溫成平教授論治系統(tǒng)性紅斑狼瘡皮膚損害的經(jīng)驗

1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院 杭州 310005 2.浙江中醫(yī)藥大學(xué)

系統(tǒng)性紅斑狼瘡（systemic lupus erythematosus，SLE）是一種自身免疫機(jī)制介導(dǎo)的慢性炎癥性結(jié)締組織疾病，以血清中出現(xiàn)多種自身抗體和多器官、多系統(tǒng)受累為主要臨床特征。皮膚損害是SLE最主要的臨床表現(xiàn)之一，80%～90%的SLE患者伴有皮膚損害[1]。SLE皮膚損害的表現(xiàn)形式多樣，包括紅斑、丘疹、網(wǎng)狀青斑、凍瘡樣皮損、血管炎、毛細(xì)血管擴(kuò)張、瘀斑、光過敏、雷諾現(xiàn)象、紫癜、口腔潰瘍及脫發(fā)等等，可一種或幾種同時或先后發(fā)生，并可累及全身任何部位[2]。皮膚損害往往發(fā)生在系統(tǒng)損害之前，且皮膚損害的狀況可以直接反映SLE的活動情況，為明確診斷及判斷病情提供重要線索，例如光敏感性紅斑或水皰狀損害，提示病情多處于活動期；網(wǎng)狀青斑則提示與抗磷脂抗體綜合征有關(guān)；伴亞急性皮膚狼瘡樣損害的SLE病情常較輕，內(nèi)臟損害輕微，腎損害較少等。

目前西醫(yī)治療SLE仍以糖皮質(zhì)激素加免疫抑制劑為主，雖能有效控制疾病活動、改善病情，但是這些藥物的不良反應(yīng)明顯，且往往較為嚴(yán)重。抗瘧藥治療輕型SLE的光過敏、盤狀紅斑等皮膚損害和關(guān)節(jié)炎療效較好，但其可導(dǎo)致不可逆的視力減退和視野缺失，使用過程中應(yīng)嚴(yán)格控制用量。近年來，中醫(yī)中藥在SLE治療中的作用逐漸引起人們的重視。中醫(yī)藥具有多部位、多環(huán)節(jié)和多靶點(diǎn)的整體調(diào)節(jié)功能，中西醫(yī)結(jié)合治療有助于患者減少激素維持量或停用激素，從而避免不良反應(yīng)，并能提高療效、改善預(yù)后、減少復(fù)發(fā)、維持病情長期穩(wěn)定，對多基因調(diào)控、發(fā)病機(jī)制復(fù)雜、病情多變的SLE的治療具有非常重要的意義。

溫成平教授系國家中醫(yī)藥風(fēng)濕免疫病重點(diǎn)學(xué)科帶頭人，國家“百千萬工程人才”，浙江中醫(yī)藥大學(xué)博士生導(dǎo)師，溫教授擅長治療SLE、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)等風(fēng)濕免疫疾病，對于SLE皮膚損害的治療具有豐富的臨證經(jīng)驗，現(xiàn)將溫教授辨治SLE皮膚損害的經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 探究古籍，分析病機(jī)

祖國醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中雖無SLE病名，但其臨床表現(xiàn)在文獻(xiàn)中有類似描述。漢·張仲景《金匱要略·百合狐惑陰陽毒病脈證治》就有“陽毒之為病，面赤斑斑如錦文，咽喉痛，唾膿血……陰毒之為病，面目青，身痛如被杖，咽喉痛”的描述，類似于SLE的蝶形紅斑、盤狀紅斑等。SLE面部紅斑多由于先天稟賦不耐，復(fù)感日光毒熱之邪或外感六淫邪氣，內(nèi)外合邪致熱毒蘊(yùn)于血分，煎熬血液致瘀，郁于肌膚則為皮膚紅斑，侵及臟腑則引發(fā)內(nèi)臟損害，證屬熱毒為患、瘀血阻滯，與陽毒的病證相似。隋·巢元方[3]46在《諸病源候論》中對陰陽毒進(jìn)行了補(bǔ)充，認(rèn)為陰陽毒伴有發(fā)熱、手足指冷等癥狀，與SLE更加吻合。巢元方開創(chuàng)了“溫毒發(fā)斑”論之先河，認(rèn)為其病因為心經(jīng)有火，脾經(jīng)積熱或腎陰不足，水虧火旺，熱盛成毒，毒熱走于營血而致?！吨T病源候論》云：“表證未罷，毒氣不散，故發(fā)斑瘡……至夏遇熱，溫毒始發(fā)于肌膚，斑爛隱疹如綿文也?！盵3]57皮下、雙手出現(xiàn)點(diǎn)片狀或帶狀鮮紅、暗紅、青紫斑片是SLE的常見癥狀。明·陳實(shí)功[4]《外科正宗》有云：“葡萄疫其患……郁于皮膚不散，結(jié)成大小青紫斑點(diǎn)，色若葡萄，發(fā)在遍體頭面。”明·申拱宸[5]在《外科啟玄》中首次提及日曬瘡，認(rèn)為是“受暴曬而發(fā)”。烈日之下，毒熱燔灼，損傷人體肌膚，熱毒郁久不解，則易耗傷陰血，血行不暢，致瘀血內(nèi)阻而發(fā)為狼瘡?，F(xiàn)代中醫(yī)根據(jù)古文獻(xiàn)的記載，結(jié)合SLE面部紅斑的形態(tài)將本病命名為紅蝴蝶瘡，形象地反映了SLE的面部皮損情況。

