品管圈在規(guī)范ICU多重耐藥菌感染終末消毒流程中的應用

邵玉靜，冀蓁，秦文靜，梅子月，王莉瑤

（1.中國人民解放軍聯(lián)合參謀部警衛(wèi)局衛(wèi)生保健處，北京100017；2.中國人民解放軍總醫(yī)院神經(jīng)外科）

品管圈（QCC）是指同一工作場所的人員自發(fā)組成一個團隊，通過全員參與，詼諧輕松的現(xiàn)場管理方式，利用各類統(tǒng)計工具，不斷對工作場所進行質(zhì)量管理維護與改善的活動［1］。多重耐藥菌（MDRO）是指對臨床使用的3類或3類以上抗菌藥物同時呈現(xiàn)耐藥的細菌［2］，有研究顯示［3-4］，感染或定植 MDRO的患者周圍環(huán)境和物體表面存在普遍、持續(xù)的污染，并可能成為MDRO重要的非生物性傳染源。MDRO是條件致病菌，在醫(yī)院環(huán)境中極易黏附在各類物品上，很難被清除［5］。開展品管圈活動能有效提高MDRO防控措施的落實率，降低MDRO在醫(yī)院內(nèi)傳播的風險［6］。重癥監(jiān)護病房（ICU）患者，基礎疾病復雜，住院時間長，反復使用抗生素，并伴隨諸多侵入性操作，為MDRO感染的高危群體，有效、規(guī)范地實施終末消毒對阻斷MDRO經(jīng)周圍環(huán)境間傳播，保障醫(yī)療質(zhì)量與患者安全具有重要意義［7］。本院各重癥監(jiān)護病房（ICU）參照指南落實MDRO感染管理，但目前尚無MDRO感染終末消毒流程規(guī)范臨床實踐。鑒此，本項研究通過運用品管圈工具，旨在規(guī)范MDRO感染終末處理流程，向醫(yī)院信息平臺推送規(guī)范化、標準化的MDRO感染終末消毒作業(yè)指導流程圖，并為環(huán)境清潔質(zhì)量管理提供考評依據(jù)。經(jīng)實施QCC活動，確認效果良好，現(xiàn)總結(jié)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1—3月（QCC實施前）中國人民解放軍總醫(yī)院14類重癥監(jiān)護病房MDRO感染的住院患者30例為對照組，另選2017年9—11月（QCC實施后）重癥監(jiān)護病房MDRO感染住院患者30例為觀察組。

1.2 方法

1.2.1 成立品管圈小組 通過自愿參與，確立QCC成員8名，選取NICU護士長擔任圈長，院感染管理科護士長擔任輔導員。QCC小組成員年齡（32.3±6.8）歲，平均工作年限9年；醫(yī)師1名，護士7名；初級職稱4名，中級職稱及以上4名；文化程度：?？?名，本科6名，碩士及以上1名。

1.2.2 制定活動主題 圈員結(jié)合現(xiàn)狀，運用頭腦風暴法提出MDRO感染管理亟待解決問題，自上級指示、迫切性、可行性、圈員參與度作為評價項目，采用5分、3分、1分程度遞減評分法，選定得分最高項目：“規(guī)范MDRO感染終末消毒流程”，為活動主題；確立圈名：清晰圈，寓意“清晰明確，規(guī)范流程”；制定圈徽。

1.2.3 制定活動計劃 實施QCC時間為2017年4月-12月，每月召開2次會議，會議堅持公平、公正、公開原則，圈內(nèi)成員各抒己見，圈長積極采納，利用甘特圖擬定QCC活動計劃書，采用“5W1H”下達階段目標，輔導員協(xié)助修正并指導圈員按規(guī)范實施計劃，及時反饋階段性效果評價。

