)腫瘤細胞作為乳腺癌遠處轉(zhuǎn)移和早期乳腺癌預(yù)后不良的新生標志物，動態(tài)監(jiān)測其數(shù)目有利于復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移性乳腺癌患者的分層管理。在組織樣本難以獲取時，循環(huán)腫瘤細胞的分子特征如HER2表達等可為乳腺癌臨床診療決策提供參考，但不作為診療依據(jù)。

5 復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移性乳腺癌治療選擇、預(yù)后判斷和療效監(jiān)測的潛在生物標志物

表觀遺傳改變在乳腺癌的演變過程中發(fā)揮重要作用，其中DNA甲基化和組蛋白修飾是表觀遺傳改變最常見的方式［68-69］。研究表明，與正常組織相比，乳腺癌組織中PTEN、CXCL12、BRCA1及CDH1基因的啟動子高度甲基化且可抑制其表達，從而促進乳腺癌發(fā)生及轉(zhuǎn)移［70-71］。檢測90對乳腺癌/正常組織發(fā)現(xiàn)RIL、HIN-1、RASSF1A、CDH13及RARβ2等 5 個抑癌基因在乳腺癌組織中的CpG島高度甲基化，而在正常組織中無此現(xiàn)象［72］。DNA高度甲基化可導(dǎo)致部分抑癌基因沉默，是乳腺癌發(fā)生、復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移的重要原因之一。

組蛋白修飾是指組蛋白在相關(guān)酶作用下發(fā)生甲基化、乙?；?、磷酸化、泛素化等修飾的過程，其中以組蛋白乙?；揎椦芯烤佣啵?3］。研究發(fā)現(xiàn)TNBC細胞中HDAC表達水平高于其他乳腺癌，且與不良預(yù)后相關(guān)。HDAC2和HDAC3在TNBC患者癌組織中亦呈高表達［74］。組蛋白去乙?；敢种苿?，如TSA、SAHA可靶向調(diào)控組蛋白乙?；按龠M組蛋白乙?；?，從而解除HDAC對細胞分化、細胞凋亡、細胞周期阻滯、腫瘤免疫等的抑制作用，表現(xiàn)出較強的抗癌作用，是極具潛力的抗癌藥物［73］。研究發(fā)現(xiàn)TNBC患者具有更強的免疫原性［75-76］。在臨床前試驗中證實TNBC免疫治療療效與T細胞受體（TCR）免疫組庫狀態(tài)相關(guān)［77］。監(jiān)測化療患者治療前后外周血TCR免疫組庫，發(fā)現(xiàn)治療前后TCR免疫組庫變化較大的患者療效更佳［78］。

非編碼核酸分為長鏈非編碼RNA（lncRNA）和小非編碼RNA，游離非編碼核酸是乳腺癌診斷和療效監(jiān)測的潛在標志物［79］。乳腺癌中長鏈非編碼RNA HOTAIR和H19表達水平高于健康人群，分別與CEA和CA-153聯(lián)合檢測可提高乳腺癌的診斷效能［80］。多個miRNA被證實可用于乳腺癌篩查及療效監(jiān)測，如 miR-21、miR-155 和 miR-125b 等［79］。外泌體作為細胞外囊泡，包含多種組織和疾病特異的核酸或蛋白，檢測外泌體內(nèi)的標志物可預(yù)測乳腺癌耐藥及治療效果［81-82］，未來有望成為乳腺癌液態(tài)活檢的檢測指標。近年有研究發(fā)現(xiàn)腫瘤馴化血小板作為RNA生物標志物載體，參與乳腺癌進展和擴散過程，可提供有關(guān)癌癥的存在、位置及分子特征等特定信息，具有作為乳腺癌非侵入性生物標志物的潛力［83］。

專家組意見：表觀遺傳（DNA甲基化和組蛋白修飾）、TCR免疫組庫、腫瘤馴化血小板、外泌體以及非編碼核酸，未來可能作為新的液態(tài)活檢標志物用于乳腺癌治療選擇、預(yù)后判斷以及免疫治療等。DNA甲基化和組蛋白修飾異常與乳腺癌復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移關(guān)系密切，但是未有明確的生物標志物用于晚期乳腺癌診治。雖然有臨床試驗證實免疫組庫、游離非編碼RNA和腫瘤馴化血小板可作為晚期乳腺癌預(yù)后及療效監(jiān)測指標，但尚缺乏臨床檢測規(guī)范，樣本保存和提取、檢測方法選擇以及數(shù)據(jù)標準化方法等尚需進一步臨床驗證。

6 總結(jié)與展望

復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移性乳腺癌目前以化療和靶向治療為主，生物標志物在預(yù)測藥物敏感性、有效性以及預(yù)后等方面有重要價值。在基因突變方面，BRCA1/2、PI3KCA、HER2、ESR1等基因突變具有重要的指導(dǎo)意義。在蛋白表達方面，除了ERα、PR、HER2傳統(tǒng)的生物標志物外，BRCA1/2、PD-L1、E-cadherin、GATA3 和AR等具有鑒定乳腺癌來源、指導(dǎo)免疫檢查點抑制劑和抗雄激素受體藥物的價值。EGFR/HER3/HER4過表達、PIK3CA突變是評估抗HER2治療耐藥的重要標志物，而CCNE1 mRNA低水平、Rb缺失及FAT1缺失是預(yù)測CDK4/6抑制劑哌柏西利敏感性的標志物。在血清標志物方面，CA-153、CEA和HER2 ECD蛋白以及CTC是療效和預(yù)測標志物。復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移性乳腺癌隨著靶向藥物的增加，未來需開發(fā)更多的生物標志物及其組合，而深度靶向二代測序和ddPCR等技術(shù)檢測微量突變更加靈敏，HRD檢測將拓寬PARP抑制劑的使用范圍。隨著研究和技術(shù)不斷進步，更多的血清蛋白、ctDNA、miRNA和DNA甲基化修飾也正成為新一代精準預(yù)測藥物敏感性和預(yù)后標志物。