我國(guó)醫(yī)療護(hù)理員培訓(xùn)體系的研究進(jìn)展

呂麗芳 石美霞

隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)的快速發(fā)展，老齡化、空巢化趨勢(shì)日益加劇，慢性病發(fā)病率居高不下，快節(jié)奏的生活方式使家庭照顧功能逐步弱化，加之近年來(lái)“全面二孩”政策的推行，加劇了醫(yī)療護(hù)理資源的緊張，對(duì)照護(hù)需求提出了新的挑戰(zhàn)。我省曾做過(guò)相關(guān)調(diào)查發(fā)現(xiàn)[1]，大約30%的住院患者有雇傭護(hù)理員的需求，到2020年，全省需要照顧的60歲以上的老年人約557萬(wàn)人，加之二孩的出生，預(yù)計(jì)需要包括月嫂(母嬰護(hù)理員)在內(nèi)的護(hù)理員近5萬(wàn)余名[2]。作為一個(gè)新興產(chǎn)業(yè)，護(hù)理員崗位體系的發(fā)展尚未完善，加強(qiáng)對(duì)護(hù)理員的培訓(xùn)并使其取得執(zhí)業(yè)證書(shū)是現(xiàn)代崗位準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的要求，是其勞動(dòng)權(quán)益得到合法保障的有力保證，也是國(guó)家政策要求[3]。因此，健全和完善護(hù)理員的培訓(xùn)體系工作迫在眉睫，通過(guò)培訓(xùn)以期護(hù)理員行業(yè)能夠達(dá)到“隊(duì)伍職業(yè)化、培訓(xùn)市場(chǎng)化、管理規(guī)范化”的標(biāo)準(zhǔn)。

1 國(guó)內(nèi)外醫(yī)療護(hù)理員培訓(xùn)體系

1.1 國(guó)外護(hù)理員培訓(xùn)體系

(1)日本。作為世界上老年人壽命較長(zhǎng)的國(guó)家之一，照護(hù)在日本最早興起并逐漸被重視，目前已形成系統(tǒng)規(guī)范的體系。日本介護(hù)士即我國(guó)護(hù)理員，介護(hù)的對(duì)象與國(guó)內(nèi)的延續(xù)護(hù)理服務(wù)對(duì)象類(lèi)似，主要針對(duì)失能或半失能老人、兒童及殘疾人士，介護(hù)職責(zé)涵蓋生理、心理及社會(huì)需求等各方面。介護(hù)士的來(lái)源較廣，包括全日制學(xué)校介護(hù)專(zhuān)業(yè)的畢業(yè)生、非介護(hù)專(zhuān)業(yè)但經(jīng)過(guò)正規(guī)培訓(xùn)的其他專(zhuān)業(yè)的大學(xué)生。截至目前，日本專(zhuān)門(mén)的介護(hù)培訓(xùn)學(xué)校已發(fā)展至500所，學(xué)校配備有專(zhuān)職的老師、統(tǒng)一的教材[4]，一名合格的介護(hù)士需要修習(xí)的課程不僅包括針對(duì)介護(hù)對(duì)象開(kāi)展的障礙者福利論、老人福利論、社會(huì)福利援助技術(shù)、形態(tài)別介護(hù)技術(shù)娛樂(lè)活動(dòng)元素法等，還包括必備的基礎(chǔ)課程例如倫理學(xué)、法學(xué)、心理學(xué)等課程。培訓(xùn)時(shí)間為2～3年，修習(xí)理論、實(shí)踐在內(nèi)的總計(jì)1 650學(xué)時(shí)，完成培訓(xùn)后須通過(guò)理論與操作考試并取得國(guó)家資格證書(shū)后方可上崗[5-6]。已經(jīng)獲得認(rèn)證的介護(hù)士在修習(xí)完相關(guān)課程后還可以繼續(xù)申請(qǐng)更高級(jí)別的認(rèn)證。根據(jù)患者失能程度及病情嚴(yán)重程度分級(jí)，給予不同側(cè)重點(diǎn)的照護(hù)服務(wù),不同級(jí)別的介護(hù)士培訓(xùn)學(xué)時(shí)也不同[7]。

