史正剛教授治療小兒蕁麻疹經(jīng)驗(yàn)探析

劉瑤， 劉馳， 史正剛

蕁麻疹是以皮膚黏膜小血管擴(kuò)張及滲透性增加為主要表現(xiàn)的一種局限性水腫反應(yīng)，發(fā)病可見大小不一的瘙癢性風(fēng)團(tuán)[1]，為兒科門診常見疾病，據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道小兒蕁麻疹發(fā)病率在3.4%～5.4%[2]。而在兒童患病者中，同時(shí)伴有血管神經(jīng)性水腫癥狀的占15%，僅有血管性水腫癥狀的占5%[3]。吾師史正剛教授系甘肅省名中醫(yī)，從事兒科臨床、科研及教學(xué)工作三十余載，治療各種小兒皮膚類疾病經(jīng)驗(yàn)豐富，對(duì)小兒蕁麻疹的臨證思路獨(dú)特，臨床每獲良效，筆者有幸跟師，受益匪淺，現(xiàn)將導(dǎo)師治療本病經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 風(fēng)邪為患，“伏邪”內(nèi)潛

蕁麻疹發(fā)病過程中風(fēng)起到至關(guān)重要的作用。皮疹發(fā)于肌膚腠理之間，走竄不定，瘙癢無度，此起彼伏，時(shí)隱時(shí)現(xiàn)，與風(fēng)邪善行數(shù)變，輕揚(yáng)開瀉的特點(diǎn)不謀而合。風(fēng)邪致病有外風(fēng)、內(nèi)風(fēng)之別，外風(fēng)致病，多為感受四時(shí)不正之氣，又因風(fēng)為百病之長(zhǎng)，致病易兼夾它邪，如寒、熱、濕等諸邪多依附于風(fēng)邪侵犯機(jī)體，見風(fēng)寒、風(fēng)熱、風(fēng)濕等兼夾證，內(nèi)風(fēng)可由外風(fēng)而來，也可源于精氣耗傷，血虛生風(fēng)、血熱生風(fēng)等風(fēng)氣內(nèi)動(dòng)現(xiàn)象。

小兒蕁麻疹急性發(fā)作期多為外風(fēng)致病，起病較急，病位較淺，當(dāng)疏泄透散，正所謂“表而出之”。臨床通常根據(jù)辨證不同，予以疏風(fēng)清熱、疏風(fēng)散寒、清熱利濕等治法[4]。(1)風(fēng)熱證：小兒肺衛(wèi)有熱，腠理疏松，風(fēng)邪外襲，風(fēng)熱相搏，郁滯皮毛所致。風(fēng)熱之邪入侵，客于肌表，搏于血分，致營(yíng)衛(wèi)失調(diào)，故脈絡(luò)盛而風(fēng)團(tuán)色紅，灼熱而癢劇，遇熱而發(fā)或加重，得冷則緩。(2)風(fēng)寒證：小兒衛(wèi)陽不固，風(fēng)寒之邪客于肌表，蘊(yùn)積肌膚，腠理閉塞，故脈絡(luò)結(jié)聚而風(fēng)團(tuán)色白，周圍紅暈，伴有瘙癢，遇冷而發(fā)或加重，得溫則緩。(3)腸胃濕熱證：小兒飲食不節(jié)，嗜食肥甘厚味，傷及脾胃，脾虛失運(yùn)，內(nèi)生濕邪，久生濕熱，蘊(yùn)積腸胃，復(fù)感風(fēng)邪，內(nèi)不得疏泄，外不得透達(dá)，風(fēng)濕相合，郁于皮膚腠理而發(fā)，故風(fēng)團(tuán)色紅，形為丘疹性疹塊，伴有小水泡，瘙癢劇烈，搔破出水，可伴有腹瀉或便秘，惡心嘔吐等癥。

