消化道腫瘤患者心理痛苦與自我管理效能感的相關性分析

陳艷榮 韋翠靈 張麗媛 覃婷

作者單位：530021 南寧 廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院臨床腫瘤中心化療二區(qū)

消化道腫瘤是常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤。國家癌癥中心發(fā)布的數據顯示，2015年全國新發(fā)消化道腫瘤病例約37.6萬例，死亡病例約19.1萬例，發(fā)病率、死亡率均位居全部惡性腫瘤的第5位［1-3］。消化道腫瘤不僅給患者帶來軀體上的影響，還會使患者承受巨大的心理痛苦。美國綜合癌癥網絡將癌癥患者可能發(fā)生的一系列心理問題定義為癌癥相關心理痛苦，可表現為脆弱、悲傷、害怕等正常的情緒反應，也可出現抑郁、焦慮、恐懼、社交孤立和精神危機等，而癌癥患者在不同疾病時期會經歷不同程度的心理痛苦，嚴重影響生活質量［4-5］。研究表明良好的自我管理效能感可提高癌癥患者的生活質量和疾病適應性，并促進健康行為的形成［6］。本研究通過Pearson相關和結構方程模型分析消化道腫瘤患者心理痛苦與自我管理效能感的相關性，以期為消化道腫瘤患者實施個體化護理提供依據。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2018年8月1日至2019年2月28日于廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院住院并確診為消化道腫瘤的患者為研究對象。納入標準：⑴經臨床病理檢查確診的食道癌、胃癌、結直腸癌、肝癌、胰腺癌、膽囊癌患者；⑵年齡≥18歲；⑶患者及其家屬對本研究知情并簽署知情同意書。排除標準：⑴預期生存時間≤3個月的患者；⑵伴癡呆等精神疾病史及正在接受精神方面治療的患者；⑶存在嚴重器質性疾病者；⑷不能完成自我管理效能感和心理痛苦度評估的患者。本研究已獲本院倫理委員會批準。

1.2 調查工具

1.2.1 臨床資料調查表 臨床資料調查表調查內容包括患者年齡、性別、工作現狀、婚姻狀況、文化程度、經濟情況、疾病診斷和治療期間的主要陪護者、是否接受腫瘤切除手術治療和對疾病的了解程度等。采用美國東部腫瘤協(xié)作組體能狀態(tài)評分評估體力情況：0級為正常生活狀態(tài)；1級需臥床合并有臨床癥狀，生活能自理；2級為50%以上的時間不需臥床，偶爾需要照顧；3級為50%以上的時間需臥床和需特殊照顧；4級為臥床不起；5級為死亡。

1.2.2 心理痛苦評估工具 本研究使用心理痛苦溫度計（distress thermometer，DT）和醫(yī)院焦慮抑郁量表（hospital anxiety and depression，HADS）進行心理痛苦評估，量表具體內容如下：DT為一個單條項目的心理痛苦自評工具，包括0～10 11個尺度（0代表無痛苦，10代表極度痛苦），指導患者在最符合其最近一周所經歷的平均痛苦水平數字上做標記。DT具有良好的信效度，DT≥4分為顯著心理痛苦［7］。HADS由14個條目的自評量表組成，包括焦慮（HADSA）和抑郁（HADSD）2個分量表，各含7個條目，均采用Likert 4級評分法（賦值0～3分），將2個分量表各條目的得分相加，分數越高表明焦慮或抑郁越嚴重。以8分為臨界值，即2個分量表得分分別≥8分，則定義為存在焦慮或抑郁。HADS量表的平均相關系數為0.56（范圍：0.40～0.74），Cronbach'ɑ 系數為 0.83，該量表具有良好的信效度［8-9］。

1.2.3 自我管理效能感評估工具 采用錢會娟等［6］報道的自我管理效能感量表評估患者的自我管理效能感，該量表為自評量表，包括28個條目。每個條目采用5分值記分方式，1～5分分別表示沒有信心、有一點信心、有信心、很有信心及非常有信心，分數越高表明自我效能感越強。該量表的Cronbach'ɑ系數為0.86，具有良好信效度。

1.3 調查方法

課題組成員由2名病區(qū)護士長、2名醫(yī)生和6名護士組成，資料收集前組織課題組成員進行統(tǒng)一培訓，掌握調查方法及技巧。遵循知情同意原則，于消化道腫瘤患者化療結束后、出院前告知量表填寫方法，由患者自行填寫。視力障礙、閱讀困難者，調查人員逐條閱讀，由患者獨立選擇，回收時檢查患者的完成情況。護士長每周對病房護士收集資料的準確性及真實性進行審核。本課題共發(fā)放問卷240份，回收232份，回收率為96.67%。有效問卷225份，問卷有效率為96.98%。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用Stata 14.0統(tǒng)計學軟件進行數據分析，采用Amos 23.0軟件進行結構方程模型分析。計量資料進行正態(tài)分布性檢驗，符合正態(tài)分布以均數±標準差（±s）表示；計數資料采用n（%）表示。心理痛苦與自我管理效能感的關系采用Pearson相關分析。采用結構方程模型分析自我效能感和心理痛苦之間的關系，以χ2值與自由度的比值（χ2/df）、近似誤差均方根（RMSEA）、擬合優(yōu)度指數（GFI）、調整擬合優(yōu)度指數（AGFI）、比較擬合指數（CFI）、增殖適配指數（IFI）等指標評價模型，其中χ2/df＜3認為方程擬合較好，3～5則認為擬合理想。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般基線特征

