一例擴(kuò)張型心肌病發(fā)生冠脈動脈栓塞致心肌梗死患者的護(hù)理

牛東東，張學(xué)萍*，沈 瑩，張培影

（徐州市中心醫(yī)院，江蘇 徐州 221009）

擴(kuò)張性心肌?。―ilated cardiomyopathy，DCM）屬于一種雙心室擴(kuò)大或者左心室擴(kuò)大，且心肌收縮功能下降的心肌病，其致病因素較多，是原發(fā)性心肌病中的常見病。主要臨床表現(xiàn)為心率失常、心臟擴(kuò)大以及血栓栓塞等，嚴(yán)重可使患者出現(xiàn)心力衰竭，甚至猝死[1]。冠狀動脈栓塞是指各種來源的栓子隨血液經(jīng)過冠狀竇口進(jìn)入冠狀動脈，造成冠狀動脈阻塞，局部血流中斷導(dǎo)致相應(yīng)心肌缺血壞死，屬于繼發(fā)性心肌梗死。栓子來源包括：人工瓣膜置換術(shù)后、感染性心內(nèi)膜炎、心臟瓣膜病、房顫高凝狀態(tài)等[2]，栓子的性質(zhì)可分為血栓、鈣質(zhì)、贅生物、腫瘤等[3]。冠狀動脈栓塞是導(dǎo)致急性心肌梗死的罕見原因，文獻(xiàn)較少報(bào)道。血栓抽吸可以有效減少冠狀動脈內(nèi)血栓負(fù)荷，改善心肌再灌注。2018年12月江蘇省徐州市中心醫(yī)院救治了1例擴(kuò)張型心肌病因左心室附壁血栓脫落至冠脈栓塞而引起急性心肌梗死的年輕患者，病情兇險(xiǎn)，發(fā)生惡性心律失常及心臟破裂、猝死的風(fēng)險(xiǎn)高，治療護(hù)理難度較大,通過醫(yī)護(hù)人員共同合作，現(xiàn)場急救，急診血栓抽吸及對癥治療和精心護(hù)理，患者臨床癥狀緩解，病情得到有效控制?，F(xiàn)將護(hù)理體會報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者陶某,男性，33歲，因“反復(fù)胸悶憋喘2年，加重1月”于2018-12-01入院?；颊哂?年前無明顯誘因下出現(xiàn)胸悶憋喘，癥狀反復(fù)出現(xiàn)，活動后加重，夜間睡眠不可平臥，曾反復(fù)多次在我院住院治療。近1月來，上述癥狀加重，并伴有下肢水腫，為求進(jìn)一步診治入院。入院診斷：擴(kuò)張型心肌病心功能IV級（NYHA分級）。護(hù)理查體：T：36.5℃，P：102次/分，R：21次/分，BP：110/70 mmHg，神志清楚，精神差，鞏膜及皮膚黃染，雙肺呼吸音粗，肺底可聞及少量濕羅音。頸靜脈充盈，肝頸靜脈回流征陽性，心界擴(kuò)大，端坐呼吸，雙下肢中度水腫。護(hù)理評估患者壓瘡評分15分，跌倒/墜床評分8分，自理能力評分60分，深靜脈血栓評分8分。入院后完善各項(xiàng)常規(guī)檢查，床邊心電圖示竇性心動過速，電軸左偏。X線示：心影增大，心胸比64%，左側(cè)少量胸腔積液。患者因反復(fù)住院拒絕做心臟彩超,既往彩超：EF：22%，LA內(nèi)徑：58 mm，LV舒張末內(nèi)徑：86 mm，心功能不全、全心增大。二尖瓣中度反流，既往冠脈CTA示正常冠脈影像。化驗(yàn)室檢查示肌鈣蛋白定量0.14 ng/ml。B型鈉尿肽(BNP)測定BNP 2840 pg/ml，D-二聚體2.41 mg/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）ALT 196.0 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）AST 86.0 U/L，纖維蛋白(原)降解產(chǎn)物(FDP)10.30 mg/l，凝血酶原時(shí)間(PT)PT15.5sec，活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)APTT40.2sec。入院第六天19:45患者晚飯后在病區(qū)走廊散步時(shí)突發(fā)胸悶、胸痛，伴出汗，急查心電圖提示前壁ST段弓背上抬，肌鈣蛋白定量0.23 ng/ml，肌紅蛋白定量140.31 ng/ml，明確診斷為急性前壁心肌梗死。醫(yī)囑予病危，協(xié)助平臥，吸氧，心電監(jiān)護(hù)，測量生命體征，遵醫(yī)囑用藥及完善各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備，于20:10入導(dǎo)管室經(jīng)由右橈動脈行冠狀動脈造影術(shù)，冠狀動脈造影結(jié)果示：LAD中段完全閉塞，RCA及LCX未見明顯狹窄，應(yīng)用抽吸導(dǎo)管反復(fù)抽吸出多個(gè)條狀和不成形新鮮血栓，復(fù)查造影示無殘余狹窄及內(nèi)膜撕裂，內(nèi)皮光滑，遠(yuǎn)端血流TIMI 3級。術(shù)畢21：20轉(zhuǎn)入CCU監(jiān)護(hù)治療，入CCU后15分鐘發(fā)生一過性再灌注心律失常。術(shù)后第二日床邊心臟彩超示：前壁、室間隔心肌梗塞，左房室增大，LV室間隔及前壁室壁運(yùn)動減弱，心尖部37*15低回聲提示心尖部血栓形成，二尖瓣三尖瓣少量返流。LA53mm，LV78mm，EF:28%。術(shù)后第3日轉(zhuǎn)回普通病房，繼續(xù)予以抗凝，穩(wěn)斑，營養(yǎng)心肌對癥治療，病情穩(wěn)定，術(shù)后7天心臟MRI未再見左室血栓，于12月15日好轉(zhuǎn)出院。