1.2.4 現(xiàn)狀調(diào)查

1.2.4.1 調(diào)查方法（1）參考《醫(yī)院感染管理規(guī)范（試行）》［8］、《多重耐藥菌感染預防與控制技術指南（試行）》［9］等規(guī)定，制定MDRO感染終末消毒開放式調(diào)查問卷、MDRO感染終末消毒流程查檢表。（2）調(diào)查問卷問題共5項：簡述多重耐藥菌終末消毒內(nèi)容、科室是否有規(guī)范終末消毒流程、請簡述流程、你認為哪項步驟至關重要、科室有無終末消毒質(zhì)量評價標準；MDRO感染終末消毒流程查檢表監(jiān)測項目共8項：有無終末消毒流程制度、終末消毒流程執(zhí)行順序、消毒液配置、擦拭方法、標準預防、醫(yī)療廢物處置、床上用品消毒、空氣消毒；查檢表中缺陷項目定義：整個查檢項目過程中只要任何一個步驟有誤，稱該項目為缺陷項目。（3）向全院科室不記名發(fā)放問卷150份，有效收回問卷150份；為保證調(diào)查真實性，在現(xiàn)場觀察中采用單盲法，依據(jù)查檢表對各監(jiān)護室的MDRO感染患者轉(zhuǎn)出后終末消毒行為進行觀察、記錄。

1.2.4.2 調(diào)查結(jié)果通過“柏拉圖”法則圖示及“二八”選定原則，ICU在MDRO感染終末消毒處置中亟需整改的缺陷項目為（1）各科室均無終末消毒流程，執(zhí)行順序混亂；（2）擦拭方法隨意；（3）忽略個人防護；（4）醫(yī)療廢物處理不規(guī)范。見圖1。

圖1 多重耐藥菌終末消毒處置缺陷項目柏拉圖

1.2.5 目標設定 QCC小組按5分、3分、1分進行評分，得圈能力為86.7%。參照QCC目標設定公式：目標值＝現(xiàn)況值-（現(xiàn)況值×改善重點×圈能力）；目標為降低MDRO感染終末消毒流程缺陷率，目標值≈25%。

1.2.6 要因分析 通過頭腦風暴法繪制魚骨圖，從人、法、物、環(huán)四方面歸類，找出末端因素即（1）無MDRO終末處理流程，（2）物品使用不規(guī)范，（3）自我防護不到位，見圖2。再運用特性要素表對3個末端因素逐一驗證，從中找到另一要素為多重耐藥菌感染防控知識缺乏、醫(yī)療廢物處理不規(guī)范。

1.2.7 對策與實施

圖2 多重耐藥菌（MDRO）終末消毒處置魚骨圖

圖3 多重耐藥菌感染終末消毒作業(yè)指導流程圖

1.2.7.1 制定規(guī)范流程 （1）品管圈小組參考《醫(yī)院感染管理規(guī)范（試行）》［8］、《多重耐藥菌感染預防與控制技術指南（試行）》［9］、《解放軍總醫(yī)院醫(yī)院感染預防控制標準操作規(guī)程與考核評價細則》等規(guī)定，制定MDRO感染終末消毒作業(yè)指導流程圖，見圖3。（2）品管圈小組開展規(guī)范化流程解析與操作培訓。（3）開展MDRO感染終末消毒處置追溯，討論分析缺失環(huán)節(jié)。（4）對臨床終末消毒實際操作進行質(zhì)量觀察并記錄。

1.2.7.2 規(guī)范物品擦拭方法向各重癥監(jiān)護病房優(yōu)先推廣使用伽瑪消毒濕巾取代傳統(tǒng)含氯消毒液。物品表面擦拭方法培訓如下（1）搭建模擬病床，進行模擬操作培訓。（2）物體表面擦拭方法培訓：①洗凈并擦干雙手，穿戴個人防護用品；②遵循“S”形狀擦拭，由上到下，由干凈到臟，擦拭過程終需要有3 cm的區(qū)域重疊范圍，堅持“一巾一物”原則。（3）環(huán)境清潔效果評價：采用熒光標記法對環(huán)境衛(wèi)生進行評價。環(huán)境清潔效果需考評人員與清潔人員共同確認。

1.2.7.3 提高標準預防落實率 品管圈小組實施MDRO感染相關知識培訓如下：（1）采用多媒體教學；（2）強化技能培訓與考核，每周ICU護士長隨機考核，不規(guī)范者由QCC圈員實施一對一培訓；（3）設置感染防控知識宣傳欄；（4）對實際終末消毒處置中個人防護落實現(xiàn)狀進行質(zhì)量評價并記錄。

1.2.7.4 規(guī)范醫(yī)療廢物處置 （1）將ICU內(nèi)負壓傳輸通道進行全面整修，對通道進行分類，設置MDRO專用傳遞通道；（2）規(guī)范MDRO感染醫(yī)療廢物標識；（3）規(guī)范醫(yī)療廢物處置流程。