(2)德國(guó)。在德國(guó)的5級(jí)護(hù)士制度中，后2級(jí)是經(jīng)過(guò)短期培訓(xùn)后即可參加工作的護(hù)士，相當(dāng)于我國(guó)的護(hù)理員。德國(guó)與日本相比，培訓(xùn)課程重在一般的護(hù)理操作技能，如翻身、拍背、床單位的整理等，其次是對(duì)護(hù)理員基本素養(yǎng)的培訓(xùn)，強(qiáng)調(diào)一些溝通技巧的掌握、儀容儀表的要求及職業(yè)道德。培訓(xùn)學(xué)制為1年，總學(xué)時(shí)為1 600，實(shí)踐課占較大的比例為1 100學(xué)時(shí)，理論500學(xué)時(shí)。培訓(xùn)結(jié)束后由各州組織筆試、口試和操作考試[8]。

(3)美國(guó)。美國(guó)的護(hù)士輔助人員(certified nurse assistant，CNA)相當(dāng)于我國(guó)的護(hù)理員，工作內(nèi)容主要涉及患者的生活起居與個(gè)人衛(wèi)生，主要集中在清潔照護(hù)及簡(jiǎn)單的生命體征測(cè)量。美國(guó)對(duì)護(hù)士輔助人員的準(zhǔn)入要求較低，一般只需要4年級(jí)以上的閱讀能力，修習(xí)實(shí)踐100學(xué)時(shí)、理論50學(xué)時(shí)的課程，最后通過(guò)紅十字會(huì)組織的相對(duì)較簡(jiǎn)單的操作考試取得證書(shū)，即可上崗工作，但是上崗后機(jī)構(gòu)還需對(duì)護(hù)士輔助人員進(jìn)行至少每隔12個(gè)月1次的評(píng)估，評(píng)估內(nèi)容主要是實(shí)踐技能及患者滿(mǎn)意度，針對(duì)不合格者在后期會(huì)加強(qiáng)其薄弱環(huán)節(jié)的培訓(xùn)[9]。針對(duì)護(hù)理員的培訓(xùn)美國(guó)還開(kāi)發(fā)出了獨(dú)具特色的STAR體系[10]，該體系主要針對(duì)學(xué)歷較低、年齡偏大的護(hù)理員，展開(kāi)注重實(shí)踐操作技能、溝通交流和社會(huì)適應(yīng)等具有普適性特點(diǎn)的內(nèi)容，強(qiáng)調(diào)培訓(xùn)內(nèi)容的實(shí)用性及與后期工作內(nèi)容的有效銜接。

(4)英國(guó)。作為最早進(jìn)入老齡化社會(huì)的國(guó)家之一，自上世紀(jì)80年代末英國(guó)政府就已經(jīng)將衛(wèi)生保健助理引入了衛(wèi)生工作中，其中有相當(dāng)一部分即為護(hù)理輔助人員。這部分工作人員主要從事一些低級(jí)別的工作，以便注冊(cè)護(hù)士有更多時(shí)間來(lái)滿(mǎn)足患者相對(duì)高級(jí)別的需要。2016年，英國(guó)起草過(guò)關(guān)于助理護(hù)士的實(shí)習(xí)培訓(xùn)框架，明確指出助理護(hù)士能做和應(yīng)該理解的工作內(nèi)容，包括從事護(hù)理照顧、照護(hù)主要職責(zé)、溝通交流能力等8個(gè)領(lǐng)域[10]。英國(guó)的國(guó)家職業(yè)資格證書(shū)制度(NVQ)對(duì)此職業(yè)進(jìn)行了詳細(xì)的規(guī)定，包括1～5級(jí)的課程，但沒(méi)有具體時(shí)間限制，可以在數(shù)年內(nèi)完成，不同級(jí)別的護(hù)理員需要掌握的知識(shí)和能力水平不同，擁有的責(zé)任和權(quán)利亦與層級(jí)對(duì)應(yīng)，“能級(jí)對(duì)應(yīng)的原則”使得英國(guó)的護(hù)理員對(duì)自身的照護(hù)權(quán)限與職責(zé)有著更明確的認(rèn)知[11]。

