經(jīng)胸骨上段小切口二次開(kāi)胸主動(dòng)脈手術(shù)的臨床經(jīng)驗(yàn)

陳 磊，肖蒼松，李 東

隨著人們生活水平提高、壽命延長(zhǎng)以及生物瓣膜的推廣使用，二次開(kāi)胸手術(shù)近年來(lái)有增長(zhǎng)趨勢(shì)，這對(duì)外科醫(yī)生是一種挑戰(zhàn)，特別對(duì)于主動(dòng)脈手術(shù)：瓣膜置換術(shù)后出現(xiàn)升主動(dòng)脈擴(kuò)張或夾層術(shù)后出現(xiàn)遠(yuǎn)端血管再擴(kuò)張等，更具有挑戰(zhàn)性。二次開(kāi)胸手術(shù)特點(diǎn)是心包縱膈粘連重、游離創(chuàng)面大、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、止血困難等。胸骨上段小切口二次開(kāi)胸行大血管手術(shù)可以減小手術(shù)創(chuàng)面，術(shù)后恢復(fù)更快，目前此技術(shù)相關(guān)國(guó)際報(bào)道較少［1-4］，現(xiàn)總結(jié)5例患者接受胸骨上的小切口二次開(kāi)胸大血管手術(shù)資料，報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 2017年4月至2019年4月解放軍總醫(yī)院心血管外科5例接受胸骨上段小切口二次開(kāi)胸主動(dòng)脈手術(shù)（表1），其中男3例、女2例，平均年齡（47.4±15.5）歲。 其中 1 例曾因主動(dòng)脈夾層行Bentall術(shù)后7年遠(yuǎn)端再擴(kuò)張形成急性?shī)A層；1例行升主+半弓置換術(shù)后8年弓部瘤樣擴(kuò)張；1例升主+全弓+降主動(dòng)脈支架植入+主動(dòng)脈根部包裹術(shù)后10個(gè)月發(fā)現(xiàn)根部撕裂導(dǎo)致包裹分流增大；1例為同種異體主動(dòng)脈瓣置換術(shù)后16年瓣膜反流合并升主擴(kuò)張及肺動(dòng)脈瓣、肺動(dòng)脈狹窄；1例為主動(dòng)脈瓣機(jī)械瓣置換術(shù)后19年瓣膜功能障礙并升主動(dòng)脈增寬。其中1例為急性主動(dòng)脈夾層行急診手術(shù)，其余患者均為擇期手術(shù)。所有病例術(shù)前均根據(jù)臨床表現(xiàn)、心電圖、超聲心動(dòng)圖、主動(dòng)脈CT血管成像（angiography，CTA）等明確診斷，下肢超聲排除嚴(yán)重的股動(dòng)靜脈合并癥，保證股動(dòng)靜脈插管的安全性。

1.2 手術(shù)方法 患者仰臥位，全身麻醉后行單腔氣管插管，監(jiān)測(cè)有創(chuàng)血壓、中心靜脈壓、肺動(dòng)脈壓和楔壓，常規(guī)貼體外除顫電極。前正中開(kāi)胸，結(jié)合術(shù)前CTA縱劈胸骨至第三或第四肋間，向兩側(cè)橫斷胸骨，做“倒T”切口，充分游離主動(dòng)脈及弓上三支，結(jié)合情況游離右房及右上肺靜脈。根據(jù)術(shù)前評(píng)估情況行升主動(dòng)脈插管或股動(dòng)脈插管，經(jīng)右心房或股靜脈插管，建立體外循環(huán)。根據(jù)術(shù)前評(píng)估、術(shù)中探查情況決定是否行深低溫停循環(huán)以及同時(shí)行腦部灌注。深低溫停循環(huán)時(shí)肛溫降至24℃、鼻咽溫降至19℃。根據(jù)主動(dòng)脈夾層病變情況行升主動(dòng)脈、主動(dòng)脈弓、弓上三支或降主動(dòng)脈重建。若合并其他病變則在術(shù)中同期處理。排氣后開(kāi)放主動(dòng)脈阻斷鉗，心臟復(fù)蘇，完成手術(shù)。經(jīng)肋間至心包縱隔內(nèi)置入2根引流管，鋼絲結(jié)合記憶合金胸骨環(huán)抱器固定胸骨，逐層縫合切口。

