某部隊(duì)醫(yī)院2013-2018年真菌血流感染菌種分布和耐藥性分析

李繼霞，薛 煉，武 靜，崔海榮，閔 彥，孫 曉

近年來，隨著抗生素、免疫抑制藥和激素的廣泛使用，患者機(jī)體免疫力降低等因素導(dǎo)致深部真菌感染呈上升趨勢(shì)。對(duì)于高危人群要重視真菌感染的監(jiān)測(cè)，包括真菌培養(yǎng)和G實(shí)驗(yàn)、GM實(shí)驗(yàn)等血清學(xué)檢查?？拐婢幬锓N類有限，主要有三唑類、多烯類和棘白菌素類，目前臨床多經(jīng)驗(yàn)性使用氟康唑和兩性霉素B，造成氟康唑耐藥問題日益嚴(yán)重。真菌血流感染，由于其病死率高，預(yù)后差，已引起臨床足夠重視。本研究對(duì)我院2013-2018年真菌血流感染的檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行回顧性分析，以期能為真菌血流感染的預(yù)防和治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我院2013-01至2018-12血培養(yǎng)真菌陽(yáng)性并與感染過程一致的患者。由于耐藥統(tǒng)計(jì)的目的是為細(xì)菌感染性疾病首次診療提供經(jīng)驗(yàn)性治療的參考和依據(jù)，因此，無論病原菌分布還是耐藥狀況均只統(tǒng)計(jì)該患者某一病原菌的首次培養(yǎng)鑒定和藥敏情況，避免同一病原菌被多次統(tǒng)計(jì)。共收集真菌感染患者97例。其中男72例，女25例，年齡5～94歲，平均(52.0±23.7)歲。

1.2 方法

1.2.1 儀器與試劑 血標(biāo)本培養(yǎng)采用法國(guó)生物梅里埃公司的Bact/Alert 3D 120全自動(dòng)血培養(yǎng)儀及其配套的含中和抗生素的需氧瓶和厭氧瓶，以及美國(guó)BD公司的BACTEC 9120全自動(dòng)血培養(yǎng)儀及配套的真菌培養(yǎng)瓶；細(xì)菌鑒定采用法國(guó)生物梅里埃公司提供的 VITEK 2-Compact 全自動(dòng)細(xì)菌鑒定系統(tǒng)及其配套真菌鑒定卡(YST),藥敏試驗(yàn)采用法國(guó)生物梅里埃公司提供的ATB Fungus3試劑盒。

1.2.2 標(biāo)本的分離、鑒定及藥敏試驗(yàn) 全自動(dòng)血培養(yǎng)儀報(bào)警提示陽(yáng)性，取出陽(yáng)性瓶，記錄報(bào)警時(shí)間。陽(yáng)性瓶轉(zhuǎn)種血瓊脂平皿和巧克力平皿，真菌瓶轉(zhuǎn)種血瓊脂平皿和沙保弱平板，同時(shí)革蘭染色涂片。血瓊脂平皿和巧克力平皿置35 ℃ CO2培養(yǎng)箱，沙保弱平板置26 ℃培養(yǎng)箱，過夜培養(yǎng)。將分離檢測(cè)有真菌生長(zhǎng)的標(biāo)本采用VITEK 2-Compact 進(jìn)行真菌鑒定，梅里埃ATB Fungus3進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，質(zhì)控菌株為白色念珠菌ATCC 14053。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 培養(yǎng)數(shù)據(jù)采用Excel 軟件統(tǒng)計(jì)并分析真菌血流感染菌種構(gòu)成和臨床分布，采用 WHO 推薦的WHONET 5.6藥敏分析軟件分析藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果。

2 結(jié) 果

2.1 菌種構(gòu)成 2013-2016年真菌血流感染例數(shù)較平穩(wěn)，2017年感染病例升高明顯(32例),2018年有所回落(18例)。白色念珠菌感染比例有下降趨勢(shì)，由2013年41.67%，下降到2018年的27.78%，非白色念珠菌感染比例逐漸上升，其中熱帶念珠菌感染由16.67%上升到27.78%。整體來看，白色念珠菌還是主要感染菌，占30.93%(表1)。

表1 某部隊(duì)醫(yī)院2013-2018年真菌血流感染患者菌種構(gòu)成表 (n；%)

2.2 科室分布情況 血液科和重癥醫(yī)學(xué)科是真菌血流感染的主要感染科室，占總體真菌血流感染病例的47.42%。腫瘤科、燒傷科、神經(jīng)內(nèi)科、肝膽外科、心外科占31.96%。熱帶念珠菌是血液科的主要感染菌種，重癥醫(yī)學(xué)科的主要感染菌種為白色念珠菌(表2)。

表2 某部隊(duì)醫(yī)院真菌血流感染科室分布情況 (n；%)

2.3 真菌藥敏試驗(yàn)情況 氟胞嘧啶無耐藥菌株，伊曲康唑的敏感率最低(71.1%)，中敏率較高(22.2%，表3)。

表3 某部隊(duì)醫(yī)院真菌藥敏試驗(yàn)情況 (%)