2 護(hù) 理

2.1 心源性呼吸困難與水腫的護(hù)理

患者入院時(shí)心功能IV級，端坐呼吸，雙下肢中度水腫，頸靜脈充盈，尿量明顯減少，全心擴(kuò)大，EF僅為28%?；颊呷朐撼跗?，端坐臥位，協(xié)助胸前放置床上小桌，背部膝下墊軟枕以增加舒適度。待患者心功能改善，能夠高枕臥位時(shí)，協(xié)助抬高下肢，以利于靜脈回流，增加回心血量。根據(jù)心功能指導(dǎo)患者逐漸增加活動量并注意監(jiān)測活動過程中患者有無胸前區(qū)不適，呼吸困難，疲乏不適等表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)異常，立即停止活動，原地休息，匯報(bào)醫(yī)生，協(xié)助處理。按照2014年中國心力衰竭指南要求，綜合病情考慮，入院初期嚴(yán)格控制其每天入液量在1500 mL以內(nèi)，合理估算每日飲水量及食物含水量。病室放置體重秤，協(xié)助患者每日規(guī)范測量體重并準(zhǔn)確記錄，以判斷病情進(jìn)展及療效。做好患者飲食指導(dǎo)，防止發(fā)生低血容量、低血鉀和低血鈉等。入院4天患者胸悶憋喘癥狀明顯減輕，下肢水腫明顯消退。

2.2 急救護(hù)理

該患者住院過程中并發(fā)冠狀動脈栓塞發(fā)生急性心肌梗死，病情極為兇險(xiǎn)，隨時(shí)會發(fā)生生命危險(xiǎn)，做好患者的急救護(hù)理是我護(hù)理的難點(diǎn)。入院第六天19:45患者在病區(qū)走廊內(nèi)突然發(fā)作胸悶、胸痛，P110次/分，R25次/分，BP90/60mmHg，疼痛評分5分，醫(yī)護(hù)人員快速反應(yīng)，分工合作，密切配合搶救。立即協(xié)助患者就地平臥，醫(yī)生急查18導(dǎo)心電圖，兩護(hù)士協(xié)助推入病室后，床邊備齊除顫儀及搶救車，置患者平臥位，給予鼻導(dǎo)管氧氣吸入3L/分。心電監(jiān)護(hù)，黏貼電極片時(shí)注意避開除顫部位，正確設(shè)置報(bào)警閾值。為便于手術(shù)，靜脈穿刺時(shí)注意避開右側(cè)橈動脈位置，使用留置針并妥善固定并急查心梗三項(xiàng)。立即遵醫(yī)囑靜脈注射嗎啡3 mg，5分鐘后再次復(fù)查心電圖，動態(tài)評估心電圖變化，傾聽患者主訴，評估胸悶胸痛性質(zhì)、部位。同時(shí)，立即啟動院內(nèi)心肌梗死綠色通道流程，一鍵啟動導(dǎo)管室，盡快完善術(shù)前用藥及知情同意，在整個(gè)轉(zhuǎn)運(yùn)過程中，全面評估患者病情，從轉(zhuǎn)運(yùn)物品、路線、人員等方面做好合理安排，爭取在最短時(shí)間內(nèi)將患者轉(zhuǎn)運(yùn)至導(dǎo)管室，最大限度地挽救瀕死心肌。20:10分患者生命體征平穩(wěn)，P96次/分，R22次/分，BP95/60mmHg，疼痛評分2分，情緒穩(wěn)定，順利轉(zhuǎn)運(yùn)至導(dǎo)管室并做好相關(guān)病情交接,從發(fā)病到轉(zhuǎn)運(yùn)至導(dǎo)管室僅用25 min完成。

2.3 嚴(yán)密的病情監(jiān)測

由血栓脫落導(dǎo)致冠狀動脈栓塞引發(fā)的繼發(fā)型心肌梗死臨床并不常見，且患者處于心力衰竭失代償期，任一病情變化都會引起各種并發(fā)癥的發(fā)生，進(jìn)行嚴(yán)密的病情監(jiān)測及處理是確?；颊呔戎纬晒Φ年P(guān)鍵。

