改良型冰袋用于足踝部閉合性骨折術(shù)前消腫臨床觀察

王 真，劉紹凡，郭 歡，徐敏敏

（重慶市中醫(yī)院骨一科，重慶 400021）

踝關(guān)節(jié)骨折居關(guān)節(jié)內(nèi)骨折之首［1］。美國(guó)國(guó)家創(chuàng)傷數(shù)據(jù)庫(kù)資料顯示，踝關(guān)節(jié)骨折占足踝部骨折的55.7%［2］。足踝部骨折均合并軟組織損傷和腫脹，腫脹程度往往決定行內(nèi)固定手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇，而腫脹消退需要1～2周，等待手術(shù)的時(shí)間不得不因此而延長(zhǎng)，解剖復(fù)位會(huì)更加困難。骨折早期腫脹明顯，如急于手術(shù)容易導(dǎo)致切口出現(xiàn)感染、皮緣壞死［3］。骨折后患肢腫脹早期以制動(dòng)、冰敷、抬高患肢為主要治療護(hù)理措施。我科在外敷腫意膏基礎(chǔ)上用改良型冰袋消腫治療足踝部閉合性骨折療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

共60例，均為2017年1月至2018年3月住院治療患者，于傷后12h就診，隨機(jī)分為對(duì)照組和治療組各30例。治療組男18例，女12例；年齡18～60歲，平均（41.5±4.2）歲；病程8～12h，平均（9.7±1.2）h；重度腫脹14例，中度腫脹16例，輕度腫脹0例；腫脹平均（5.14±1.21）cm。對(duì)照組男20例，女10例；年齡18～60歲，平均（40.8±4.7）歲；病程8～12h，平均（9.3±1.0）h；重度腫脹13例，中度腫脹17例，輕度腫脹0例；腫脹平均（5.12±1.02）cm。兩組性別、年齡、病程、腫脹值、腫脹程度等比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：明確的四肢外傷史，符合西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，屬于足踝部單純性閉合性骨折，X線片示足踝部骨折，中醫(yī)辨證為氣滯血瘀型，傷后12h就診，選擇手術(shù)治療，年齡18～60周歲且具有獨(dú)立行為能力，患肢未使用夾板或石膏固定，無(wú)皮膚破損，簽署知情同意書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：足踝部開(kāi)放性骨折，伴關(guān)節(jié)腫瘤、關(guān)節(jié)結(jié)核或大骨節(jié)病等疾病， 伴嚴(yán)重動(dòng)脈粥樣硬化、深靜脈血栓等血管疾病，孕期、哺乳期婦女及精神障礙，合并嚴(yán)重肝、腎、心、腦等臟器功能不全，凝血功能障礙，合并藥物無(wú)法控制的腎上腺、甲狀腺、糖尿病等內(nèi)分泌疾病，已知對(duì)本次研究用藥過(guò)敏。

2 治療方法

兩組均臥床休息，抬高患肢，采用靜脈脫水劑治療。于入院第一時(shí)間在患肢腫脹部位外敷我院自制腫意膏（渝藥制字Z20051117，大黃、天花粉、黃柏、煅石膏、冰片等）。取2～4層的無(wú)菌紗布將腫意膏均勻敷于紗布上，厚度2mm，面積大于腫脹區(qū)域上下界20mm。

對(duì)照組：取250mL輸液袋經(jīng)消毒后注入清水250mL，置于-18℃冰箱中12h，至結(jié)成冰塊狀后將冰袋外裹防水包布和毛巾，之后用繃帶纏繞固定于患肢，持續(xù)冰敷72h，每隔2h觀察冰袋位置是否正確、有無(wú)滑脫，每2～4h更換冰袋1次，如有融化立即更換。

治療組：用改良型冰袋。由袋體和冰袋套組成，呈一直徑約20cm的圓盤(pán)，其內(nèi)有一直徑約2cm的圓形中空觀察窗。冰袋套內(nèi)層為防水布，外層為棉布，外有拉鏈開(kāi)口以方便拿取和放置冰袋，冰袋套對(duì)稱的兩側(cè)各有1顆紐扣，連接一根高彈力可調(diào)松緊扣帶。冰袋體也呈中空的圓盤(pán)狀，袋體內(nèi)裝15%乙醇。冰敷時(shí)將觀察窗對(duì)準(zhǔn)患處進(jìn)行放置，將可調(diào)松緊扣帶繞患肢兩周固定冰袋。置于-18℃冰箱中12h，至結(jié)成冰塊狀后將冰袋直接敷于腫意膏紗布之外，之后用冰袋外自帶的高彈力扣帶固定，持續(xù)冰敷72h，每2～4h更換冰袋1次，如有融化立即更換。

3 觀察方法

皮膚表面溫度測(cè)量采用TES-1310數(shù)字式溫度計(jì)（臺(tái)灣泰仕），配接觸式K型熱電耦探針。將TES-1310數(shù)字式溫度計(jì)的熱電耦探針用防水膠布固定于患肢腫脹部位中心處，以記錄皮膚基礎(chǔ)溫度及冰敷過(guò)程中局部皮膚溫度的變化。

觀察兩組降溫效果。比較兩組基礎(chǔ)溫度和冰敷30min后溫度。

入院時(shí)及治療后第3天、第5天、第7天用軟尺分別測(cè)傷肢周徑與健側(cè)周徑，計(jì)算腫脹值，各組在同一時(shí)間內(nèi)比較。腫脹值測(cè)量方法為在患肢最腫脹處測(cè)量肢體的周徑，同時(shí)在健側(cè)肢體同一水平測(cè)量正常肢體周徑，腫脹值（cm）=患肢周徑-健肢周徑。