1.2.8 質(zhì)量改進 對QCC活動開展3個月、6個月進行質(zhì)量評定；針對變化，圈員再b次開展討論，結(jié)合現(xiàn)場查看驗證，繪制魚骨圖，目標鎖定于床單位擦拭方法與醫(yī)療廢物處置缺陷率高。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件進行資料分析。計數(shù)資料部分如兩組MDRO感染終末消毒流程缺陷率比較使用χ2檢驗。部分計量資料如年齡的比較，使用兩獨立樣本t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較 對照組與觀察組，兩組患者在年齡、性別、原發(fā)疾病等方面差異均無統(tǒng)計學意義。見表1。

2.2 有形成果 調(diào)查了對照組和觀察組的重癥監(jiān)護病房MDRO感染終末消毒處置資料并列于表2。兩組比較顯示：所有的缺陷項目（擦拭方式不規(guī)范，操作流程不規(guī)范，標準預防不規(guī)范，醫(yī)療廢物處置不規(guī)范及其合計），均差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

此外，經(jīng)統(tǒng)計，QCC目標達成率130.00%，進步率86.67%，見圖4。

2.3 無形成果 圈員自品管手法、解決問題的能力、溝通協(xié)調(diào)能力、責任心、自信心、積極性、團隊凝聚力及和諧度共8項對QCC實施前后進行評分，每項每人最高5分，最低1分，經(jīng)統(tǒng)計對比，各項總分及平均分提高明顯，見圖5。

3 討論

3.1 實施品管圈有效規(guī)范MDRO感染終末消毒流程 ICU危重患者集中，MDRO檢出率高，常作為醫(yī)院感染防控的目標性監(jiān)測單元。多項研究表明，危重患者周邊的環(huán)境儲菌庫是MDRO感染和定植的來源，可直接引起院內(nèi)傳播［10-11］。執(zhí)行標準的清潔、消毒操作流程，可降低環(huán)境中MDRO的定植，減少患者感染的風險［12］；在ICU相對封閉的診療區(qū)域，各項操作均缺乏來自患者、家屬及外界的有效監(jiān)督與干預，醫(yī)務人員終末消毒處置的規(guī)范執(zhí)行與慎獨精神直接決定環(huán)境清潔消毒效果。經(jīng)調(diào)研2017年1—3月我院重癥監(jiān)護病房執(zhí)行終末消毒處置現(xiàn)狀不容樂觀；調(diào)查發(fā)現(xiàn)終末消毒處置中，物品使用存在消毒液配置不規(guī)范、濃度不正確、擦拭毛巾反復使用、擦拭步驟混亂等現(xiàn)象，不僅降低終末消毒后環(huán)境清潔質(zhì)量，同時存在交叉感染的風險。目前各ICU參照指南落實MDRO感染管理，但尚未形成MDRO感染終末消毒流程規(guī)范臨床實踐；鑒此成立QCC活動組，利用QCC工具找出工作場所中亟需解決的MDRO感染終末消毒處置問題。通過全員參與，開展現(xiàn)狀調(diào)查，設定目標，繪制魚骨圖進行分析要因，擇選“規(guī)范流程、規(guī)范物表擦拭方法、落實個人防護及規(guī)范醫(yī)療廢物處置”四大整改重點，醫(yī)務部、院感染管理科、微生物實驗室、臨床各監(jiān)護室、伽瑪消毒濕巾廠家、物業(yè)等多部門協(xié)作，制定規(guī)范MDRO感染終末消毒流程作業(yè)指導圖，規(guī)范臨床物表擦拭方法，實施分層次、多形式的MDRO感染教育培訓及防控宣傳，提升全員規(guī)范執(zhí)行依從性及標準預防落實率，整改醫(yī)療廢物處置常見問題，并在實踐中進行效果評價，對新、舊問題重新評估，并再次制定改進方法，加強工勤人員的宣傳教育、質(zhì)量監(jiān)督與改進。經(jīng)效果評價，MDRO感染終末消毒流程缺陷率觀察組明顯低于對照組（10.00%，75.00%）。主要原因可能為：（1）使用伽瑪消毒濕巾取代傳統(tǒng)含氯消毒液：伽瑪消毒濕巾以季銨鹽化合物、聚合雙胍化合物為主要殺菌成分，對細菌芽孢及某些真菌具有抑制作用，同時含有復方乙醇氯已定有效成分，保證其理化性質(zhì)穩(wěn)定［13］。多項研究報道［14-15］，其對物體表面持久殺菌，預防多重耐藥菌傳播效果確切，且因操作簡便，低毒、低腐蝕性和低刺激性等多項優(yōu)勢被國外醫(yī)院廣泛使用。（2）嚴格規(guī)范化培訓：ICU工作節(jié)奏緊湊，常重急重癥患者搶救而疏于消毒操作；因防護用品穿脫繁瑣，標準預防意識差，在終末消毒處置中個人防護落實率低；開展MDRO感染知識教育培訓是保障臨床MDRO防控措施落實與持續(xù)質(zhì)量改進的基石，有調(diào)查顯示針對性干預，可將MDRO相關知識知曉率可提高至90%以上，降低MDRO感染發(fā)生具正向作用［16-17］。（3）醫(yī)療廢物處理：掌握MDRO的耐藥特點及分布，加強防控措施的監(jiān)管，查找防控薄弱環(huán)節(jié)，是有效預防或降低MDRO醫(yī)院感染的關鍵［18］；本研究針對MDRO廢物建立專門的處置通道及流程。通過 QCC活動，臨床規(guī)范化MDRO感染終末消毒流程由醫(yī)務人員的被動性潛移默化為習慣性執(zhí)行，降低了終末消毒處置缺陷率，鞏固QCC活動效果，為患者及醫(yī)療安全提供保障。表明實施品管圈活動在規(guī)范MDRO感染終末消毒流程的應用效果顯著。

