風(fēng)藥在情志病治療中的運(yùn)用淺析

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隨著社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，工作和生活壓力的增大，近年來情志疾病的發(fā)病率呈逐年上升趨勢。七情內(nèi)傷，氣血運(yùn)行不暢，臟腑功能失調(diào)，容易引發(fā)一系列情志疾病，如“癲”“狂”“郁”“不寐”等。

風(fēng)藥，是一類藥性升浮，以祛散風(fēng)邪為主要功效的藥物，多歸屬在解表藥范疇，如麻黃、桂枝、羌活、荊芥、防風(fēng)、蘇葉、柴胡、薄荷、桑葉等。風(fēng)藥應(yīng)用范圍廣泛，在情志病治療中具有獨(dú)特的作用，在歷代名方中均有體現(xiàn)。本文選擇東漢至明清時(shí)期各代醫(yī)家的代表性方藥，包括張仲景、錢乙、劉完素、朱丹溪、李東垣、葉天士、王旭高等，基于風(fēng)藥在歷代名醫(yī)名方中的配伍特點(diǎn)，擬探討其在情志病治療中的運(yùn)用。

1 風(fēng)藥配伍，疏肝理氣

肝主疏泄，調(diào)暢氣機(jī)?！额愖C治裁》曰：“七情內(nèi)起之郁，始而傷氣，繼必成血，終乃成勞?！盵1]情志病的發(fā)生常由于情懷悒郁或嗔怒多思、肝氣郁結(jié)所致，其中以癲證、郁證多見，氣機(jī)運(yùn)行失暢，臨床多表現(xiàn)為胸脅脹滿、胃納不馨、大便不調(diào)、喜太息、脈弦等。疏肝理氣法在情志病中最為常用，風(fēng)氣通于肝，風(fēng)藥氣輕味薄、升散宣發(fā)，合肝木升發(fā)之象，具疏肝解郁、條暢氣機(jī)之功，代表藥物如柴胡、川芎、薄荷、蘇葉。

《傷寒論》中四逆散，主證四肢逆冷，為氣機(jī)郁閉所致，方以風(fēng)藥柴胡為君，辛行氣機(jī)，合枳殼一升一降，疏郁透達(dá)，合“肝欲散，急食辛以散之”之經(jīng)旨。

《金匱要略》中半夏厚樸湯，治療痰氣交阻之梅核氣，亦屬于情志疾病的范疇。焦慮、抑郁者，多伴有咽喉部的不適感，伴咯痰不爽。妙的是加入蘇葉一味風(fēng)藥，理氣疏肝、疏風(fēng)行滯，使郁結(jié)之氣得通。

逍遙散來自于《太平惠民和劑局方》，主治“血虛勞倦，五心煩熱，肢體疼痛，頭目昏重，心忡頰赤，口燥咽干，發(fā)熱盜汗，減食嗜臥”[2]，臨床運(yùn)用范圍和治療病癥極其廣泛，特別是在情志病的治療中，可滋培肝木、疏解肝郁。此方在養(yǎng)肝血、健脾運(yùn)的基礎(chǔ)上，加柴胡、薄荷兩味風(fēng)藥，辛涼透達(dá)，起到行氣疏郁的作用。葉天士[3]423在《臨證指南醫(yī)案》中對逍遙散中柴胡的作用加以論述，認(rèn)為：“和氣血之中，佐柴胡微升，以引少陽生氣，上中二焦郁勃，可使條暢?！?/p>

2 風(fēng)藥配伍，發(fā)散火郁

劉完素[4]在《素問玄機(jī)原病式》中提出“五志過極化火”的理論。氣郁日久，郁而化熱，火熱上擾心神，清竅受擾，出現(xiàn)失神、狂越等精神活動(dòng)的異常，臨床多見急躁易怒、失眠多夢、汗出口渴、大便干結(jié)、小溲黃赤等。

《黃帝素問宣明論方》中記載了防風(fēng)通圣散[5]33和雙解散[5]68，為“火郁發(fā)之”代表方劑，方中用大量風(fēng)藥透散郁熱。

錢乙[6]所創(chuàng)的瀉青丸，可治肝火郁結(jié)之不寐、驚悸等證，本方妙在清肝瀉火藥中配伍川芎、羌活、防風(fēng)三味風(fēng)藥。川芎行氣解郁、氣溫味辛；羌活、防風(fēng)兩味疏風(fēng)解表藥，升散透達(dá)、發(fā)散火郁。

