積極認知行為干預(yù)對腦卒中患者負性情緒的影響

李 巧，許小玲

(臺州市中心醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科，浙江 臺州 318000)

腦卒中是常見的腦部疾病，具有高發(fā)病率、高致殘率和高死亡率的特點[1]。由于住院時間長、對疾病預(yù)后的擔(dān)憂以及對增加照顧者負擔(dān)的內(nèi)疚感等各因素，腦卒中患者常出現(xiàn)一系列的負性情緒。其中，焦慮和抑郁是腦卒中患者最常見的負性情緒[2]。一項2013年針對我國500例腦卒中患者的調(diào)查研究顯示[3]，腦卒中焦慮發(fā)生率為31%，抑郁發(fā)生率為41%。焦慮和抑郁不但會影響患者的康復(fù)過程，還會降低患者的生命質(zhì)量，甚至?xí)够颊弋a(chǎn)生自殺的意念[4]。積極認知行為干預(yù)是一種基于積極心理學(xué)的心理干預(yù)措施，通過改變患者的思維、信念和行為來改變患者的不良認知，最終達到消除負性情緒的目的[5]。研究表明[6]，積極認知行為干預(yù)對乳腺癌患者的負性情緒具有一定的效果，但其對腦卒中患者負性情緒的效果目前尚未見相關(guān)報道。本研究旨在探索積極認知行為干預(yù)對腦卒中患者焦慮、抑郁的效果，以便為臨床實踐提供循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年6月—2017年6月于臺州市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院治療的腦卒中患者192例。選取的研究對象符合全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議制定的腦卒中診斷標(biāo)準[7]，并經(jīng)影像學(xué)診斷確診；年齡≥18歲；自愿參與本研究。排除有嚴重認知障礙或語言溝通障礙患者，有既往精神障礙史患者。用Research Randomizer網(wǎng)站(https:∥www. randomizer.org)產(chǎn)生隨機數(shù)字法，將研究對象分為觀察組和對照組各96例。觀察組男42例，女54例；年齡60.95±12.90歲；文化程度：初中及以下58例，中專及以上38例；未婚2例，已婚87例，離異或喪偶7例；有宗教信仰39例，無宗教信仰57例；醫(yī)療費用支付方式為新型農(nóng)村合作醫(yī)療31例，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險32例，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險33例。對照組男53例，女43例；年齡59.64±12.73歲；文化程度：初中及以下55例，中專及以上41例；未婚4例，已婚80例，離異或喪偶12例；有宗教信仰32例，無宗教信仰64例；醫(yī)療費用支付方式為新型農(nóng)村合作醫(yī)療30例，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險32例，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險34例。兩組患者年齡、性別、文化程度、婚姻狀況、醫(yī)療支付方式差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。觀察組在研究過程中有3例失訪(1例拒絕繼續(xù)參與研究，2例因病情加重而退出)，對照組有2例失訪(均因病情加重而退出)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，所選患者均簽署知情同意書。

1.2 護理方法

1.2.1 常規(guī)護理 對照組患者給予常規(guī)護理，包括提供患者出入院指導(dǎo)、飲食與功能鍛煉的健康教育、用藥指導(dǎo)以及日常溝通與交流等。

1.2.2 積極認知行為干預(yù) 觀察組在常規(guī)護理的基礎(chǔ)上給予積極行為認知干預(yù)。由1名獲得國家二級心理咨詢師資格的注冊護士實施干預(yù)。實施的護士接受過100 h的積極認知行為干預(yù)培訓(xùn)，并具有30 h的干預(yù)實踐經(jīng)驗。課題組在認知行為干預(yù)的基礎(chǔ)上融入積極心理學(xué)的內(nèi)容，結(jié)合腦卒中患者的特點編制《腦卒中患者積極認知行為干預(yù)方案手冊》。手冊內(nèi)容包括干預(yù)理論基礎(chǔ)，干預(yù)實施的具體流程、方法及相關(guān)注意事項等。課題組邀請了12名相關(guān)專家對該手冊內(nèi)容進行了兩輪專家函詢。第一輪專家函詢內(nèi)容效度達90%，第二輪內(nèi)容效度達100%。實施的護士根據(jù)手冊的實施細則進行積極認知行為干預(yù)。干預(yù)共分為4個單元，每單元40～60 min，每周1單元，干預(yù)持續(xù)4周。干預(yù)內(nèi)容大致包括：①建立信任關(guān)系，了解患者現(xiàn)存的認知偏差；②分析造成認知偏差可能的原因和機制；③消除認知偏差訓(xùn)練，提供不同認知途徑；④積極應(yīng)對方法指導(dǎo)，引導(dǎo)患者釆取樂觀積極的態(tài)度，進行正向思考，學(xué)會積極定義和認知問題的方法，主動尋求積極認知方式；⑤認知情況再評價。