小兒慢性蕁麻疹病因較復(fù)雜，臨床表現(xiàn)亦多種多樣。史教授提出蕁麻疹反復(fù)發(fā)作，外風(fēng)稽留遷延難愈，久之傷正，致使體內(nèi)氣血精液耗傷，運(yùn)化失司，內(nèi)生風(fēng)、寒、熱、濕、痰、瘀等諸邪，并交雜互阻，形成“伏邪”之體，何為“伏邪”？“伏者，匿藏也”，《瘟疫論》記載：“凡邪所客，有行邪，有伏邪”，《中醫(yī)大辭典》將“伏邪”定義為“藏伏于體內(nèi)而不立即發(fā)病的病邪”，若外風(fēng)挾邪觸犯“伏邪”之體則發(fā)病。蕁麻疹起病初期，自覺皮膚瘙癢不適，隨后出現(xiàn)顏色形態(tài)大小不一的風(fēng)團(tuán)，風(fēng)團(tuán)時(shí)隱時(shí)現(xiàn)，乃風(fēng)邪觸犯“伏邪”之體，病發(fā)于皮膚的過敏反應(yīng)[5]。

2 遣方用藥

2.1 急則治風(fēng)除癥 史教授認(rèn)為小兒蕁麻疹急性發(fā)作期以外風(fēng)致病居多，當(dāng)治風(fēng)以除癥，風(fēng)平則癥消，然而“風(fēng)”性數(shù)變，遂治“風(fēng)”之法亦不同，應(yīng)取熱者清熱，寒者散寒，濕者除濕等對(duì)癥治法。

臨床善用荊芥、防風(fēng)以解表、散風(fēng)、止癢。荊芥性溫而不燥，味辛而不烈，藥性平和，重在祛風(fēng)散邪；防風(fēng)性溫而不駿，為祛風(fēng)之“圣藥”，兩藥相伍，既能疏散風(fēng)寒又可祛經(jīng)絡(luò)之風(fēng)熱。僵蠶、蟬蛻蟲類藥[6]廣泛應(yīng)用于皮膚類疾病治療過程中，兩藥均入肺、肝經(jīng)，具有疏散風(fēng)邪、熄風(fēng)止痙之效，《醫(yī)學(xué)啟源》記載僵蠶可“去皮膚間諸風(fēng)”，蟬蛻仙袂飄飄，類風(fēng)之象，故能搜風(fēng)定痙[7]，兼具有透疹止癢之效，僵蠶、蟬蛻同用可祛內(nèi)伏血分之風(fēng)，使瘙癢透而達(dá)之，增強(qiáng)熄風(fēng)止癢之效。

風(fēng)熱者以忍冬藤、白鮮皮疏風(fēng)清熱，牡丹皮、牛膝涼血活血，清熱息風(fēng)，取“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”之意；熱盛生毒者合用紫草、紫花地丁、白花蛇舌草、梔子以加強(qiáng)清熱解毒，涼血止癢之效；風(fēng)熱之邪郁于肌表，疹出不透者與浮萍、葛根、紫草相合以直達(dá)肌表，透疹解毒、祛風(fēng)止癢；配澤瀉、薏苡仁以淡滲利濕，使熱邪從小便而解；風(fēng)寒者荊芥、防風(fēng)辛溫散寒；濕熱者加入地膚子清熱燥濕兼祛風(fēng)解毒。

2.2 緩則固本調(diào)質(zhì) 史教授認(rèn)為小兒蕁麻疹緩解期，當(dāng)以固本御邪為則，以調(diào)理小兒“伏邪”之體為本，正所謂治病求本也，除風(fēng)、寒、熱、濕、痰、瘀等伏邪，調(diào)理“伏邪”之體，以期達(dá)到正氣自足、營(yíng)衛(wèi)調(diào)和之態(tài)，使其遇風(fēng)而病未起。

“伏邪”之體，多以肺脾不足，營(yíng)衛(wèi)失和為要，遂取玉屏風(fēng)散中黃芪、白術(shù)以益肺健脾、調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，兩藥相合，使機(jī)體正氣得固，衛(wèi)氣得實(shí)，配以防風(fēng)走表祛風(fēng)。調(diào)理“伏邪”之體，熱者清之，寒者溫之，夾濕者配薏苡仁健脾利濕，蒼術(shù)燥濕運(yùn)脾[8]；濕聚成痰者，以旋覆花、夏枯草、浙貝母、姜半夏、陳皮以化之；夾瘀者，以丹皮、牛膝等活血以通之；汗多者用浮小麥、麻黃根以斂肺止汗，另對(duì)于小兒蕁麻疹，病久難愈，耗傷陰血而氣津兩傷者，當(dāng)先滋陰養(yǎng)血生津，遂配以當(dāng)歸、太子參、白芍等味。