SLE皮膚損害的病機(jī)錯綜復(fù)雜，歷代醫(yī)家對本病有著較為一致的認(rèn)識，認(rèn)為先天不足、肝腎精血虧虛是SLE發(fā)生的根本原因，七情內(nèi)傷、肝失疏泄為SLE的內(nèi)在誘因，外邪熱毒（如病毒感染、紫外線照射等）侵襲人體為其外在誘因。熱毒郁久不解，則易耗傷陰血，血行不暢，致瘀血內(nèi)阻，可謂“久病入絡(luò)”“久病成瘀”，由此形成了一種以肝腎陰虛為本，以毒、熱、瘀為標(biāo)的虛實(shí)夾雜之證。熱毒蘊(yùn)于血分，郁于肌膚則為皮膚紅斑，侵及臟腑則引起內(nèi)臟損害。

2 治則治法

2.1 謹(jǐn)守病機(jī)，活用解毒祛瘀滋陰法 溫教授提出，SLE的發(fā)病以肝腎陰虛為本，熱毒、血瘀為標(biāo)，虛實(shí)兼夾[6]，應(yīng)以解毒祛瘀滋陰為治療大法。處方選用升麻鱉甲湯加減，該方為《金匱要略》治陽毒方，有滋陰透邪、散火解毒之功。皮膚紅斑明顯者，在辨證基礎(chǔ)上酌情選用紫草、凌霄花、大青葉、積雪草、丹皮等藥涼血解毒化斑；口瘡反復(fù)者，多以甘草瀉心湯或三才封髓丹化裁；脫發(fā)者可予二至丸、菟絲子、仙靈脾、枸杞子補(bǔ)益肝腎；雷諾現(xiàn)象多為寒凝血瘀，常參黃芪桂枝五物湯以溫經(jīng)通脈；皮下出血、紫癜時應(yīng)輔以涼血散血之品，如生地黃、赤芍、丹皮等，既涼血止血，又活血化瘀，防止?fàn)I血暗耗?？傊?，以祛毒外出、扶正祛邪為原則，活用解毒祛瘀滋陰法，將涼血化斑、活血化瘀、滋陰固腎等法綜合運(yùn)用，協(xié)調(diào)氣血陰陽，方能提高臨床療效。

2.2 分期論治，標(biāo)本兼顧 溫教授認(rèn)為，臨證治療SLE時應(yīng)分期辨證。SLE急性活動期，皮膚損害多表現(xiàn)為各種紅斑，如多形性紅斑、水腫性紅斑、甲周紅斑、盤狀紅斑等，疹色鮮紅，尤其以面部出現(xiàn)蝶形紅斑最有特征性，常兼見煩躁易怒、高熱不退、口瘡、關(guān)節(jié)肌肉酸痛、口渴、尿赤、大便秘結(jié)、舌紅脈數(shù)等，同時多伴有系統(tǒng)損害，辨證以熱毒熾盛為主。由于邪熱熾盛燔灼營血，熱毒迫血妄行，外溢肌膚，則見皮膚紅斑；熱盛于營血則身體灼熱、高熱不退；營氣通于心，熱毒入營，心神被擾，輕則可見煩躁，重則可見神昏譫語。本型治療宜早，因以標(biāo)實(shí)為主，重在治標(biāo)，治則乃清熱解毒、涼血化斑，方用犀角地黃湯、清瘟敗毒飲加減。緩解期，邪熱漸退，病勢向陰虛內(nèi)熱轉(zhuǎn)化。皮膚損害主要為環(huán)形紅斑型及丘疹鱗屑型，面部可有暫時性色素沉著，常見光過敏，還可伴有皮膚或肢端瘀斑等，可兼見持續(xù)低熱、心煩、盜汗、面顴潮紅、口干咽燥、腰膝酸軟、關(guān)節(jié)隱痛、脫發(fā)、眼睛干澀或視物模糊、月經(jīng)量少、舌質(zhì)紅、苔少或光剝、脈細(xì)或細(xì)數(shù)，辨證以陰虛內(nèi)熱為主，同時兼有血瘀，治療當(dāng)以滋陰清熱、益氣養(yǎng)陰及祛瘀生新為法，方用知柏地黃丸加減。若治療不當(dāng)，則陰虛難復(fù)，日久傷陽而至脾腎陽虛之證。脾腎陽虛證可見面部紅斑不顯或無紅斑、網(wǎng)狀青斑、低熱怕冷、頭發(fā)稀疏、雷諾現(xiàn)象、神疲乏力、自汗盜汗，嚴(yán)重時身腫腹脹、不思納食、便溏溲少、月經(jīng)不調(diào)或閉經(jīng)，或面如滿月、頸項肥粗、苔少質(zhì)淡、舌體胖大、脈濡細(xì)或沉細(xì)，治以溫腎壯陽、健脾利水，方用附桂八味丸或真武湯加減。

