14例達芬奇機器人輔助下經(jīng)口手術配合

李媛媛 陳 紅 徐 凱 韓 凌

達芬奇機器人是當前新興技術和全新理念在醫(yī)學上的代表，其設計理念是通過使用微創(chuàng)方法，實施復雜的外科手術，被認為是外科發(fā)展史的一次革命[1]。當前在一些普通外科疾病的治療上，達芬奇機器人已經(jīng)獲得了廣泛的應用，同時還不斷向其他?？浦委熝由旌桶l(fā)展。自2006年O′ Malley等[2]將機器人成功應用于舌根腫瘤的切除以來，機器人輔助手術已在各種頭頸部腫瘤的外科治療及修復重建方面陸續(xù)展開臨床實踐。而新興的手術方式會給護理人員帶來一定的挑戰(zhàn)。我院自2017年3月至2018年1月完成經(jīng)口機器人手術(transoral robotic surgery，TORS)共14例，現(xiàn)將其護理配合介紹如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取我院2017年3月-2018年1月進行TORS的患者14例，其中男10例，女4例；年齡28～82歲；舌根腫物5例，下咽腫物8例，扁桃體新生物1例。經(jīng)治療及護理，14例患者均順利完成手術，手術時間90～150 min，平均120 min，患者拔管后安返病房，無1例行氣管切開術。手術均成功切除腫物，患者癥狀緩解。對手術完成后的患者進行為期2～6個月的隨訪發(fā)現(xiàn)，所有患者的癥狀都得到了顯著改善，未出現(xiàn)不良事件。

1.2 手術方法

患者麻醉成功后，使患者取仰臥位，消毒鋪巾，放置張口器，充分暴露術野，調(diào)整好手術床與視頻處理系統(tǒng)位置。沿患者胸部正中線，將裝上鏡頭Trocar的攝像臂自口腔左側(cè)傾斜向患者腹側(cè)引導入張口器內(nèi)；5 mm的器械臂套管(即1臂)，自口腔左側(cè)傾斜向患者腹側(cè)引入，使得remote center位于口外，并使套管的末端大致位于張口器框架的水平位置；同法自口腔右側(cè)傾斜向患者腹側(cè)引入5 mm器械臂套管(即2臂)；導入并調(diào)整器械臂位置時注意在屏幕中能剛好看見2個器械臂的末端，鏡頭中充分暴露術野，暴露腫瘤并切除。

2 手術配合

2.1 術前準備

2.1.1 術前訪視

術前1 d，?？谱o士對患者進行訪視，同時對患者的各項基本情況加以掌握和檢測，了解患者的各項指標。同時與患者家屬進行密切的交流，向其家屬介紹手術的優(yōu)點和過程，詳細為其解答疑問，盡量減輕患者及家屬心理和生理上的壓力，提升他們對于手術的接受能力，有利于保證手術的順利進行[3]。

2.1.2 器械物品準備

除了配置基本器械以外，還需為手術機器人配備有關的儀器和設備，具體包括達芬奇手術系統(tǒng)1套(床旁機械臂系統(tǒng)、視頻處理系統(tǒng)、醫(yī)生操作系統(tǒng))，30°鏡頭1個，器械手臂套2個，鏡頭臂套1個，鏡頭套1個，馬里蘭雙極分離鉗(da Vinci S/Si 420143) 1 把，單極電凝鏟(da Vinci S/Si 420142) 1 把，12 mm Trocar 1個，5 mm Cannula 2個，保溫杯1個。

2.2 巡回護士配合

2.2.1 手術間布局以及手術環(huán)境的準備

將手術室內(nèi)的溫度調(diào)制恒定(約22～24℃)，在患者的右側(cè)區(qū)域放置圖像車，同時保持其與身體軸向呈30°夾角。事先確認手術室手術床的底座類型，確保床下有足夠空間能使床旁機械臂系統(tǒng)進入。機器人專用器械車和基本器械車位于患者右側(cè)。

2.2.2 協(xié)助麻醉醫(yī)生進行插管操作

由于患者咽部和舌根處的術腔范圍比較的狹小，因此選擇對患者進行經(jīng)鼻插管。選用口徑6 mm插管(可伸縮彈簧管)在患者病變對側(cè)進行插管操作。在對患者進行下咽手術以及喉手術時，如果患者的下咽部難以充分顯露出來，此時應該做氣管切開，然后對患者行麻醉插管。如果患者在手術完成后出現(xiàn)了喉部水腫等情況，此時應該對患者進行氣管切開手術，防止窒息[4]。本組無1例患者行氣管切開。

2.2.3 手術體位管理

插管成功后，協(xié)助麻醉師、術者共同擺放患者體位，使患者取仰臥位，肩下墊軟枕，防止頸椎損傷，頸部墊大小適宜的頸墊，選擇合適的頭圈固定頭部，防止術中頭部偏移，影響操作。