3 病例分析

余某，女，3歲6個(gè)月，2019年3月13日初診。以“周身皮疹伴瘙癢1年余”前來就診。患兒1年內(nèi)四肢、軀干等處反復(fù)出現(xiàn)風(fēng)團(tuán)狀紅色斑疹，時(shí)隱時(shí)現(xiàn)，伴有瘙癢，尤以遇風(fēng)或受熱時(shí)為甚，多處就診，給予口服撲爾敏、西替利嗪等藥，局部涂抹爐甘石洗劑，用藥后風(fēng)團(tuán)消退，瘙癢止，藥停后復(fù)起。家長(zhǎng)訴患兒平素體弱易感，食欲欠佳，汗多。診見：周身泛發(fā)風(fēng)團(tuán)狀紅色斑疹，可見明顯抓痕，咽紅，食欲不振，睡眠尚可，舌質(zhì)紅，苔黃微膩，脈浮數(shù)而滑。西醫(yī)診斷：慢性蕁麻疹急性發(fā)作。中醫(yī)診斷：癮疹。證屬風(fēng)熱內(nèi)郁證。治宜疏風(fēng)清熱，涼血解毒。方藥：旋覆花、忍冬藤、荊芥、防風(fēng)、僵蠶、蟬蛻、紫花地丁、澤瀉、烏梅、銀柴胡、焦山楂各8 g，白鮮皮、夏枯草、浙貝母、紫草、白花蛇舌草、薏苡仁、牡丹皮、川牛膝各10 g。1日1劑，服用4劑。

2019年3月17日二診。皮膚瘙癢明顯減輕，舌脈同前，囑上方續(xù)服4劑。

2019年3月23日三診。瘙癢大減，很少再出風(fēng)團(tuán)，食欲增多，睡眠佳，舌質(zhì)淡紅，邊有齒痕，苔厚白，脈沉細(xì)。方藥：炙黃芪12 g，太子參、防風(fēng)、僵蠶、蟬蛻、烏梅、焦山楂各8 g，白術(shù)、白芍、當(dāng)歸、炙五味子、薏苡仁、炒麥芽、炒谷芽各10 g。服用8劑而愈。

按：該患兒病情反復(fù)耗傷氣血，易致體內(nèi)氣血津液運(yùn)行失常?！睹麽t(yī)雜著》中論述“惟夫氣血濁逆則津液不清，熏蒸成聚而變?yōu)樘笛伞?，又有“痰之為物，……渾身燥癢，搔之則癮疹隨生，皮毛烘熱色如錦斑”，論述痰之生及其與隱疹發(fā)病關(guān)系。患兒舌紅苔黃微膩，脈浮數(shù)而滑，有痰郁化熱之征，《醫(yī)學(xué)入門》云：“風(fēng)痰外感賊邪，或腎枯木動(dòng)，或內(nèi)風(fēng)郁熱……”，痰邪形成后，可因內(nèi)、外因素而反復(fù)發(fā)作，形成“伏邪”之體，“伏邪”之痰，久郁生熱，加之腠理不密，風(fēng)邪外擾，客于肌表，則血?dú)庀嗖?，外不得透達(dá)，內(nèi)不得疏泄，熱而發(fā)病。該患兒皮損反復(fù)發(fā)作1年之久，刻下周身泛發(fā)風(fēng)團(tuán)狀紅色斑疹，可見明顯抓痕，為慢性蕁麻疹急性發(fā)作期，治應(yīng)疏風(fēng)清熱，涼血解毒，兼顧調(diào)理“伏邪”之體。

