不同手術方式治療復雜性肛瘺的療效及安全性對比

范三妹，周文，王天興，潘燁華，聶寒秋

（浙江臺州市博愛醫(yī)院普外科，318050）

肛瘺也稱作肛管直腸瘺，為慢性感染性管道，多因肛管、直腸引發(fā)炎癥進而造成鄰近組織破潰所致［1］。肛瘺的發(fā)病率較高，以青年人群居多，發(fā)病率為5%左右，且男性患者多于女性患者［2］。對于該疾病的治療，目前臨床以外科治療為主，去除病灶、通暢引流、保護肛門功能是治療的基本原則［3］。復雜性肛瘺因為腸管內瘺口難以找到，導致術后并發(fā)癥與復發(fā)率均較高，因此探討其最佳術式非常重要［4］。本文選取84例復雜性肛瘺患者的治療情況展開對比分析。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取本科室2016年7月到2018年7月收治的84例復雜性肛瘺患者，均經病史、臨床癥狀、手術及相關輔助檢查等確診為復雜性肛瘺，符合中華中醫(yī)藥學會肛腸專業(yè)委員會2004年通過的《復雜性肛瘺的診斷標準（試行草案）》，臨床上均表現(xiàn)出不同程度的肛周反復腫痛、有膿性分泌物、可見外瘺口等癥狀［5］。按照不同手術方式將患者納入傳統(tǒng)組（n＝42）與改良組（n＝42）。傳統(tǒng)組：男25例，女17例；年齡范圍22～58歲，年齡（33.4±5.2）歲；病程范圍為3個月至16年，病程（6.9±3.0）年。改良組：男26例，女16例；年齡范圍21～56歲，年齡（33.0±5.1）歲；病程范圍為3個月至16年，病程（7.0±3.1）年。兩組基本資料，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2方法所有患者術前均完善相關檢查，確定均符合手術指征，手術當天清晨禁食水，灌腸以清空腸道，于腰麻下進行手術操作。

傳統(tǒng)組應用傳統(tǒng)切開掛線術治療：于瘺管外口做一約2.5 cm的放射狀切口，起點為肛門外括約肌外側，并延伸到外部，絲線結扎內口雙側黏膜，清理感染部位。瘺道通過肛直肌時于內口括約肌處以橡皮筋掛線，如果內口位于6點鐘位置，則用探針在后側齒線處尋找內口，并將其與后側一起切開；用彎鉗分離瘺管的主管與支管，徹底刮凈肉芽及壞死組織，用橡皮引流條將其懸掛起來。管腔用凡士林紗布填塞進行壓迫止血，應用雙氯芬酸鈉栓塞肛進行止痛處理，傷口用塔形紗布加壓包扎，換藥時只需拖動橡皮引流條即可拖出瘺道內壞死組織。

改良組應用改良經括約肌間瘺管結扎術治療：患者體位為俯臥折刀位，確定內口位置后，在括約肌間溝作一約2 cm的弧形切口，順外括約肌緣銳性游離括約肌間隙，把括約肌瘺管分離出1～1.5 cm后用直角鉗將其挑起，用3-0微喬線先后縫合內、外括約肌側瘺管，離斷并切除部分括約肌間瘺管，檢查瘺管外括約肌端是否結扎理想，隧道式挖除殘余瘺管至外括約肌緣，外口留置皮片引流，3-0微喬線縫合括約肌間切口。

兩組患者術后均于24 h內控制排便，術后5～7 d常規(guī)應用抗生素抗感染，觀察切口變化，進行對癥、支持治療，同時保持切口干凈、干燥，每天換藥1次，術后7～10 d拆線。

1.3 觀察指標 （1）臨床療效：根據(jù)患者的臨床癥狀與體征，參照《肛瘺診治指南》中的相關標準進行療效判斷，①治愈：癥狀體征消失，創(chuàng)面完全愈合；②顯效：癥狀體征大部分消失，創(chuàng)面基本愈合；③有效：癥狀體征較治療前有所改善，創(chuàng)面部分愈合；④無效：臨床癥狀與體征無明顯變化，創(chuàng)面未愈合［6］。有效率＝（治愈 +顯效+有效）／n×100%。（2）臨床指標包括住院時間、創(chuàng)口愈合時間、疼痛程度以及肛門括約肌功能評分；疼痛程度以視覺模擬評分法（VAS）展開評估，0分表示無痛，1～3分表示輕度疼痛，4～6分表示中度疼痛，7～10分表示重度疼痛［7］；肛門括約肌功能評分應用本院自制的肛門括約肌評分量表進行評定，完全恢復正常功能為10分，完全失去功能為0分［8］。（3）并發(fā)癥發(fā)生情況包括肛門失禁、肛門畸形、感染。（4）復發(fā)情況。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPPS19.0軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以%表示，行χ2檢驗，計量資料以x±s表示，行t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 臨床療效 改良組的總有效率（97.6%）高于傳統(tǒng)組（85.7%），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組的臨床療效對比