疼痛分級(jí)采用數(shù)字疼痛分級(jí)法（NRS），根據(jù)疼痛程度分為無(wú)（0分）、輕度（1～3分）、中度（4～6分）、重度（7～10分）。同樣于入院時(shí)及治療后第3天、第5天、第7天觀察記錄。

用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料以（±s）表示、用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 治療結(jié)果

兩組局部降溫效果比較見(jiàn)表1。

表1 兩組局部降溫效果比較 （℃，±s）

組別 例 基礎(chǔ)溫度 冰敷后溫度 t P治療組 30 33.43±0.72 12.80±0.46 19.37 ＜0.01對(duì)照組 30 33.49±0.37 18.26±0.89 15.79 ＜0.01 t 0.33 42.37 P＞0.05 ＜0.01

兩組治療前后肢體腫脹值比較見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后肢體腫脹值比較 （cm，±s）

表2 兩組治療前后肢體腫脹值比較 （cm，±s）

組別 例 治療前 治療3d 治療5d 治療7d治療組 30 5.28±1.06 3.89±0.36 2.12±0.13 1.26±0.05對(duì)照組 30 5.12±1.23 5.11±0.43 3.03±0.68 2.59±0.96 P＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

兩組治療前后NRS評(píng)分比較見(jiàn)表3。

表3 兩組治療前后NRS評(píng)分比較 （分，±s）

表3 兩組治療前后NRS評(píng)分比較 （分，±s）

組別 例 治療前 治療3d 治療5d 治療7d治療組 30 7.28±2.69 4.01±0.17 1.82±0.25 0.34±0.31對(duì)照組 30 7.14±2.54 5.19±0.45 3.72±0.58 1.35±0.96 P＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

5 討 論

足踝部閉合性骨折常合并周?chē)∪饧绊g帶的損傷，一般腫脹嚴(yán)重，可出現(xiàn)張力性水泡，給早期手術(shù)造成困難，延長(zhǎng)手術(shù)等待時(shí)間。加之骨折的早期局部出血，極易導(dǎo)致患肢疼痛、腫脹，如果得不到及時(shí)的消腫，會(huì)導(dǎo)致骨筋膜綜合征及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等遠(yuǎn)期嚴(yán)重并發(fā)癥［4］。同時(shí)，因腫脹引起的疼痛還影響患者的休息和睡眠，增加患者的焦慮和恐懼，影響護(hù)患關(guān)系。冰敷具有止血、減輕炎性水腫及滲出的作用［5］，還是一種通過(guò)降低術(shù)區(qū)局部溫度達(dá)到鎮(zhèn)痛效果的非藥物鎮(zhèn)痛方法［6-9］。有文獻(xiàn)報(bào)道，皮膚表面溫度在15℃時(shí)開(kāi)始出現(xiàn)細(xì)胞代謝減退，13.6℃時(shí)局部痛覺(jué)缺失，12.5℃時(shí)神經(jīng)傳導(dǎo)速度下降10%，10℃～11℃時(shí)細(xì)胞新陳代謝下降50%［10-11］。將皮膚表面溫度降至10℃～15℃時(shí)可達(dá)到臨床治療效果［12］。Swenson等［13］認(rèn)為，冷敷效果的差異在于使用方法、應(yīng)用時(shí)間和局部冷敷溫度的不同。在冷敷方法與時(shí)間相同的情況下，冷敷療效取決于局部冷敷的溫度，溫度越低冷敷效果越好。

研究表明，急性閉合性軟組織損傷48 h 以內(nèi)給予冰敷較為合適，且持續(xù)冰敷比間斷冰敷效果更好［14］。氣滯血瘀型足踝部閉合性骨折表現(xiàn)為患肢局部皮膚腫脹、褐色瘀斑，苔薄、舌邊有瘀紫。腫意膏行氣化瘀，消腫止痛。骨折早期及早外敷能最大限度的減少患處腫脹和疼痛。

Schroder等［15］認(rèn)為持續(xù)冷療皮膚溫度控制在10℃～15℃無(wú)并發(fā)癥，而皮膚溫度低于10℃可能會(huì)出現(xiàn)冷療的并發(fā)癥。雖然治療組皮膚溫度較對(duì)照組低，但因其大于10℃，又有腫意膏紗布相間隔，所以尚未發(fā)生冷療的并發(fā)癥。同時(shí)，改良型冰袋呈圓盤(pán)狀，其表面光滑，無(wú)棱角，與體表接觸面大，可360度更緊密的貼合關(guān)節(jié)，柔軟舒適，中心圓孔的設(shè)計(jì)能隨時(shí)觀察冰敷部位皮膚。冰袋內(nèi)裝15%乙醇，15%乙醇冰袋在臨床上容易配制，放入-18℃冰箱冷凍12h即可使用。其溫度可達(dá)-15℃，呈柔軟的冰霜狀態(tài)，塑形性好，冰敷時(shí)可與體表充分接觸，提高冰敷效果的同時(shí)，也使患者的舒適感增加［12］，冰袋外由一根可調(diào)節(jié)長(zhǎng)度的松緊綁帶輕松固定，較之用包布包裹并用繃帶纏繞的硬度高易滑落的傳統(tǒng)冰袋，改良型冰袋具有貼合關(guān)節(jié)、固定簡(jiǎn)捷、方便觀察皮膚、療效較好等優(yōu)點(diǎn)。