2.3.1 心血管事件監(jiān)測

急性心肌梗死發(fā)病2周內(nèi)，最易產(chǎn)生心臟破裂、心功能不全及惡性心律失常等不良心血管事件，需嚴(yán)密監(jiān)測，患者術(shù)后轉(zhuǎn)入CCU，床邊備齊搶救物品、藥品及除顫儀，氧氣吸入3 L/min，持續(xù)予心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密監(jiān)測患者心電波形、心率、血壓，血氧，呼吸等變化，同時(shí)觀察患者神志，及時(shí)聽取患者主訴。患者入CCU后15分鐘心電監(jiān)護(hù)出現(xiàn)再灌注心律失常，表現(xiàn)為加速性室性心動過速，責(zé)任護(hù)士及時(shí)識別并立即匯報(bào)醫(yī)生，專人守護(hù)，嚴(yán)密觀察心率、心律及血壓變化，傾聽患者主訴，約20秒后患者竇性心律自行恢復(fù)，其后未再出現(xiàn)惡性心律失常。

2.3.2 動脈系統(tǒng)栓塞的監(jiān)測

該患者左室內(nèi)附壁血栓脫落導(dǎo)致冠脈動脈栓塞，術(shù)后第二日復(fù)查彩超仍殘存附壁血栓，因此血栓脫落再次引發(fā)體循環(huán)動脈栓塞的風(fēng)險(xiǎn)仍然存在。我們在嚴(yán)密監(jiān)測患者生命體征及心電監(jiān)測的同時(shí)，高度警惕了有無其他體循環(huán)系統(tǒng)栓塞的表現(xiàn)和征象，密切關(guān)注患者的意識及四肢活動能力異常、瞳孔大小、對光反射改變等神經(jīng)系統(tǒng)體征；有無腰部疼痛、血尿、尿量減少等腎動脈栓塞表現(xiàn)；有無腹部疼痛、腹肌緊張、血便等腸系膜動脈栓塞表現(xiàn)；有無下肢疼痛、顏色蒼白、青紫、足背動脈搏動消失等下肢動脈栓塞等表現(xiàn)，觀察血液有無高凝狀態(tài)，如采血時(shí)血液迅速凝固，應(yīng)警惕，同時(shí)觀察有無相應(yīng)的內(nèi)臟栓塞的癥狀，通過嚴(yán)密監(jiān)測與強(qiáng)化抗凝治療，患者住院期間無其他系統(tǒng)栓塞發(fā)生，術(shù)后一周復(fù)查心臟核磁未再見左室血栓，抗凝效果滿意。

2.4 用藥護(hù)理

該患者在應(yīng)用血栓抽吸導(dǎo)管成功將栓子取出后，應(yīng)用低分子肝素作為橋接抗凝，而后應(yīng)用華法林進(jìn)行長期抗凝治療，以降低再次發(fā)生栓塞事件的風(fēng)險(xiǎn)。在患者住院使用華法林期間，將口服華法林溫馨提示牌放在患者床頭處，利用華法林尺形象指導(dǎo)患者規(guī)范嚴(yán)格監(jiān)測INR值，根據(jù)指標(biāo)遵醫(yī)囑調(diào)整用藥，反復(fù)向其介紹口服華法林的重要性和服藥方法，指導(dǎo)固定時(shí)間服藥，每日16：00服藥，30分鐘后再服用其他藥物。指導(dǎo)患者抗凝治療期間做好自我防護(hù)，積極預(yù)防出血，拔除輸液后，延遲按壓5到10分鐘。提醒走路輕緩，避免跌到，碰撞，刷牙時(shí)選擇軟毛刷，禁用指甲摳挖鼻孔?；颊咦≡浩陂g能夠按照指導(dǎo)規(guī)范服藥并掌握自我管理要求。

3 護(hù)理體會

臨床上血栓栓塞冠狀動脈致急性心肌梗死非常罕見,可能會發(fā)生在特定人群的某種狀態(tài)下，病死率較高，預(yù)后較差。此例擴(kuò)張型心肌病患者由于血栓脫落并發(fā)急性心肌梗死，病情兇險(xiǎn)，發(fā)生惡性心律失常及心臟破裂、猝死的風(fēng)險(xiǎn)較高，護(hù)理人員反應(yīng)迅速，判斷準(zhǔn)確，在急救護(hù)理中充分發(fā)揮了綠色通道的作用，全力挽救患者瀕死的心肌。嚴(yán)密的病情監(jiān)測過程中，應(yīng)用了評判性思維方法，不疏忽任何病情變化的細(xì)節(jié)，使患者轉(zhuǎn)危為安。在護(hù)理本例患者過程中，也有值得反思的環(huán)節(jié)?；颊叨啻巫≡?，每次均進(jìn)行相應(yīng)的健康教育，但患者遵醫(yī)行為仍欠佳，拒絕行常規(guī)心臟彩超檢查而錯失了提前發(fā)現(xiàn)左心室血栓及時(shí)抗凝的機(jī)會，也提醒我們在臨床工作中對遵醫(yī)行為仍欠佳患者的輔助檢查要多加關(guān)注，不依從時(shí)要做好全方位的溝通，使其能與醫(yī)護(hù)，護(hù)護(hù)緊密配合，順利完成治療護(hù)理工作。