所有手術(shù)患者：全弓+降主動(dòng)脈支架植入2例，Bentall+肺動(dòng)脈瓣機(jī)械瓣置換+肺動(dòng)脈置換1例，主動(dòng)脈-右房分流內(nèi)漏修補(bǔ)1例，主動(dòng)脈瓣機(jī)械瓣置換+升主動(dòng)脈置換1例。

2 結(jié) 果

所有手術(shù)均順利完成，無(wú)中轉(zhuǎn)延長(zhǎng)切口。術(shù)中體外循環(huán)建立經(jīng)股動(dòng)脈插管2例，升主動(dòng)脈插管2例，弓部插管1例，股靜脈插管2例，右房插管3例。圍術(shù)期無(wú)二次開(kāi)胸止血、低心排綜合征、二次氣管插管、嚴(yán)重心律失常、腦血管意外等嚴(yán)重并發(fā)癥。1例70歲患者術(shù)后出現(xiàn)呼吸功能不全，延遲拔管，并合并下肢肌力及感覺(jué)減弱，經(jīng)腦脊液持續(xù)引流減壓后逐漸恢復(fù)，ICU停留時(shí)間較長(zhǎng)。其余患者ICU停留時(shí)間均在5 d以內(nèi)。除70歲患者恢復(fù)稍慢，其余患者均順利康復(fù)出院，體外循環(huán)時(shí)間（197.3±77.6）min；主動(dòng)脈阻斷時(shí)間（129.2±49.1）min。

3 討 論

隨著新技術(shù)和儀器的發(fā)展，微創(chuàng)心臟瓣膜手術(shù)逐漸被人們所接受，目前流行的微創(chuàng)手術(shù)的技術(shù)和方法，主要集中在原發(fā)性瓣膜手術(shù)上［5-8］。由于彌漫性縱隔、心包粘連，二次開(kāi)胸手術(shù)更具有挑戰(zhàn)性，而另一個(gè)角度來(lái)說(shuō)，小切口手術(shù)卻能帶來(lái)更大獲益［9］，而二次開(kāi)胸胸骨上段小切口行主動(dòng)脈手術(shù)，國(guó)內(nèi)外較少報(bào)道。