2.2.4 皮膚護理

①在患者嘴唇四周貼上保護敷貼，防止手術過程中器械壓傷嘴唇。術中協(xié)助助手觀察機械臂的進出是否損傷牙齒、嘴唇和口腔黏膜。②保護好患者的眼睛，為患者貼上特制眼罩。③手術開始前，檢查患者留置的所有管道，同時將位置調(diào)整好，避免管道受到擠壓，保證患者的床單干燥、整潔、平整。

2.2.5 設備的連接和術中監(jiān)護

首先，將單雙極電凝線按照次序進行連接，將吸引器設置為負壓，將其P輸出設置成70W，確保設備處在其功能的狀態(tài)。其次，將手術床降至最低，手推車的各個機械臂抬高，保證推動的過程中患者頭部及胸部安全，在醫(yī)生的指揮下將床旁機械臂系統(tǒng)推至無菌區(qū)域，確認床旁機械臂系統(tǒng)的位置及器械臂的路徑，完成前期安裝與準備工作[5]。術中嚴密觀察患者的生命體征，防止術中器械插破氣管套管造成患者脫管。

2.2.6 高值耗材管理

腔內(nèi)的器械臂使用頻率一般在10次左右，當系統(tǒng)被激活時，不管是否使用都被認為使用了1次，因此，在使用之前務必對手術所使用的器械加以確認，保證無誤后經(jīng)由巡回護士進行器械臂的激活。手術完成后，在登記本上記錄患者有關的信息，同時對于儀器的具體使用情況也進行詳細的注釋，以便于后期儀器設備的統(tǒng)一管理[6]。

2.3 器械護士配合

首先，器械護士協(xié)助助手放置開口器，在直視下選用Crowe-Davis或者FK開口器將術腔暴露出來。密切觀察患者舌體的位置，為避免舌體偏移妨礙手術野暴露，選擇加長加寬的壓舌板。待開口器放置好后，固定于Wolf 氣動臂上的拉爾斯牽引器上。其次，進行器械的對接。在巡回護士的協(xié)助下將攝像臂與機器人鏡頭相互對接，同時對其進行校準操作。該步驟完成后，把30°的鏡頭斜面朝上放置于患者口腔中，然后在鏡頭協(xié)助下將分離鉗和電凝鏟依次放入對應的機械臂中。此時助手將鏡頭取出，器械護士用70℃的0.9%氯化鈉溶液洗滌后再次放入患者的口腔中。最后，手術配合。充分暴露術野，必要時用2-0的縫線牽引舌頭，主刀激活器械，術中器械護士嚴密注意觀察機械臂的位置，避免2條機械臂相互干擾。通常在1、2號機械臂中依次放入單極電凝鏟和雙極分離鉗，主刀遠程控制機械臂和鏡頭臂。術中電凝和電切時會有煙霧產(chǎn)生，容易遮蔽視線，器械護士在患者的另一側(cè)鼻腔中置入軟性吸痰管(負壓)，經(jīng)鼻咽部將其置于患者手術區(qū)上部，及時清除煙霧，確保視野的清晰。準備好干棉球，遞于助手進行術中止血，并及時收回棉球，妥善保管，術后清點。及時協(xié)助助手取出術者切下的腫瘤組織，妥善保管，術后送檢。

3 小結(jié)

機器人輔助經(jīng)口手術已在頭頸部各種腫瘤外科治療方面陸續(xù)展開了臨床實踐，開啟了微創(chuàng)、精準、舒適、高科技手術新時代。與開放式手術相比，機器人輔助經(jīng)口手術可在狹小的空間直視完整的解剖，手術者利用器械臂的自由度和靈活性超過人手的極限，可完成開放手術下不能完成的動作，還可以避免人手的生理性顫抖，增加了操作的精確度以及穩(wěn)定性。研究結(jié)果表明，有關運用機器人操作的手術并發(fā)癥并不多，牙齒損傷、黏膜損傷、設備故障引起的損傷等都可以通過機械臂小心擺放和輕柔操作來避免[7]。

經(jīng)口機器人手術配合的要點在于要求?？谱o士除需具備開放手術的配合經(jīng)驗外，還需要接受嚴格的理論和操作培訓，并取得培訓機構(gòu)頒發(fā)的全球認證的達芬奇手術機器人護士操作資格證書[8-9]。除基本的配合要求外，手術室護士主要負責機器在手術間的布局與連接、機器的開機、器械臂無菌罩的安裝、鏡頭白平衡調(diào)節(jié)、器械的傳遞、器械的清洗消毒滅菌、機器的管理與養(yǎng)護等[10]。護理人員應對手術機器人基本運行情況進行觀察和解析，這樣當其發(fā)生事故時能夠快速的找出故障出現(xiàn)的部位，并且將其解決，這是保證手術能夠順利進行的關鍵。