從實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)問題和尋找答案
——大血管外科體外循環(huán)進(jìn)步的原動(dòng)力

李 欣

作者單位：200032上海，復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院心外科

任何一位初踏入工作崗位的體外循環(huán)（extracorporeal circulation，ECC）專業(yè)人員接觸大血管外科，都會(huì)有些共同感受：手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，ECC要求高，“浴血奮戰(zhàn)”的場(chǎng)景比比皆是，而且術(shù)后并發(fā)癥多。作為心血管外科的重點(diǎn)和難點(diǎn)，大血管外科仍有很多問題需要我們?nèi)で蠼鉀Q方案。我國大血管手術(shù)整體水平已經(jīng)日漸與國際同步，?？萍夹g(shù)的改進(jìn)和原創(chuàng)的臨床成果已經(jīng)惠及國內(nèi)病患，并得到了國際同行的認(rèn)可。連續(xù)幾年全國ECC調(diào)查報(bào)告數(shù)據(jù)顯示，在當(dāng)前心外科年度手術(shù)病例保持穩(wěn)定增長(zhǎng)態(tài)勢(shì)下，全國和各地區(qū)都表現(xiàn)了大血管手術(shù)數(shù)量快速增長(zhǎng)的趨勢(shì)。大血管手術(shù)的ECC技術(shù)，已經(jīng)成為我國ECC從業(yè)人員都必須掌握的基本技能。在原有基礎(chǔ)上，新的大血管外科手術(shù)適應(yīng)證和技術(shù)的發(fā)展帶來了新的問題，如胸主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)（thoracic endovascular aortic repair，TEVAR）等技術(shù)，都對(duì) ECC 技術(shù)形成新的要求。這里將總結(jié)歸納出大血管外科ECC技術(shù)涉及的幾類關(guān)鍵問題和實(shí)踐方向。

1 ECC灌注整體效果與目標(biāo)導(dǎo)向理念的臨床實(shí)踐

臨床ECC技術(shù)發(fā)展到今天，組織灌注是否滿意的問題是通過以下三點(diǎn)基礎(chǔ)體系來解決：①基于患者體重與體表面積的灌注流量標(biāo)準(zhǔn)；②基于血壓高低的組織灌注監(jiān)測(cè)；③基于動(dòng)靜脈血?dú)獗O(jiān)測(cè)為代表的組織代謝與內(nèi)環(huán)境監(jiān)測(cè)。這個(gè)基礎(chǔ)體系保證了大部分患者的ECC基本質(zhì)量，同時(shí)也存在著各種困擾，比如有效灌注壓的高低對(duì)臨床轉(zhuǎn)歸的影響眾說紛紜，其核心問題是均一標(biāo)準(zhǔn)無法應(yīng)對(duì)組織灌注的個(gè)體化差異而導(dǎo)致的實(shí)際組織灌注的需求。在此背景下，來自危重癥專業(yè)針對(duì)嚴(yán)重感染患者的目標(biāo)導(dǎo)向治療，即基于全身氧供目標(biāo)為導(dǎo)向的臨床治療策略及其臨床效果給予我們很大啟發(fā)，使得近年來“目標(biāo)導(dǎo)向ECC”在國際上獲得越來越多的認(rèn)可。在相對(duì)危重的大血管外科ECC實(shí)踐中也獲得了初步的滿意效果。該方法以預(yù)防性保證全身氧供為目標(biāo)，將傳統(tǒng)灌注壓管理等有機(jī)地結(jié)合在臨床實(shí)踐中。其實(shí)施細(xì)節(jié)并不是復(fù)雜高深的技術(shù)手段，而是臨床實(shí)踐思路的一個(gè)改進(jìn)，即使是在基層醫(yī)院也可以做到。為此，我們是否可以拿出自己的數(shù)據(jù)來驗(yàn)證該策略的臨床有效性？