楊栗山[7]所著《傷寒瘟疫條辨》中收載升降散一方，主治表里三焦大熱。方中僵蠶、蟬衣兩味風(fēng)藥，升浮宣透，具有走竄之性，透散郁熱，故此兩味在一定程度上具有風(fēng)的特性，屬于風(fēng)藥的范疇。現(xiàn)升降散除治療外感病外，亦用于治療內(nèi)傷火郁之證，在不寐、抑郁、癲狂等情志疾病的治療中廣泛運(yùn)用[8]。

王旭高[9]論治肝火用清肝之法，藥用羚羊角、丹皮、黑梔、黃芩、竹葉、連翹、夏枯草。羚羊角一味，可清肝寧神、定風(fēng)安魄；連翹一味，升達(dá)于上，具解散之力，二藥相配，清透、外散肝熱。

3 風(fēng)藥配伍，振奮心陽

心陽不足，推動(dòng)無力，可致血脈凝滯；心藏神，神失所養(yǎng)，表現(xiàn)為驚悸不安、胸悶怔忡、不寐多夢、畏寒肢冷等。在治療心陽不足所致的驚悸中，配伍風(fēng)藥，可通利心脈、振奮心陽，常用藥有桂枝、生姜、麻黃。

《傷寒論》桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯，主治“傷寒脈浮，醫(yī)以火迫劫之，亡陽必驚狂，臥起不安者”。此證乃心陽受損，神失所養(yǎng)，心神浮越，方中以桂枝、生姜兩味辛溫解表之風(fēng)藥振奮心陽。《素問·生氣通天論篇》曰：“陽氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋。”在陽虛所致的不寐、驚悸中，風(fēng)藥配合溫陽藥物，可起到振奮陽氣、恢復(fù)心藏神功能的作用。

4 風(fēng)藥配伍，運(yùn)脾化濕

思慮過度，損耗心脾氣血。心脾兩虛，多表現(xiàn)為心悸怔忡、面黃脈澀、納食不馨、寤不成寐，在郁證和不寐病中常見。此外，木氣又易郁勃，克傷土氣，多種情志疾病均可引起中焦脾胃升降失常，脾胃運(yùn)化水谷無力，則氣血不暢，易生郁氣，故見肝之病，當(dāng)先實(shí)脾，以順應(yīng)五行生克之道。

李東垣治療脾胃內(nèi)傷，善用風(fēng)藥，尤其對于脾虛濕滯之證，用風(fēng)藥祛風(fēng)勝濕、升領(lǐng)陽氣，在其經(jīng)典方劑，如補(bǔ)中益氣湯、升陽益胃湯、補(bǔ)脾胃瀉陰火升陽湯中均有體現(xiàn)，常用藥如防風(fēng)、羌活、白芷。

朱丹溪[10]在《金匱鉤玄》中提出：“以二陳湯加酒芩、羌活、蒼術(shù)散風(fēng)之藥，行濕最妙?！痹诙悳禎竦幕A(chǔ)上，加風(fēng)藥辛香化濕散郁。朱丹溪[11]在《丹溪心法》中以痛瀉要方主治之痛瀉，也可歸為情志病范疇。泄瀉多由情志不暢、木旺克土、脾虛肝旺所致，臨床表現(xiàn)為腹痛而泄瀉，瀉后痛減，多見于急躁善怒、情懷不暢之人，每因情緒影響而發(fā)作或者加重。方中少佐防風(fēng)，以風(fēng)藥辛甘升陽疏肝，又可勝濕，振奮脾氣。汪昂[12]在《醫(yī)方集解》中評述此方：“防風(fēng)辛能散肝，香能舒脾，風(fēng)能勝濕，為理脾引經(jīng)要藥?！?/p>

5 風(fēng)藥配伍，宣發(fā)肺氣

肺主一身之氣，在志為悲。情懷悲憂，肺氣宣發(fā)肅降的功能失常，上焦氣機(jī)阻滯，可表現(xiàn)為胸中窒塞、背部脹痛、有氣上沖感，或咳嗽咳痰不爽、咽痛咽癢等上焦證候，這些證候在郁證患者中多見。風(fēng)藥有解表之力，如蘇葉、蘇梗、生姜、桑葉、連翹等，清揚(yáng)開泄，可開宣肺氣，治在上焦。

葉天士[3]262在《臨證指南醫(yī)案》朱案中記載：“情懷悒郁，五志熱蒸，痰聚阻氣，脘中窄隘不舒，脹及背部，上焦清陽欲結(jié)，治肺以展氣化……”藥用鮮枇杷葉、杏仁、瓜蔞皮、郁金、半夏、茯苓、姜汁、竹瀝。葉氏治療上焦郁閉之郁證，用開降肺氣之法，苦辛涼潤，配伍風(fēng)藥如生姜、連翹、菊葉等宣肺，疏通上焦之郁閉，使三焦氣機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)。運(yùn)用苦辛流動(dòng)之品，也符合葉天士治療上焦病證時(shí)流通氣機(jī)的要旨。從上焦論治，則為郁證等情志病的治療提供了新的思路。

