醫(yī)聯(lián)體模式下神經(jīng)內(nèi)科?？婆嘤?xùn)基層醫(yī)務(wù)人員模式的探索

孫慶利，宋紅松，樊東升，李小剛

醫(yī)聯(lián)體模式是我國目前的醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革舉措之一，指以大型三級醫(yī)院為核心醫(yī)院，聯(lián)合其附近區(qū)域的三級以下醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，通過簽約，組建成“大手拉小手”的聯(lián)合體[1-2]。隨著醫(yī)聯(lián)體的建立及分級診療政策的推進(jìn)，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)三級醫(yī)院的醫(yī)師下沉到社區(qū)醫(yī)院出診及指導(dǎo)社區(qū)醫(yī)院的醫(yī)師成為普遍現(xiàn)象，上級醫(yī)院與社區(qū)醫(yī)院醫(yī)師間的互動更加頻繁[3]。由北京大學(xué)第三醫(yī)院牽頭的海淀區(qū)中東部醫(yī)聯(lián)體包括23家成員單位，北京大學(xué)第三醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科承擔(dān)了該醫(yī)聯(lián)體內(nèi)基層醫(yī)務(wù)人員的神經(jīng)內(nèi)科部分的培訓(xùn)工作。本文總結(jié)了醫(yī)聯(lián)體體系下對基層醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行神經(jīng)?？婆嘤?xùn)的經(jīng)驗(yàn)。

1 基層醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)的必要性

現(xiàn)階段，我國從事社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員的學(xué)歷結(jié)構(gòu)以大、中專為主，在知識結(jié)構(gòu)、技術(shù)水平和服務(wù)模式上都無法很好地適應(yīng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展和醫(yī)療衛(wèi)生改革的需要[4]。研究顯示，醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)聯(lián)體政策了解程度及對其運(yùn)行效果評價(jià)較好，但醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)務(wù)人員參與醫(yī)聯(lián)體工作的程度并不理想[5]。93.89%基層醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為培訓(xùn)是有必要的，但是從實(shí)際培訓(xùn)情況來看，多數(shù)基層醫(yī)護(hù)人員并沒有參加過醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)培訓(xùn)。造成上述情況的原因主要是培訓(xùn)項(xiàng)目供需不對等，另外，目前基層醫(yī)務(wù)人員不足，也會影響培訓(xùn)的頻率與效果。重視基層醫(yī)務(wù)人員培養(yǎng)，是優(yōu)化醫(yī)療資源的重要部分，基層醫(yī)務(wù)人員有接受繼續(xù)教育的需要，包括?？婆嘤?xùn)，從而補(bǔ)充新知識、新理論、新方法和新技能[6]。

2 了解基層醫(yī)務(wù)人員的特點(diǎn)和需求，建立針對性培訓(xùn)方案

基層醫(yī)務(wù)人員面向的是廣大社區(qū)居民，醫(yī)療服務(wù)范圍涵蓋首診、慢性病診療、健康管理、疾病篩查、預(yù)防與干預(yù)等，尤其是要進(jìn)行社區(qū)居民的慢性疾病的管理工作。對于基層醫(yī)師的培訓(xùn)，應(yīng)該以社會需求為中心，全科醫(yī)師衛(wèi)生服務(wù)宗旨為目標(biāo)[7]。

腦血管病是我國主要慢性病之一，嚴(yán)重威脅著我國居民的健康，腦血管病的一級、二級預(yù)防在腦血管病防治中具有重要的作用，而社區(qū)醫(yī)院的基層醫(yī)護(hù)人員則在腦血管病預(yù)防工作中承擔(dān)著基礎(chǔ)和重要角色。因此，神經(jīng)?？婆嘤?xùn)應(yīng)以腦血管病為切入點(diǎn)，重點(diǎn)培訓(xùn)基層醫(yī)務(wù)人員腦血管病的治療和二級預(yù)防。另外，在社區(qū)醫(yī)院，基層醫(yī)務(wù)人員會遇到一些神經(jīng)科常見病、多發(fā)病，如頭痛頭暈的診斷及治療，因此，這些疾病的診療也是基層醫(yī)務(wù)人員期待得到培訓(xùn)的部分。醫(yī)聯(lián)體中三級醫(yī)院針對社區(qū)基層醫(yī)務(wù)人員的特點(diǎn)及業(yè)務(wù)需求，應(yīng)將神經(jīng)內(nèi)科的培訓(xùn)重點(diǎn)放在腦血管預(yù)防和常見病診療上，制定相應(yīng)的培訓(xùn)計(jì)劃，滿足基層醫(yī)務(wù)人員的需求。