2.3 中醫(yī)外治，聯(lián)合應(yīng)用 《黃帝內(nèi)經(jīng)》言“內(nèi)者內(nèi)治，外者外治”，因絕大多數(shù)皮膚損害發(fā)生在暴露部位，中醫(yī)外治技術(shù)可簡便精確地直達(dá)病灶，因此其在皮膚病變防治中具有得天獨(dú)厚的優(yōu)勢。溫教授認(rèn)為對于SLE皮膚損害的治療，應(yīng)內(nèi)服、外治相結(jié)合，扶正、祛邪并舉，并已形成一套具有推廣前景的治療方案。對于SLE的面部紅斑、毛細(xì)血管擴(kuò)張等皮膚損害，可用涼血解毒類中藥（如金銀花、生地黃、赤芍、丹皮、凌霄花、紫草、白花蛇舌草等）煎劑冷濕敷。冷濕敷可使局部血管、淋巴管收縮，放散蓄熱，減少滲出，從而改善局部體液循環(huán)，達(dá)到疏通腠理、清熱解毒、消腫散結(jié)的目的；濕敷墊中的棉纖維敷貼于皮膚損害局部，可隔絕外界刺激，使皮膚得到充分休息和修復(fù)；冷敷過程提供了潮濕的、少菌甚至于無菌的環(huán)境，能夠促進(jìn)局部上皮恢復(fù)[7-8]。對于凍瘡樣皮膚損害、雷諾現(xiàn)象等，則可選用陽和解凝膏等膏劑外涂，起到溫經(jīng)和陽、行氣活血、散寒通絡(luò)的作用。

2.4日常調(diào)護(hù) SLE的發(fā)病與先天不足、日光暴曬、六淫侵襲、情志內(nèi)傷、勞累過度、藥物或飲食所傷等有關(guān)。因此溫教授認(rèn)為，治療SLE不僅要進(jìn)行藥物干預(yù)，還要對患者實(shí)施健康教育，包括飲食宜忌、心理疏導(dǎo)及日常護(hù)理的宣教等?；颊叩弥约旱牟∏楹螅鶗霈F(xiàn)焦慮、恐懼、抑郁、絕望等不良情緒，在治療過程中應(yīng)作好患者心理疏導(dǎo)，使之樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，做到心情舒暢、起居有常。飲食方面，由于SLE患者多屬陰虛內(nèi)熱體質(zhì)，應(yīng)告誡患者忌食酒類和辛辣刺激性食物及光敏性食物。素體虧虛是患者罹病的基礎(chǔ)，故建議患者注意勞逸結(jié)合，盡量避免日光照射，加強(qiáng)保暖，急性活動期應(yīng)臥床休息，有利于康復(fù)。特別值得注意的是，應(yīng)告知患者不宜自行調(diào)整所服藥物劑量，尤其是激素類藥物，更不能擅自停用，否則可使病情復(fù)發(fā)或加重，甚至有生命危險。