表1 兩組多重耐藥菌感染患者一般資料

表2 QCC實施前后重癥監(jiān)護病房多重耐藥菌感染終末消毒流程缺陷率比較（%）

圖4 品管圈（QCC）活動目標達成率及進步率效果圖（%）

圖5 品管圈（QCC）無形成果雷達圖

3.2 品管圈活動提升圈員綜合能力 QCC活動是一項工作環(huán)境輕松，觀點自由為特點質(zhì)量管理活動，將問題解決模式由以物為中心轉(zhuǎn)向以人為中心。在開展過程中，圈員不僅掌握了QCC活動工具，同時鍛煉主動發(fā)現(xiàn)、解決問題的能力；通過相互協(xié)作，提高圈員溝通協(xié)調(diào)能力；在熱情積極參與活動中，明確圈員職責，不斷提升個人責任心；而個人發(fā)現(xiàn)、解決問題的能力的逐步提高，帶來個人自信心的樹立；在團隊協(xié)作實施措施過程中不斷磨合，鍛煉了個人溝通與表達能力，增強了團隊的凝聚力。品管圈及圈員在提升綜合能力同時在工作中獲得很強的成就感。

3.3 存在的問題 QCC活動早期，對活動流程不熟，頭腦風暴結(jié)果不理想，圈員積極性不高，要因分析環(huán)節(jié)，部分情況未貼合臨床實踐，文獻檢索內(nèi)容少，多條建議無理論依據(jù)，整改措施局限等。分析原因與頻繁召開會議，大量現(xiàn)狀調(diào)查收集與統(tǒng)計占用私人時間，經(jīng)整改在保證會議質(zhì)量與活動進度前提下，將一周一次會議更改為每月兩次，并通過QCC知識培訓進行整體流程介紹，依據(jù)活動主題，對有效預防與控制MDRO感染，保障患者及醫(yī)療安全”抱持一種責任心，共同營造“清晰明確，規(guī)范流程”的圈文化，此后，圈員主動參與，活動進展順利。再開展QCC活動前，優(yōu)先做好QCC活動介紹與動員工作，營造圈文化，鼓勵圈員利用文獻檢索系統(tǒng)擴展各類臨床研究現(xiàn)狀認知，指導每位圈員回歸現(xiàn)實、現(xiàn)場、現(xiàn)狀督查發(fā)現(xiàn)與暴露的問題，及時反饋并追蹤整改效果，以保障QCC活動效率，更好完善工作場所質(zhì)量管理與維護。

品管圈在規(guī)范ICU多重耐藥菌感染終末消毒流程中的效果明顯，應將品管圈成果標準化。向醫(yī)院信息平臺推送規(guī)范化，標準化地MDRO感染終末消毒作業(yè)指導流程圖，為環(huán)境清潔質(zhì)量管理提供考評依據(jù)。