3 以基層醫(yī)務(wù)人員為中心，建立多模式專科培訓(xùn)

針對社區(qū)基層醫(yī)務(wù)人員，神經(jīng)內(nèi)科開展多模式專科培訓(xùn)，包括以授課為基礎(chǔ)的教學(xué)方法、以問題為主體的教學(xué)方法、以病案為主體（教學(xué)查房）的教學(xué)方法及神經(jīng)內(nèi)科專家門診實(shí)習(xí)，并鼓勵基層醫(yī)務(wù)工作人員參加各種科室的學(xué)術(shù)活動。培訓(xùn)內(nèi)容以臨床技能訓(xùn)練為主，著重于培養(yǎng)基層醫(yī)務(wù)人員解決社區(qū)常見健康問題的能力。在培訓(xùn)過程中，除了注重傳授專業(yè)理論，還強(qiáng)調(diào)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的培養(yǎng)，強(qiáng)化基層醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)意識，引導(dǎo)樹立廉潔行醫(yī)、文明行醫(yī)、誠信行醫(yī)的良好形象。此外，為了加強(qiáng)培訓(xùn)人員的日常管理，科室建立了嚴(yán)格的考勤制度。

3.1 集中培訓(xùn) 包括現(xiàn)場集中面授和遠(yuǎn)程授課的集中培訓(xùn)，是神經(jīng)科?？婆嘤?xùn)的基礎(chǔ)。授課老師授課時注意結(jié)合基層醫(yī)務(wù)人員的特點(diǎn)，內(nèi)容貼近臨床工作。講解的題目主要是基層社區(qū)醫(yī)院的常見病及多發(fā)病。在講解腦血管疾病時，以腦血管病的慢病管理為切入點(diǎn)，重點(diǎn)講解腦血管病的識別與診斷、二級預(yù)防，在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)建立自上而下的規(guī)范性管理，有利于患者感受到上、下級醫(yī)院診療的同一性，增加對基層醫(yī)療工作的信任度和依從性[8]。在講解頭痛時，除了介紹頭痛的基本概念和分類外，重點(diǎn)講解頭痛的鑒別診斷，尤其是識別出危重疾病所引起的頭痛，使基層醫(yī)師能夠遇到類似的患者時做到及時轉(zhuǎn)診，避免漏診、錯診。另外，有余力的基層醫(yī)務(wù)人員還可以參加專門針對進(jìn)修醫(yī)師或研究生的講課，這些課程的專業(yè)性及針對性更強(qiáng)，可以迅速提高基層醫(yī)務(wù)人員神經(jīng)病學(xué)理論。

3.2 教學(xué)查房 短期脫產(chǎn)培訓(xùn)的基層醫(yī)務(wù)人員需參加科室的各級查房。在查房過程中要堅(jiān)持“三基”“三嚴(yán)”原則[9]。帶教老師由高年資主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師擔(dān)當(dāng)。查房中首先由主管病床的醫(yī)師進(jìn)行病例匯報(bào)，上級醫(yī)師進(jìn)行補(bǔ)充詢問并查體，然后由主管醫(yī)師進(jìn)行定位診斷、定性診斷分析，提出治療方案、進(jìn)一步檢查方案及存在的問題，再由上級醫(yī)師補(bǔ)充、總結(jié)等。由于神經(jīng)科疾病診斷強(qiáng)調(diào)的是先定位診斷，再定性診斷，有別于其他內(nèi)科教學(xué)?；鶎俞t(yī)務(wù)人員神經(jīng)解剖基礎(chǔ)相對薄弱，帶教老師需結(jié)合具體病歷進(jìn)行定位分析及神經(jīng)解剖的講解。對于神經(jīng)科專業(yè)性較強(qiáng)的檢查項(xiàng)目，如神經(jīng)影像學(xué)及神經(jīng)電生理，上級醫(yī)師深入淺出地講解重點(diǎn)部分，使基層醫(yī)務(wù)人員了解其精髓。帶教老師在查房過程中注重對基層醫(yī)務(wù)人員基本臨床知識及臨床技能的培訓(xùn)。部分課程采取了以問題為導(dǎo)向的教學(xué)方法，以基層醫(yī)務(wù)人員為中心，強(qiáng)調(diào)基層醫(yī)務(wù)人員在教學(xué)中的作用，發(fā)揮其主動性和能動性?；鶎俞t(yī)務(wù)人員通過參加日常查房，可以了解對神經(jīng)內(nèi)科疾病的診治思路，養(yǎng)成良好的臨床思維習(xí)慣。