1.2 國(guó)內(nèi)護(hù)理員培訓(xùn)體系

1.2.1 培訓(xùn)體系

臺(tái)灣的護(hù)理助手上崗前必須完成由公立或私立照護(hù)機(jī)構(gòu)組織的或者勞動(dòng)局規(guī)定的培訓(xùn)內(nèi)容，一般包括50學(xué)時(shí)的理論課程及40學(xué)時(shí)的實(shí)踐課程[12]，上崗后主要從事技能較低及一些非臨床任務(wù)導(dǎo)向的工作。一般由護(hù)士對(duì)上崗后的護(hù)理助手進(jìn)行工作督導(dǎo)，主要從護(hù)理助手的技能操作、溝通能力、社會(huì)關(guān)懷等方面進(jìn)行評(píng)價(jià)。然而，由于準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)、實(shí)踐機(jī)會(huì)及統(tǒng)一的崗前培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)的缺乏，培訓(xùn)質(zhì)量也大打折扣[13]。同時(shí)，由于護(hù)理員的崗位職責(zé)、工作內(nèi)容等未進(jìn)行明確的界定，使其在工作中對(duì)自己所擁有的權(quán)限和責(zé)任無(wú)明確的認(rèn)知。因此，長(zhǎng)期照護(hù)所需的護(hù)理員與完成培訓(xùn)后待上崗的護(hù)理員無(wú)法進(jìn)行高效匹配。