方中荊芥、防風(fēng)、僵蠶、蟬蛻辛散風(fēng)祛邪兼可透疹止癢；合忍冬藤、白鮮皮加強(qiáng)疏散風(fēng)熱之功；《金貴要略心典》云：“血為風(fēng)動(dòng)，則身癢而隱疹”，入丹皮、牛膝以涼血活血，清熱息風(fēng)，取“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”之意；配紫草、紫花地丁、白花蛇舌草以清熱解毒、涼血止癢；澤瀉、薏苡仁淡滲之功，使熱邪從小便而解；旋覆花、夏枯草、浙貝母行水化痰，調(diào)“伏邪”之體，并可助郁熱之清解；伍過敏煎中烏梅、銀柴胡，散收并用以抗敏；諸藥合用風(fēng)邪得散，熱邪得清，“伏邪”之痰可化，瘙癢可止，故收效。

二診患兒仍偶見風(fēng)團(tuán)，皮膚癢感減輕，遂守原方繼服4劑，以散內(nèi)郁之風(fēng)熱。三診患兒周身風(fēng)團(tuán)已消退，瘙癢大減，為慢性蕁麻疹緩解期，患兒病情遷延不愈已有1年余，正所謂久病必虛，故平素體弱，易感汗多，乃陰虛血虧，營(yíng)衛(wèi)失和之證，舌質(zhì)淡紅，邊有齒痕，苔薄白，脈沉細(xì)亦可佐證。治當(dāng)扶正固本，滋陰養(yǎng)血，兼顧調(diào)理小兒“伏邪”之體。方中黃芪、白術(shù)益肺健脾，使機(jī)體正氣得固，衛(wèi)氣得實(shí)，配以防風(fēng)走表祛風(fēng)，黃芪得防風(fēng)而效更強(qiáng)；五味子、烏梅斂肺益氣生津；當(dāng)歸、太子參、白芍以滋陰養(yǎng)血生津；僵蠶、蟬蛻疏風(fēng)抗敏，尤僵蠶善除頑固性風(fēng)邪；患兒舌見齒痕，脈沉，平素食欲欠佳，均為脾胃虛弱，體內(nèi)濕痰留置之象，遂入薏苡仁健脾利濕，炒麥芽、炒谷芽、焦山楂消積增食，調(diào)理脾虛濕滯“伏邪”之體，處方中隱含四物、玉屏風(fēng)之意，內(nèi)補(bǔ)外固，表里兼顧，收效甚佳。

4 結(jié)語

蕁麻疹是兒科一種常見的過敏性皮膚病，西醫(yī)以抗組胺藥為其經(jīng)典治療藥物[9]，在急性發(fā)作期可明顯控制病情，停藥后病情易反復(fù)，病程則遷延難愈[10]。有文獻(xiàn)記載，兒童長(zhǎng)期應(yīng)用抗組胺藥可能造成學(xué)習(xí)、認(rèn)知、運(yùn)動(dòng)能力的下降，甚至出現(xiàn)中毒現(xiàn)象而并發(fā)心血管系統(tǒng)癥狀[11]。近年中醫(yī)通過辨證施治對(duì)蕁麻疹治療取得業(yè)內(nèi)相關(guān)人士的一致肯定[1]。史教授認(rèn)為患兒病情反復(fù)，外風(fēng)稽留，“伏邪”內(nèi)潛為該病宿因，外風(fēng)挾邪觸犯“伏邪”之體為發(fā)病常見病機(jī)，并謹(jǐn)守本病病因病機(jī)，提出急性發(fā)作期以治風(fēng)除癥為法，并根據(jù)風(fēng)邪所夾熱、寒、濕邪的不同，選擇相應(yīng)對(duì)癥治法；緩解期以固本調(diào)質(zhì)為則，使其遇風(fēng)而病不再發(fā)。蕁麻疹病因較復(fù)雜，臨床表現(xiàn)亦多種多樣，緩解期偶可有急性發(fā)作癥狀，遂治法亦不拘于“治風(fēng)”或“調(diào)質(zhì)”，史教授謹(jǐn)守中醫(yī)辨證論治思想，并結(jié)合臨床表現(xiàn)的不同選擇相應(yīng)復(fù)合治法，其用藥審慎，組方緊扣病機(jī)且不局限于成方，臨床收效頗豐。