2.2 臨床指標 改良組的住院時間、創(chuàng)口愈合時間、疼痛程度得分少于傳統(tǒng)組，且肛門括約肌功能評分高于傳統(tǒng)組，差異顯著（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組的臨床指標對比（x±s）

2.3 并發(fā)癥與復發(fā)情況對比 改良組的并發(fā)癥發(fā)生率（2.4%）低于傳統(tǒng)組（11.9%）；傳統(tǒng)組的復發(fā)率為16.7%，改良組的復發(fā)率為4.8%，改良組低于傳統(tǒng)組；各組差異均顯著（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組的并發(fā)癥與復發(fā)情況對比

3 討論

肛瘺屬于臨床上一種較為多見的肛腸科病癥，系指肛門鄰近的肉芽腫性管道，由內口、瘺管、外口構成［9］。按照全國腸肛協(xié)會會議制定的肛瘺分類標準，可將肛瘺分成單純性肛瘺、復雜性肛瘺、馬蹄形肛瘺三種［10］。其中，復雜性肛瘺的結構較復雜，瘺口數(shù)與管道分支均較多，涉及區(qū)域較廣，位置較深，臨床診斷與治療均存在一定的難度［11］。診斷過程中應重點確定肛瘺的內口位置、瘺道數(shù)、走形情況及其與鄰近肌肉的關系等，若肛瘺的內口位置與瘺道數(shù)無法判斷，則治療時可能出現(xiàn)內口處理的遺漏，進而導致疾病復發(fā)［12］。

在復雜性肛瘺的治療上，以手術治療為主。傳統(tǒng)切開掛線術是基于掛線療法而發(fā)展起來的，術中在探查瘺道后先切開累及肛門外括約肌皮下部及淺部的瘺管，貫穿在外括約肌深部和同恥骨直腸肌上端的與直腸內口相連的瘺管則以橡皮筋掛線，該術式雖可在一定程度上保護肛門功能，但因其創(chuàng)面大，恢復慢，術后疼痛明顯，導致臨床應用存在一定的局限性［13-15］。

改良經括約肌間瘺管結扎術以肛腺感染學說為依據(jù)，從正常解剖間隙入路，有效預防了對肛門括約肌的損傷，且術中無需使用掛線材料，因此不會對肛門產生持續(xù)性刺激；術中的縫合等同于對外括約肌缺損部分的間接修補，可有效避免直接縫合導致的局部缺血性壞死，且內口和括約肌間隙的距離較短，有利于引流，且可減少感染［16-18］。對比傳統(tǒng)切開掛線術，該術式的臨床適用性更廣，具有療效確切、安全性高等優(yōu)勢［19］。

孫哲等［20］報道改良括約肌間瘺管結扎術治療復雜性肛瘺的臨床研究，結果提示，研究組（應用改良括約肌間瘺管結扎術治療）患者的創(chuàng)口愈合時間、術后疼痛指數(shù)及術后控便功能均優(yōu)于對照組（應用傳統(tǒng)切開掛線術治療）。本研究結果顯示，改良組的總有效率、肛門括約肌功能評分均高于傳統(tǒng)組，且住院時間、創(chuàng)面愈合時間、疼痛程度評分、并發(fā)癥發(fā)生率以及復發(fā)率均少于傳統(tǒng)組，由此提示，改良組患者的治療效果及安全性均優(yōu)于傳統(tǒng)組。本研究結果與孫薛亮等［21］、唐長菱等［22］報道基本一致。

綜上所述，改良經括約肌間瘺管結扎術治療復雜性肛瘺的療效及安全性優(yōu)于傳統(tǒng)切開掛線術治療，具有疼痛輕微、并發(fā)癥少、恢復快、復發(fā)率低等優(yōu)勢。