6 驗(yàn)案舉隅

6.1 驗(yàn)案一 劉某，女，52歲，2017年12月5日初診。主訴：不寐2年余。既往有焦慮癥病史，難以入寐，噩夢紛紜，長期服用安眠類西藥。刻下：語聲響亮，兩顴紅，目紅，畏熱，胸中窒塞感，心煩易怒，晨起口苦，胃納可，大便干結(jié)，二三日一行，自述工作壓力大，多思，未服用過中藥治療。舌邊紅苔白，脈弦數(shù)。辨證為肝郁氣滯、郁而化火，擬升降散合四逆散加味。方為：蟬衣 3g，僵蠶 6g，片姜黃 6g，制大黃 9g，柴胡 9g，赤芍12g，枳殼 10g，炙甘草 6g，茯神 15g，生牡蠣 30g（先煎），薄荷6g（后下），川芎 6g。共 7劑，水煎服，日 3次，飯后溫服。

12月12日二診?；颊咴V諸癥均減，夜寐轉(zhuǎn)安，心煩亦減，大便轉(zhuǎn)暢，口苦、目紅仍有。前方加黃芩6g，共7劑，水煎服，日3次。囑其調(diào)暢情志，以疏透郁熱之法治療月余，療效滿意。

按：此患者初診時(shí)焦慮易怒、面紅目赤、不寐、胸悶，病程已有兩年，此為肝火內(nèi)郁三焦之證，以清肝解郁、疏透郁熱為治法。方藥配伍中，運(yùn)用諸多風(fēng)藥，如蟬衣、僵蠶、柴胡、薄荷、川芎，輕清宣透、疏肝行氣，調(diào)暢三焦氣機(jī)。筆者臨床治療此類情志病患者，常用升降散合四逆散，或梔子豉湯加味，臨床療效顯著。

6.2 驗(yàn)案二 方某，男，25歲，2018年4月17日初診?；颊咴诓蛷d工作，自訴患慢性鼻炎、慢性咽喉炎2年余，鼻塞流涕，涕白夾黃，伴咽喉不適感，患者性格焦慮多思，多方尋醫(yī)問藥?？滔拢盒貝灒涓箰?，胃納少，便偏干，口干欲飲，夜寐多夢，舌質(zhì)紅苔白，舌邊紅，脈細(xì)滑。辨證為肝郁化火、木火刑金、肺氣失宣，擬上焦宣痹湯加味。方為：梔子6g，淡豆豉6g，郁金10g，全瓜蔞 15g，枇杷葉 10g，浙貝母 10g，薄荷 6g（后下），枳殼 10g，川楝子 9g，辛夷 6g（包煎），蒼耳子 9g（包煎），桔梗6g，桑葉10g。共7劑，水煎服，日3次，飯后溫服。

4月26日二診。患者訴鼻咽部不適癥狀減輕，胸悶、脘悶仍有，胃納可，大便轉(zhuǎn)暢。效不更方，前方續(xù)用1周。

按：該患者雖以鼻咽部上焦癥狀為主訴，但亦為情志疾患，辨證為肝郁化火、木火刑金、肺氣失宣。上焦宣痹湯出自吳瑭[13]所著《溫病條辨》，是梔子豉湯的變方，可流通上焦氣機(jī)、宣降肺氣。處方時(shí)加薄荷、辛夷、蒼耳子、桔梗、桑葉諸多風(fēng)藥疏風(fēng)散邪通竅，浙貝母解郁散結(jié)，枳殼行氣寬胸，全方治在上焦。

7 結(jié)語

情志病的病因病機(jī)多樣，肝氣郁結(jié)、肝火熾盛、心陽虛衰、脾虛濕滯、肺失宣降均可導(dǎo)致情志病的發(fā)生，臨床表現(xiàn)亦不同。實(shí)者多從肝肺論治，虛者多從心脾論治。通過分析經(jīng)典方劑中風(fēng)藥的配伍作用，可知風(fēng)藥除發(fā)散祛風(fēng)外，尚有疏肝理氣、發(fā)散火郁、振奮心陽、運(yùn)脾化濕、宣發(fā)肺氣等作用。從經(jīng)典方劑中領(lǐng)會古代醫(yī)家應(yīng)用風(fēng)藥之妙，為情志病諸如郁證、癲狂、不寐、痛瀉、驚悸等的治療開拓了遣方用藥思路，值得進(jìn)一步深入學(xué)習(xí)與運(yùn)用。