3 驗案舉隅

患者胡某，女，27歲，因“面部紅斑伴發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛2年余”于2017年3月15日初診。患者2年前無明顯誘因出現(xiàn)面部兩顴紅斑，伴光過敏，以及雙下肢結(jié)節(jié)性紅斑，伴發(fā)熱，體溫最高可達(dá)40℃，伴光過敏，關(guān)節(jié)痛、脫發(fā)、口腔潰瘍。到某省級醫(yī)院就診，輔助檢查：抗核抗體1：320，抗雙鏈DNA（double-stranded DNA,dsDNA）抗體（++++），抗心磷脂抗體（++++），抗可溶性核蛋白抗體（+），抗 Sm 抗體（+），抗核蛋白（ribonucleoprotein，RNP）抗體（+），抗干燥綜合征 A（Sjogren syndrome A，SSA）抗體（-），抗干燥綜合征B（Sjogren syndrome B，SSB）抗體（+），抗 Jo-1抗體（+）。免疫功能：免疫球蛋白G（immunoglobulin G，IgG）2.48g·L-1，IgA 4.72g·L-1，IgM 2.13g·L-1。血常規(guī)：白細(xì)胞 1.7×109/L，紅細(xì)胞 2.92×1012/L，血紅蛋白 82g·L-1，血小板114×109/L。X線胸部攝片無特殊病理改變。予甲潑尼龍片每日8mg、羥氯喹每日400mg口服治療。刻診：顏面鼻翼兩旁、雙頰及雙耳廓紫紅，夾有暗紅色水腫性斑，雙手指尖、甲周紅斑，雙小腿可觸及數(shù)個暗紅色痛性結(jié)節(jié)，伴口腔潰瘍、脫發(fā)、光過敏、膝關(guān)節(jié)酸痛、口干唇燥、耳鳴目眩，睡眠欠佳、納可，舌質(zhì)紅、苔薄黃，脈細(xì)數(shù)。中醫(yī)診斷：陰陽毒，證屬陰虛內(nèi)熱、毒蘊(yùn)血絡(luò)，治宜滋陰解毒、涼血消斑。予青蒿鱉甲湯加減，處方：生地 15g，丹皮 12g，青蒿 30g，炙鱉甲（先煎）24g，紫草 10g，當(dāng)歸 15g，白花蛇舌草 30g，生甘草9g，制首烏 12g，凌霄花 10g，知母 10g，徐長卿 12g，懷山藥20g。共14劑，水煎服，每日1劑。

2017年3月29日二診?；颊呙娌考t斑及皮膚紫斑顏色略淡，雙下肢結(jié)節(jié)疼痛減輕，口干好轉(zhuǎn)，仍有口腔潰瘍、脫發(fā)，舌紅苔薄，脈細(xì)。上方去知母、紫草、懷山藥，加佛手10g、女貞子15g、旱蓮草15g。共14劑，水煎服，日1劑。甲潑尼龍片逐步減量，每2周減少1/4劑量。

2017年4月12日三診。患者面部紅斑及皮膚紫斑已消退，小腿結(jié)節(jié)明顯變小，疼痛緩解，腰酸，大便溏，舌質(zhì)暗紅、苔少，脈細(xì)。前方去鱉甲、制首烏，加炒白術(shù)18g、炒杜仲15g。12個月后患者停服激素，堅持中藥治療至今，癥狀穩(wěn)定。

按：此例患者初診以皮膚損害為主要表現(xiàn)，面部紅斑、光過敏、口腔潰瘍、脫發(fā)和雙下肢結(jié)節(jié)性紅斑，伴發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛，舌質(zhì)紅、苔薄黃，脈細(xì)數(shù)，辨證以熱毒熾盛、毒熱傷絡(luò)為主，故出現(xiàn)面部紅斑、脫發(fā)等，熱毒與氣血相互結(jié)聚，瘀阻經(jīng)脈，不通則痛，發(fā)于皮膚則見下肢痛性結(jié)節(jié)，此時以涼血解毒消斑為急，以青蒿鱉甲湯加紫草、凌霄花、蛇舌草、徐長卿涼血解毒散瘀；二、三診皮膚紅斑減輕，表現(xiàn)為熱病后陰液虧虛之象，故予女貞子、旱蓮草、炒杜仲滋補(bǔ)腎陰。

4 結(jié)語

SLE病因復(fù)雜，臨床表現(xiàn)變化多端，皮膚損害作為其最常見的臨床表現(xiàn)之一，嚴(yán)重危害患者健康及生活質(zhì)量。祖國醫(yī)學(xué)對本病的認(rèn)識由來已久，溫教授在總結(jié)前人治療經(jīng)驗基礎(chǔ)之上，認(rèn)為“毒、瘀、虛”是SLE皮膚損害的病機(jī)關(guān)鍵，治療上強(qiáng)調(diào)以解毒祛瘀滋陰為主，臨證需酌情加減。同時注重分期論治、標(biāo)本兼顧，結(jié)合中醫(yī)外治法的應(yīng)用及日常調(diào)護(hù)，治療同時提高患者生活質(zhì)量。溫教授對SLE皮膚損害的治療，充分體現(xiàn)了病證結(jié)合、方證相應(yīng)的診療思路，具有較好的臨床實(shí)踐及中醫(yī)教學(xué)指導(dǎo)意義。