有學(xué)者[14]通過(guò)對(duì)149篇我國(guó)護(hù)理員培訓(xùn)和管理的文獻(xiàn)內(nèi)容進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)關(guān)于護(hù)理員的研究大多為與護(hù)理員相關(guān)的院內(nèi)感染及職業(yè)暴露等方面，而關(guān)于護(hù)理員的培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)方式、培訓(xùn)教師資質(zhì)及培訓(xùn)考核認(rèn)證的研究甚少。汪亞瓊等[15]基于養(yǎng)老護(hù)理員核心勝任力要求構(gòu)建適合養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的培訓(xùn)課程中提到，養(yǎng)老護(hù)理員培訓(xùn)知識(shí)體系包括職業(yè)態(tài)度和法律法規(guī)、老年人安全知識(shí)、生活照顧、基本救護(hù)技能、常見(jiàn)疾病護(hù)理、心理護(hù)理、臨終護(hù)理7大培訓(xùn)項(xiàng)目，48項(xiàng)培訓(xùn)內(nèi)容，基本涵蓋了1名合格養(yǎng)老護(hù)理員產(chǎn)生優(yōu)秀績(jī)效的勝任力總和。我國(guó)學(xué)者朱紅燕[16]在相關(guān)文獻(xiàn)中提到建立以崗前培訓(xùn)、實(shí)習(xí)培訓(xùn)、繼續(xù)教育系統(tǒng)培訓(xùn)及定期考核為主要內(nèi)容的護(hù)理員教育培訓(xùn)體系。其中，崗前培訓(xùn)的內(nèi)容主要包括職業(yè)素質(zhì)教育、職業(yè)安全教育、護(hù)理員崗位知識(shí)教育、護(hù)理員技能基礎(chǔ)培訓(xùn)、護(hù)理記錄單書(shū)寫(xiě)5個(gè)部分。實(shí)習(xí)培訓(xùn)期間，經(jīng)過(guò)“看”“學(xué)”“跟著干”“自己干”“頂崗”5個(gè)過(guò)渡時(shí)期。理論和實(shí)習(xí)培訓(xùn)結(jié)束后均需參加考試，考核合格者頒發(fā)護(hù)理員資質(zhì)證書(shū)并予以留用。留用后的護(hù)理員采取邊上崗邊繼續(xù)教育的持續(xù)培養(yǎng)教學(xué)模式，通過(guò)6個(gè)月的系統(tǒng)培訓(xùn)。張玲等[17]對(duì)臨床護(hù)理員應(yīng)對(duì)突發(fā)事件專(zhuān)業(yè)知識(shí)培訓(xùn)的方法及應(yīng)用效果評(píng)價(jià)中提到應(yīng)該將突發(fā)事件應(yīng)對(duì)加入對(duì)護(hù)理員的培訓(xùn)及管理中，不斷完善培訓(xùn)計(jì)劃。石金武[18]指出，能力本位課程模式應(yīng)貫穿于整個(gè)培訓(xùn)過(guò)程中，將理論與實(shí)踐有效糅合淡化兩者界限。周錦萍等[19]對(duì)培訓(xùn)護(hù)理員的效果分析中建議在護(hù)理員培訓(xùn)過(guò)程中采用護(hù)理員管理機(jī)構(gòu)和科室聯(lián)合針對(duì)薄弱點(diǎn)進(jìn)行側(cè)重點(diǎn)培訓(xùn)方式，將護(hù)理員技能操作培訓(xùn)內(nèi)容與臨床患者實(shí)際生活護(hù)理相結(jié)合，達(dá)到護(hù)理員生活照護(hù)技能專(zhuān)業(yè)化。王涌等[20]的研究中也涉及到護(hù)理員的培訓(xùn)計(jì)劃，內(nèi)容包括崗前培訓(xùn)、上崗考核、專(zhuān)科再培訓(xùn)、教師及培訓(xùn)形式以及培訓(xùn)內(nèi)容，但其崗前培訓(xùn)也只持續(xù)2周的時(shí)間。代敏等[21]的研究中提到，采用多媒體授課、情景模擬、動(dòng)態(tài)病例模擬等培訓(xùn)方法后，護(hù)理員的合格率有了明顯的提升。張?jiān)屎傻萚22]認(rèn)為首先應(yīng)該制定護(hù)理員工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、護(hù)理員職責(zé)、護(hù)理員服務(wù)項(xiàng)目等制度，并逐步編寫(xiě)了《護(hù)理員培訓(xùn)內(nèi)容手冊(cè)》，護(hù)理員的培訓(xùn)也按其內(nèi)容進(jìn)行。方水芹等[23]曾組織各個(gè)領(lǐng)域的護(hù)理專(zhuān)家對(duì)居家護(hù)理員管理模式進(jìn)行深入探討，借鑒企業(yè)先進(jìn)培訓(xùn)模式，構(gòu)建了家庭醫(yī)生制度下居家護(hù)理員的 IMPACT 管理模式，即組建管理團(tuán)隊(duì)-界定管理對(duì)象-實(shí)施 IMPACT培訓(xùn)。IMPACT 培訓(xùn)模式包括 6個(gè)步驟，即 I(identify)，確定能力培養(yǎng)、培訓(xùn)需求;M(map)，定義培訓(xùn)目標(biāo)和培訓(xùn)項(xiàng)目;P(produce)，產(chǎn)生培訓(xùn)工具庫(kù);A(apply),采用先進(jìn)培訓(xùn)技術(shù);C(calculate)，計(jì)算可衡量的結(jié)果;T(track)，跟蹤培訓(xùn)效果，找出并分析影響培訓(xùn)效果的主要因素，提出對(duì)策，不斷修訂并持續(xù)改進(jìn)培訓(xùn)計(jì)劃。