3 討 論

真菌感染多為機(jī)會(huì)性感染，根據(jù)侵犯人體的部位不同又分為淺部真菌病和深部真菌病。真菌深部感染可以侵犯人體皮膚、黏膜、器官、組織，可以引起全身播散性感染。真菌血流感染屬于深部真菌病，患者大多免疫力低下、長(zhǎng)期使用抗生素、有侵入性操作治療等病史。由于真菌性血流感染沒有特異性癥狀和體征，所以有上述易感因素的高危人群如出現(xiàn)持續(xù)發(fā)熱或病情惡化，要考慮真菌血流感染。血流感染是嚴(yán)重的全身性感染疾病，近年來，由于大量抗生素及免疫抑制藥的濫用、導(dǎo)管及侵入性檢查和治療的廣泛應(yīng)用，導(dǎo)致血流感染引起的院內(nèi)感染越來越多[1]，其中真菌血流感染的發(fā)病率及病死率逐年上升,嚴(yán)重危及患者生命。流行病學(xué)研究顯示，念珠菌是醫(yī)院血流感染的主要病原菌之一[2]。本研究中，筆者回顧性分析了醫(yī)院2013-2018年真菌血流感染狀況、感染趨勢(shì)和藥物敏感試驗(yàn)情況，以期能對(duì)臨床真菌血流感染的治療和預(yù)防做出參考。

本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，2013-2016年真菌血流感染例數(shù)較平穩(wěn)，每年約12例左右，2017年感染病例較多，達(dá)到32例,2018年有所回落(18例)。主要感染菌是白色念珠菌,與相關(guān)報(bào)道相似[3，4]，但感染比例有逐年下降趨勢(shì)，由2013年的41.67%，下降到2018年的27.78%。非白色念珠菌感染比例逐漸上升，其中熱帶念珠菌感染由16.67%上升到27.78%，與其他研究報(bào)道相似[5-8]。由此可見，真菌血流感染的病原菌構(gòu)成發(fā)生了明顯改變。文獻(xiàn)[9]報(bào)道基礎(chǔ)疾病可能與非白色念珠菌感染相關(guān)，如近平滑念珠菌，感染與靜脈導(dǎo)管、腸外營(yíng)養(yǎng)相關(guān)，熱帶念珠菌與老齡、腫瘤及中性粒細(xì)胞減少相關(guān)，本研究共檢測(cè)出19例熱帶念珠菌，其中血液科檢出13例，與文獻(xiàn)[10]報(bào)道相似。在2015-2018年每年各培養(yǎng)出1株曲霉菌，均是多套培養(yǎng)后單瓶陽(yáng)性。經(jīng)與臨床溝通確認(rèn)，患者均未有曲霉菌感染癥狀。鑒于曲霉菌屬在環(huán)境中存在，多套培養(yǎng)僅單瓶報(bào)警，患者沒有相關(guān)感染癥狀，這4例均判為污染菌。這也提示我們?cè)谂R床中應(yīng)注意：(1)整個(gè)標(biāo)本采集、培養(yǎng)過程中，無菌操作非常重要；(2)遇到問題及時(shí)與臨床醫(yī)師溝通非常關(guān)鍵；(3)絲狀真菌血流感染及其罕見，報(bào)告要慎重。

本研究在病原菌來源分布的統(tǒng)計(jì)中發(fā)現(xiàn)，免疫抑制、重癥感染的患者依舊是真菌感染的主要侵犯群體，血液科和重癥醫(yī)學(xué)科是真菌血流感染的主要感染科室，占總體真菌血流感染病例的47.42%。各種置管、有創(chuàng)檢查和治療、免疫力低下也是真菌感染的高危因素，腫瘤科、燒傷科、神經(jīng)內(nèi)科、肝膽外科、心外科占總體真菌血流感染病例的31.96%。提高患者的免疫力，盡量減少不必要的置管和有創(chuàng)檢查及治療是減少真菌血流感染的重要環(huán)節(jié)。

三唑類藥物依舊是抗真菌藥的主力軍，耐藥率均在7%以下，但伊曲康唑的敏感率稍低，為71.1%，中敏率較高，達(dá)到了22.2%。伊曲康唑的折點(diǎn)僅適用于解釋黏膜感染時(shí)念珠菌對(duì)其口服制劑的敏感性，靜脈制劑的折點(diǎn)尚未確立，因此其檢測(cè)結(jié)果僅供參考[11]。氟康唑由于其經(jīng)濟(jì)性和療效仍可以作為真菌血流感染的首選經(jīng)驗(yàn)性用藥，但同時(shí)也要注意氟康唑的敏感率已接近90%，對(duì)于病情不穩(wěn)定、長(zhǎng)期使用或曾經(jīng)接受過氟康唑治療的患者要有意識(shí)選用其他抗真菌藥，臨床要規(guī)范用藥的劑量和療程。同時(shí)還需要注意一些真菌藥物的特殊情況：克柔念珠菌對(duì)氟康唑天然不敏感；光滑念珠菌對(duì)氟康唑?yàn)閯┝恳蕾囆悦舾?SDD)；真菌對(duì)三唑類藥物的耐藥是一種漸進(jìn)現(xiàn)象，即耐藥是微小突變不斷積累的結(jié)果，因此在治療過程中需要檢測(cè)其耐藥性的變化。明確感染的真菌菌種對(duì)真菌血流感染的治療非常關(guān)鍵。

綜上所述，受采血時(shí)機(jī)、抗生素使用情況等因素影響，真菌血流感染有50%可呈陽(yáng)性[12]，因此，血培養(yǎng)陰性并不能完全排除真菌性血流感染，對(duì)高?；颊咭貏e注意真菌感染的監(jiān)測(cè)[13]。當(dāng)臨床懷疑時(shí)可行血涂片查找真菌孢子和菌絲，多次送檢，必要時(shí)行內(nèi)臟穿刺并采集標(biāo)本進(jìn)行真菌培養(yǎng)[14]。另外可以加強(qiáng)PCT、G試驗(yàn)、真菌特異性DNA 及特異性抗體等血液學(xué)檢查[15，16]。