2 ECC的臟器保護(hù)效果與實(shí)踐方法的更新

大血管外科圍術(shù)期臟器保護(hù)涉及的核心內(nèi)容包括：病變及手術(shù)操作累及臟器的血供與缺血保護(hù)、術(shù)中的心肌保護(hù)方法、血液保護(hù)之凝血與抗凝管理，以及病變與手術(shù)過程導(dǎo)致的全身炎癥反應(yīng)應(yīng)對(duì)策略等。比較典型的范例是，當(dāng)學(xué)習(xí)ECC基礎(chǔ)理論和概念時(shí)，往往對(duì)α穩(wěn)態(tài)和pH穩(wěn)態(tài)在ECC中的生理作用簡(jiǎn)單記憶為α穩(wěn)態(tài)不擴(kuò)張腦血管，pH穩(wěn)態(tài)擴(kuò)張腦血管。但在成人大血管手術(shù)中，造成中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)因素難道只有缺血缺氧嗎？而實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)和臨床數(shù)據(jù)告訴我們，在成人心外科手術(shù)中，包括大血管手術(shù)，腦血管栓塞的風(fēng)險(xiǎn)不亞于缺血缺氧的風(fēng)險(xiǎn)，如果單純考慮擴(kuò)張腦血管有可能增加或加重腦血管栓塞的風(fēng)險(xiǎn)。因此，在為患者選擇任何一種保護(hù)策略時(shí)，應(yīng)該清醒的認(rèn)識(shí)到該方法的利弊和主要矛盾。

大血管外科多采用近紅外腦氧飽和度（nir cerebral oxygen saturation，NIRS）監(jiān)測(cè)腦是否缺血缺氧。但應(yīng)注意，NIRS監(jiān)測(cè)腦氧依然存在個(gè)體差異，臨床除了連續(xù)觀察腦氧絕對(duì)值外，還應(yīng)將麻醉誘導(dǎo)前的腦氧指標(biāo)作為基礎(chǔ)值參考。同時(shí)NIRS技術(shù)對(duì)于術(shù)中肢體缺血，甚至脊髓缺血的監(jiān)測(cè)意義也獲得越來越多的關(guān)注。將NIRS技術(shù)與監(jiān)測(cè)血壓動(dòng)態(tài)變化結(jié)合，觀察腦血流自我調(diào)節(jié)機(jī)制的完整性，已經(jīng)成為當(dāng)前神經(jīng)系統(tǒng)保護(hù)的熱點(diǎn)內(nèi)容。

當(dāng)前大血管外科手術(shù)過程中的心肌保護(hù)，為了方便外科手術(shù)的流暢進(jìn)行，同時(shí)保證穩(wěn)定的心肌保護(hù)效果，采用間隔灌注時(shí)間長(zhǎng)的心臟停搏液已經(jīng)有多年實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。近年來，國際國內(nèi)都開始嘗試用del Nido心臟停搏液進(jìn)行心肌保護(hù)，并取得了初步成果。但在臨床事實(shí)踐中仍需要回答新的方法與傳統(tǒng)方法的優(yōu)劣以及針對(duì)患者的個(gè)體化應(yīng)用方案等基本問題。

3 ECC管理需適應(yīng)新的手術(shù)方法和技術(shù)

我們這一代ECC專業(yè)人員都親歷見證全弓象鼻手術(shù)在國內(nèi)的推廣應(yīng)用，也見證了血管外科介入技術(shù)的發(fā)展，關(guān)于血管外科介入技術(shù)可能取代傳統(tǒng)開放手術(shù)的聲音不絕于耳。但應(yīng)看到，介入方法依然有很大的局限性，原有方法，如主動(dòng)脈夾層患者全弓象鼻支架術(shù)、TEVAR等的后續(xù)治療，或者因感染、出血等一系列并發(fā)癥的發(fā)生，均使得行開放手術(shù)的患者在當(dāng)前和可預(yù)見的未來會(huì)越來越多。這類患者實(shí)行開放手術(shù)的創(chuàng)傷和風(fēng)險(xiǎn)之大可謂心血管外科的極致。此類手術(shù)國內(nèi)僅有少部分中心可以開展，也處于砥礪前行過程中。如何安全的對(duì)此類患者實(shí)施ECC，做好脊髓保護(hù)和腹腔臟器保護(hù)是一項(xiàng)巨大的挑戰(zhàn)。

作為ECC專業(yè)人員，必須認(rèn)識(shí)到，大血管外科ECC技術(shù)目前還存在諸多問題需要解決，需要開放的眼光，充分學(xué)習(xí)和了解外科、麻醉、重癥醫(yī)學(xué)等領(lǐng)域基礎(chǔ)研究和循證醫(yī)學(xué)的最新成果，從實(shí)踐中用科學(xué)的方法去尋找答案，不斷更新實(shí)踐方法，才能不斷推動(dòng)大血管外科ECC技術(shù)的進(jìn)步。