1.2.2 現(xiàn)狀分析

宋繼蘇[24]的研究中提到，培訓(xùn)不規(guī)范已經(jīng)成為這支隊(duì)伍進(jìn)一步發(fā)展的“瓶頸”，他們調(diào)查發(fā)現(xiàn)近一半的護(hù)理員在上崗前未接受過(guò)培訓(xùn)教育，或者只進(jìn)行過(guò)一些規(guī)章制度、一般流程的培訓(xùn)，間斷且不規(guī)范。就連護(hù)理員管理較為規(guī)范的上海也不例外，其護(hù)理員的培訓(xùn)工作主要由護(hù)理員中介公司負(fù)責(zé)，由上海市護(hù)理學(xué)會(huì)委派專(zhuān)家使用上海市護(hù)理學(xué)會(huì)編制的《護(hù)理員上崗培訓(xùn)手冊(cè)》展開(kāi)為期2周的培訓(xùn)，存在著培訓(xùn)效率低下、培訓(xùn)時(shí)間不足等問(wèn)題。趙軍蘭等[25]關(guān)于護(hù)工從業(yè)依從性差的原因分析及對(duì)策中提到應(yīng)當(dāng)擴(kuò)大并規(guī)范有能力培訓(xùn)護(hù)理員的培訓(xùn)基地，建立強(qiáng)大的培訓(xùn)陣容，統(tǒng)一培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)，明確責(zé)任，落實(shí)培訓(xùn)經(jīng)費(fèi)，確保培訓(xùn)工作正常進(jìn)行，合理下達(dá)培訓(xùn)任務(wù)，督導(dǎo)檢查培訓(xùn)基地工作，及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，加以推廣，切實(shí)提高護(hù)工的綜合素質(zhì)和專(zhuān)業(yè)技能，引領(lǐng)護(hù)工培訓(xùn)工作健康發(fā)展。王涌等[20，26]以天津市、江蘇省南京市、湖南省長(zhǎng)沙市和重慶市作為現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查地區(qū)，共調(diào)查三級(jí)甲等醫(yī)院 8 家(494 名護(hù)理員)，二級(jí)甲等醫(yī)院 2家(44名護(hù)理員)，合計(jì)538名護(hù)理員。其中參加過(guò)職業(yè)資格培訓(xùn)的護(hù)理員占31.4%，未參加過(guò)職業(yè)資格培訓(xùn)的護(hù)理員占68.6%。王燕等[27-28]的研究中也建議盡快制定統(tǒng)一的培訓(xùn)教材與培訓(xùn)大綱，明確界定護(hù)理員準(zhǔn)入條件、工作內(nèi)容與職責(zé)、考核標(biāo)準(zhǔn)等內(nèi)容，同時(shí)加強(qiáng)專(zhuān)職師資隊(duì)伍的培養(yǎng)，逐步優(yōu)化培訓(xùn)內(nèi)容，多元化培訓(xùn)模式，開(kāi)展和完善護(hù)理員職業(yè)培訓(xùn)和考核體系等工作。宋文娟等[29]建議建立定期復(fù)訓(xùn)制度，可以參照教師或護(hù)士繼續(xù)教育培訓(xùn)制度，結(jié)合護(hù)理員日常表現(xiàn)，對(duì)其進(jìn)行定期評(píng)價(jià)并針對(duì)薄弱環(huán)節(jié)參加專(zhuān)業(yè)復(fù)訓(xùn)，不斷提升其照護(hù)能力。同時(shí)發(fā)揮行業(yè)內(nèi)部協(xié)調(diào)與激勵(lì)機(jī)制，加強(qiáng)對(duì)培訓(xùn)學(xué)員的職業(yè)道德和職業(yè)規(guī)劃教育，組織相關(guān)講座，并為其提供心理疏導(dǎo)、權(quán)益保障，激發(fā)其學(xué)習(xí)和就業(yè)的熱情和信心，增強(qiáng)其榮譽(yù)感和職業(yè)歸屬感。