1.3 觀察指標(biāo) 一般資料表由課題組編制并經(jīng)權(quán)威專家論證，內(nèi)容主要包括患者的人口統(tǒng)計學(xué)特征。焦慮自評量表(self-rating anxiety scale, SAS)[8]和抑郁自評量表(self-rating depression scale, SDS)[9]均為20個條目，包括正向題和反向題，采用Likert 4級評分法。SAS量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.799，SDS量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.87。分別于干預(yù)開始實施的前1天及干預(yù)結(jié)束后的一天，由對分組情況不知情且經(jīng)過嚴格培訓(xùn)的調(diào)查員現(xiàn)場發(fā)放問卷，原則上由患者自行填寫，若遇到閱讀困難者或?qū)柧韮?nèi)容不理解的患者，由調(diào)查員協(xié)助逐一閱讀條目或?qū)l目進行客觀解釋。問卷填寫完畢后，調(diào)查員當(dāng)場檢查，核對無缺、漏項或明顯的錯誤后當(dāng)場回收。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

干預(yù)前，兩組間SAS分值和SDS分值差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(t1=1.313，P1=0.191；t2=1.894，P2=0.060)。干預(yù)四周后，觀察組的SAS分值和SDS分值均降低，對照組的SDS分值升高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。干預(yù)后，兩組的SAS分值和SDS分值比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(t1=5.650，P1<0.001；t2=8.955，P2<0.001)。見表1。

表1 兩組患者焦慮和抑郁水平比較±s，分)

3 討論

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，觀察組的SAS分值明顯降低，且觀察組的SAS分值明顯低于對照組。結(jié)果表明，為期4周的積極認知行為干預(yù)能改善腦卒中患者的焦慮癥狀，與國外學(xué)者關(guān)于認知行為療法對不同患者焦慮影響的結(jié)果基本一致[10-11]，其原因可能為：腦卒中患者往往對疾病的預(yù)后和康復(fù)進程不確定，對疾病缺乏必要的了解又過度揣測疾病的發(fā)生與進展，因而導(dǎo)致焦慮。積極認知行為干預(yù)融入積極心理學(xué)的內(nèi)容，通過引導(dǎo)患者關(guān)注當(dāng)下積極的事物?；颊咄ㄟ^獲取必要的疾病信息，用理性的認知來替代對未來的焦慮，從而減少焦慮水平。

本研究結(jié)果還顯示，干預(yù)后，觀察組的SDS分值明顯降低，且觀察組的SDS分值明顯低于對照組。結(jié)果表明，給予腦卒中患者積極認知行為干預(yù)能改善患者的抑郁癥狀，原因可能包括：①積極認知行為干預(yù)著眼于挖掘患者的積極特征和情緒，從而激發(fā)出患者的積極潛力。有研究表明[12]，患者的積極潛力有助于患者應(yīng)對當(dāng)前所遭遇的不良事件包括腦卒中本身，能有效預(yù)防并減輕患者的負性情緒例如抑郁；②腦卒中患者由于對家屬的內(nèi)疚感及對未來的無望感，容易處于持續(xù)的心境低落狀態(tài)，從而產(chǎn)生抑郁。積極認知行為干預(yù)通過改變患者對家屬反復(fù)負疚的認知、調(diào)動患者的社會支持系統(tǒng)、提供看待事物的不同視角以及積極有效的應(yīng)對策略來幫助患者扭轉(zhuǎn)當(dāng)前的狀態(tài)，走出情緒低落的處境，從而達到降低抑郁的效果；③作為一種心理學(xué)干預(yù)措施，積極認知行為干預(yù)通過干預(yù)者與患者之間的互動和溝通，無形中為患者提供宣泄的途徑，從而減輕患者的抑郁水平。

綜上所述，積極認知行為干預(yù)能降低腦卒中患者的焦慮、抑郁水平，后續(xù)研究將進一步對積極認知行為干預(yù)的遠期效果進行評價。