本研究共納入225例消化道腫瘤患者，平均年齡（52.1±13.3）歲；男性86例，女性139例；食管癌45例，胃癌63例，結直腸癌70例，肝癌18例，胰腺癌13例，膽囊癌16例。其他資料詳見表1。

表1 225例消化道腫瘤患者的一般資料Tab.1 General data of 225 patients with gastrointestinal tumors

2.2 消化道腫瘤患者心理痛苦和自我管理效能現狀

心理痛苦溫度計調查結果顯示，225例患者心理痛苦平均得分為（3.15±2.51）分，其中無心理痛苦94例（41.78%），有心理痛苦131例（58.22%）。醫(yī)院焦慮抑郁量表評估結果顯示，焦慮癥狀分量表平均得分為（6.02±3.97）分，其中正常 53例（23.56%），有焦慮癥狀172例（76.44%）；抑郁癥狀分量表平均得分為（5.34±4.14）分，其中正常 43例（19.11%），有抑郁癥狀182例（80.89%）。自我管理效能感總分為（94.36±23.63）分，其中自我減壓（33.27±8.42）分、自我決策（10.30±2.67）分、正性態(tài)度（50.79±13.34）分。

2.3 消化道腫瘤患者心理痛苦與自我管理效能感的相關性

患者心理痛苦溫度計評分與自我管理效能感、自我減壓、自我決策和正性態(tài)度得分均呈負相關（r=-0.308，-0.311，-0.199，-0.308，P＜0.01）。焦慮癥狀分量表與自我管理效能感、自我減壓、自我決策和正性態(tài)度得分均呈負相關（r=-0.494，-0.491，-0.345，-0.496，P＜0.01）。抑郁癥狀分量表與自我管理效能感、自我減壓、自我決策和正性態(tài)度得分均呈負相關（r＝-0.452，-0.448，-0.337，-0.450，P＜0.01）。見表 2。

2.4 消化道腫瘤患者心理痛苦與自我管理效能的結構方程模型

本研究結構方程模型的χ2/df值為4.68，RMSEA為 0.08，GFI為 0.96，AGFI為 0.85，CFI為 0.97，IFI為0.89，提示模型擬合合理，結構方程路徑圖詳見圖1。心理痛苦對自我效能感的影響是直接效應，標準化路徑系數為-0.186（標準誤=0.093，P=0.002），提示心理痛苦與自我效能感呈負相關。見圖1。

表2 消化道腫瘤患者心理痛苦與自我管理效能感的相關分析（n=225）Tab.2 Correlation of self-care efficacy with psychological distress in patients with gastrointestinal tumors（n=225）

圖1 消化道腫瘤患者自我效能感結構方程模型Fig.1 Structural equation model for self-care efficacy in patients with gastrointestinal tumors

3 討論

據報道，我國惡性腫瘤患者顯著心理痛苦的發(fā)生率為24.2%～73.4%［10］，其中發(fā)生率最高是肺癌（61.29%）。本研究發(fā)現消化道腫瘤患者心理痛苦癥狀顯著，發(fā)生率為58.22%，與牟倩倩等［11］的研究結果相當。惡性腫瘤患者心理痛苦與抑郁、焦慮、疼痛、疲乏、睡眠質量等有關［12］。本研究結果顯示消化道腫瘤患者焦慮和抑郁發(fā)生率分別為76.44%和80.89%，低于彭娟等［13］報道焦慮和抑郁發(fā)生率86%和90%。這可能由于本研究80.5%的患者已婚，99.2%的患者有醫(yī)療保險，有良好的社會支持；本研究92.5%的患者僅有輕度身體活動受限，體能狀態(tài)較好，自理能力相對較高；此外，部分患者可能隱瞞自己焦慮、抑郁、心理痛苦等不良情緒［14］。因此，臨床醫(yī)護人員應與患者有效溝通，以便快速識別患者的心理痛苦和焦慮抑郁，為其提供適宜的心理干預。

自我效能感是測量慢性病患者能否完成某個任務或活動的信心或主體對自我感覺的評估［6］。本研究結果顯示消化道腫瘤患者自我管理效能得分（94.36±23.63）分，處于中高水平，說明患者有較強的自信心與能動性。與令狐曉娟等［15］研究結果相當，而高于葉惠意等［16］得分（81.68±13.44）分。可能原因為本次調查的消化道腫瘤患者體力狀況評分較高，消化道腫瘤較其他癌癥預后較好，且選擇化療后出院前調查，患者不良反應較低，因此效能感得分偏高。

本研究相關分析顯示，消化道腫瘤患者的心理痛苦水平、焦慮水平和抑郁水平與其自我管理效能均呈負相關，說明患者心理痛苦水平、焦慮水平和抑郁水平越高，其自我管理效能越低。癌癥患者自我效能感越高，在面對疾病時會選擇更積極的應對方式，增加戰(zhàn)勝疾病的信心，緩解焦慮、抑郁等心理痛苦癥狀，提高治療及護理依從性，以及疾病管理水平［17］。

構建的結構方程模型顯示，消化道腫瘤患者心理痛苦對其自我管理效能產生直接效應，而焦慮、抑郁水平可作為心理痛苦的測量變量。

因此，臨床醫(yī)護人員應重視消化道腫瘤患者心理痛苦、焦慮和抑郁的篩查評估，積極疏導不良情緒，提高患者自我管理效能及生活質量。但本研究為橫斷面研究，受地域限制，存在一定局限性，未來尚需大樣本前瞻性研究長期觀察，進一步研究消化道腫瘤患者心理痛苦、自我管理效能的影響因素及有效干預措施。