3 發(fā)展與展望

盡管我國(guó)對(duì)護(hù)理員的培訓(xùn)內(nèi)容和培訓(xùn)方式都有過(guò)相關(guān)研究，但都是淺談了一些培訓(xùn)內(nèi)容的大綱規(guī)劃，無(wú)具體實(shí)施狀況，對(duì)護(hù)理員培訓(xùn)的時(shí)間普遍較短，且主要集中在崗前培訓(xùn)階段，后期無(wú)持續(xù)的繼續(xù)培訓(xùn)教育，此外對(duì)護(hù)理員培訓(xùn)體系中的培訓(xùn)目標(biāo)、培訓(xùn)要素(講師、學(xué)員、教材)都缺乏明確的界定。在培訓(xùn)課程體系方面，截至目前，全國(guó)尚無(wú)統(tǒng)一的護(hù)理員培訓(xùn)教材，對(duì)在崗、轉(zhuǎn)崗、晉升等資格的培訓(xùn)及根據(jù)本崗位工作發(fā)展需要而進(jìn)行的各種適應(yīng)性培訓(xùn)遠(yuǎn)未涉及；培訓(xùn)講師管理制度方面，也無(wú)明確的準(zhǔn)入制度、資質(zhì)認(rèn)證及具體管理制度；關(guān)于培訓(xùn)效果評(píng)估體系，各培訓(xùn)中心都只是在培訓(xùn)結(jié)束后進(jìn)行簡(jiǎn)單理論、操作考核，后期的相關(guān)培訓(xùn)效果評(píng)估體系都有待完善。日后對(duì)護(hù)理員的培訓(xùn)可以借鑒日本、美國(guó)等國(guó)家的經(jīng)驗(yàn)，明確規(guī)范護(hù)理員工作的準(zhǔn)入條件、服務(wù)內(nèi)容、收費(fèi)與考核、評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)體系，同時(shí)，應(yīng)加快對(duì)護(hù)理員培訓(xùn)學(xué)校、培訓(xùn)教師的資質(zhì)認(rèn)證，規(guī)范組織培訓(xùn)機(jī)制，將培訓(xùn)課程內(nèi)容進(jìn)行學(xué)時(shí)制劃分，完成理論和實(shí)踐培訓(xùn)內(nèi)容后進(jìn)行考核，頒發(fā)職業(yè)證書(shū)。對(duì)于持證上崗后的護(hù)理員，可以安排臨床督導(dǎo)人員對(duì)其進(jìn)行工作督導(dǎo)與評(píng)價(jià)，針對(duì)薄弱環(huán)節(jié)進(jìn)行專(zhuān)業(yè)復(fù)訓(xùn)，還可通過(guò)劃分護(hù)理員等級(jí)將其工資與職業(yè)鑒定等級(jí)掛鉤，激勵(lì)其接受繼續(xù)教育，不斷提升專(zhuān)業(yè)技能與照護(hù)水平。十八屆三中全會(huì)《中共中央關(guān)于全面深化改革若干重大問(wèn)題的決定》中指出要深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，建立科學(xué)的醫(yī)療績(jī)效評(píng)價(jià)機(jī)制和適應(yīng)行業(yè)特點(diǎn)的人才培養(yǎng)、人事薪酬制度。護(hù)理員作為一個(gè)新興產(chǎn)業(yè)，在緩解護(hù)理人力資源不足、踐行優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)、開(kāi)展無(wú)陪病房等方面具有重要意義。希望通過(guò)相關(guān)部門(mén)各環(huán)節(jié)的共同努力，建立與完善護(hù)理員培訓(xùn)體系，以使護(hù)理員行業(yè)逐步向國(guó)家規(guī)定的行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)靠攏，從而促進(jìn)我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展。