基層醫(yī)務(wù)人員在神經(jīng)科期間須參加每周的科室大查房，即全科各級醫(yī)師參加的疑難病例討論或典型病例示教。一線住院醫(yī)師、研究生或進(jìn)修醫(yī)師，二線主治醫(yī)師、三線副主任醫(yī)師及科主任依次發(fā)言，鼓勵基層醫(yī)務(wù)人員發(fā)表自己的意見，如有疑問，可當(dāng)場提出，大家共同解決。通過參加科室大查房，使基層醫(yī)務(wù)人員對神經(jīng)科疑難病例有了初步了解，加深了對神經(jīng)科疾病診斷思路的了解。

3.3 神經(jīng)科專家門診學(xué)習(xí) 對于脫產(chǎn)培訓(xùn)的基層醫(yī)務(wù)人員，建議其先跟隨不同專業(yè)方向的專家出診，然后根據(jù)自己的需要和興趣，重點(diǎn)跟隨1～2位神經(jīng)科亞專業(yè)的專家出診。同時，每月有2位專家下沉到醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)出診，指導(dǎo)基層醫(yī)務(wù)人員對神經(jīng)內(nèi)科?？萍膊￠_展診療工作。在門診期間，各位專家會結(jié)合就診患者的特點(diǎn)，從詢問病史、?？撇轶w、輔助檢查及治療向基層醫(yī)務(wù)人員講解疾病的診療要點(diǎn)，使基層醫(yī)務(wù)人員快速掌握相關(guān)疾病的特點(diǎn)。另外，神經(jīng)內(nèi)科帶教老師會結(jié)合基層醫(yī)院患者的特點(diǎn)，重點(diǎn)講解腦血管病患者的一級預(yù)防和二級預(yù)防、頭痛頭暈患者的診治等，使基層醫(yī)務(wù)人員熟練掌握神經(jīng)科常見疾病的診治流程，做好腦血管病的慢病和常見病管理。

3.4 參加科室學(xué)術(shù)活動 三級醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科每月都有豐富的學(xué)術(shù)活動。包括臨床病例討論、讀書報(bào)告會、卒中專業(yè)小組匯報(bào)等?；鶎俞t(yī)務(wù)人員通過參加科室學(xué)術(shù)活動，不僅增加了對科室及科室人員的了解，為今后醫(yī)聯(lián)體內(nèi)雙向轉(zhuǎn)診打下了基礎(chǔ)，而且開闊了臨床思路，提高了學(xué)習(xí)興趣。

4 不足及改進(jìn)

醫(yī)聯(lián)體范圍內(nèi)神經(jīng)?？婆嘤?xùn)尚存在一些不足。例如，部分基層醫(yī)務(wù)人員對?？婆嘤?xùn)不重視，學(xué)習(xí)態(tài)度不夠積極；個別帶教老師對基層醫(yī)務(wù)人員的管理不夠嚴(yán)格。另外，基層醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)時間安排較短，不能更全面地掌握相關(guān)臨床知識和技能。這就需要神經(jīng)內(nèi)科科室及基層醫(yī)院加強(qiáng)宣傳力度，強(qiáng)調(diào)基層醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)的重要性，更加規(guī)范基層醫(yī)師的培訓(xùn)過程[10]。

總之，通過建立以基層醫(yī)務(wù)人員為中心的多模式神經(jīng)專科培訓(xùn)，使基層醫(yī)務(wù)人員對神經(jīng)內(nèi)科常見病的診療思路有充分了解，可以使其獨(dú)立診治神經(jīng)內(nèi)科常見病，可以將疑難或重癥患者及時轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)院，避免誤診、漏診，使雙向轉(zhuǎn)診制度更加完善，能夠更好地服務(wù)于社區(qū)居民。