本科在胸骨上段小切口主動(dòng)脈瓣、主動(dòng)脈手術(shù)技術(shù)的基礎(chǔ)上，嘗試二次開(kāi)胸主動(dòng)脈手術(shù)，取得了些許經(jīng)驗(yàn)［10］，采用第三、四肋間左右橫斷胸骨能很好的暴露主動(dòng)脈根部、弓部及部分右房，部分患者采用股動(dòng)靜脈插管，能更好的暴露手術(shù)視野，減少插管的干擾。二次開(kāi)胸患者主要特點(diǎn)是游離創(chuàng)面大，止血關(guān)胸困難，血制品應(yīng)用較多，術(shù)后并發(fā)癥多，該切口能減少術(shù)野游離范圍，創(chuàng)傷小，能很好的避免上述并發(fā)癥。但缺點(diǎn)是左右橫斷胸骨，術(shù)后胸骨穩(wěn)定性會(huì)受到影響，極少數(shù)患者也可能會(huì)損傷乳內(nèi)動(dòng)脈或胸膜，筆者采用鋼絲結(jié)合記憶合金胸骨環(huán)保器，能有效避免胸骨的不穩(wěn)定，達(dá)到滿意的恢復(fù)效果。個(gè)別患者需要股動(dòng)靜脈插管，會(huì)增加肢體栓塞、缺血等風(fēng)險(xiǎn)，特別對(duì)于二次大血管手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，風(fēng)險(xiǎn)會(huì)進(jìn)一步增加，結(jié)合既往經(jīng)驗(yàn)和根據(jù)患者情況，如預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，留置股動(dòng)脈遠(yuǎn)端灌注管，避免肢體遠(yuǎn)端長(zhǎng)時(shí)間缺血及缺血再灌注帶來(lái)的損傷。其中1例患者術(shù)后出現(xiàn)下肢肌力及感覺(jué)減弱，是由于患者升主動(dòng)脈+半弓置換術(shù)后弓部瘤樣擴(kuò)張較嚴(yán)重（8.9 cm），采用弓部+股靜脈插管、弓部?jī)?yōu)先吻合技術(shù)，保證了全腦灌注，但因患者遠(yuǎn)端吻合困難，下半身停循環(huán)時(shí)間較長(zhǎng)（90 min），導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)下肢肌力及感覺(jué)減弱，經(jīng)積極腦脊液引流后明顯好轉(zhuǎn)。未出現(xiàn)股動(dòng)脈插管相關(guān)并發(fā)癥。1例患者同種異體主動(dòng)脈瓣置換術(shù)后出現(xiàn)瓣膜關(guān)閉不全合并升主動(dòng)脈增寬及肺動(dòng)脈瓣、肺動(dòng)脈狹窄，在小切口下行Bentall+肺動(dòng)脈、肺動(dòng)脈瓣置換術(shù)，手術(shù)視野良好，顯露清楚，創(chuàng)面小，體外循環(huán)時(shí)間及阻斷時(shí)間與常規(guī)手術(shù)差別不大，關(guān)胸止血較常規(guī)二次開(kāi)胸相對(duì)容易。

微創(chuàng)心臟手術(shù)的主要目的在于能取得與常規(guī)開(kāi)胸手術(shù)同樣的安全性及手術(shù)效果的同時(shí)盡量減輕對(duì)患者的附加損傷，減少對(duì)患者的不利影響，使其能快速康復(fù)，減少痛苦［11-15］。而一味地追求小切口，忽視手術(shù)、體外循環(huán)及升主動(dòng)脈阻斷時(shí)間的延長(zhǎng)，反而對(duì)患者更加不利。另一方面，二次開(kāi)胸小切口手術(shù)對(duì)術(shù)者技術(shù)水平要求更高，本中心能順利完成此類(lèi)手術(shù)也得益于已常規(guī)開(kāi)展胸骨上段小切口主動(dòng)脈瓣及主動(dòng)脈手術(shù)，已熟練掌握相關(guān)技術(shù)。當(dāng)然，并不是所有患者都適合此類(lèi)切口，對(duì)患者的選擇也是非常重要，術(shù)前應(yīng)根據(jù)主動(dòng)脈CTA結(jié)果，對(duì)其進(jìn)行三維重建，顯示胸骨與主動(dòng)脈的關(guān)系，本中心的經(jīng)驗(yàn)是評(píng)估主動(dòng)脈根部平齊的肋間，如能平齊到第三或第四肋間，則可考慮小切口手術(shù)，且能常規(guī)插管，非二次手術(shù)并不需要股動(dòng)靜脈插管，可減少創(chuàng)傷。如果不做詳細(xì)評(píng)估，術(shù)中顯露困難，中轉(zhuǎn)延長(zhǎng)切口，則會(huì)增加手術(shù)創(chuàng)傷，對(duì)患者恢復(fù)不利。

綜上所述，經(jīng)胸骨上段小切口行二次開(kāi)胸主動(dòng)脈手術(shù)是安全可行的，手術(shù)區(qū)域創(chuàng)面小，恢復(fù)快。但本組病例樣本數(shù)量較小，暫無(wú)與常規(guī)手術(shù)對(duì)比資料，對(duì)于手術(shù)中遠(yuǎn)期效果仍需要增加樣本量并進(jìn)一步隨訪。