日間手術(shù)：廣州婦兒“由規(guī)范到規(guī)模到領(lǐng)先”

日間手術(shù)在國內(nèi)醫(yī)院早已不是新鮮詞匯，尤其是婦兒日間手術(shù)，2001年武漢市兒童醫(yī)院于國內(nèi)率先開展時(shí)，就是從小兒外科手術(shù)做起的。

而縮短手術(shù)時(shí)間、降低平均住院日、減少患者花費(fèi)、提升醫(yī)院效率，“三降一升”也是業(yè)內(nèi)熟知的日間功效。

截至2018年7月，國家衛(wèi)生健康委員會(huì)醫(yī)政醫(yī)管局公開數(shù)字顯示，目前全國已有一半以上三級(jí)醫(yī)院開展了日間手術(shù)，1340家醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置了日間病房。

在這樣熱烈的日間大潮下，2016年才剛剛開展的、廣州市婦女兒童醫(yī)療中心（以下簡稱“中心”）“不過夜的婦兒日間手術(shù)”究竟有何特別，能夠榮膺精典？

同樣身懷好奇之心的本刊記者來到中心，實(shí)地探訪之余，更有幸采訪到案例負(fù)責(zé)人、中心麻醉科主任宋興榮，與案例主管院長、分管醫(yī)療事務(wù)的中心副院長張志堯。二人從中心日間手術(shù)開展的淵源、運(yùn)營特色，到整體管理理念和未來運(yùn)營方向等方面，為記者搜尋“廣州婦兒式”日間手術(shù)獨(dú)特之處，進(jìn)行了敞開式分享。

從規(guī)范到規(guī)模到領(lǐng)先

從日間手術(shù)國內(nèi)發(fā)展進(jìn)程看，中心日間手術(shù)的開展的確不算早，宋興榮與張志堯共同表示。但在規(guī)范方面，他們卻都引以為傲。

國際日間手術(shù)協(xié)會(huì)將日間手術(shù)定義為，除門診手術(shù)外，病人入院、手術(shù)和出院在1個(gè)工作日（即24小時(shí)內(nèi)）完成的手術(shù)。

以“24小時(shí)內(nèi)”為標(biāo)準(zhǔn)，直到今天，不少開展醫(yī)院——或轉(zhuǎn)歸住院，超過24小時(shí)；或延長至48小時(shí)；或平均出院時(shí)長在18小時(shí)～24小時(shí)間；或需要過夜——在因種種因素難以徹底實(shí)現(xiàn)的情況下，中心將日間手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格卡定，并通過開展以麻醉醫(yī)生為主導(dǎo)的圍術(shù)期管理模式，縮短術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，加強(qiáng)患者安全保障的同時(shí)，嚴(yán)格確保每一例患者，尤其是小兒患者的“不過夜”出院。

“當(dāng)然，國內(nèi)也有不少日間手術(shù)，是由醫(yī)院大外科進(jìn)行主導(dǎo)管理的。” 宋興榮指出。

但日間手術(shù)患者術(shù)后直接離院回家，失去醫(yī)護(hù)人員觀察護(hù)理和及時(shí)救治的條件，“因此，日間手術(shù)的開展，需要具備比傳統(tǒng)擇期手術(shù)更規(guī)范的術(shù)前評(píng)估流程、更安全、高效、恢復(fù)更快的麻醉技術(shù)、更專業(yè)和經(jīng)驗(yàn)豐富的麻醉醫(yī)生、更科學(xué)的就醫(yī)流程和更完善的術(shù)后隨訪系統(tǒng)，需要更注重對(duì)患者全手術(shù)周期的健康管理?！?/p>

因此，中心日間手術(shù)開展前，籌備小組認(rèn)真研究和借鑒歐美的日間手術(shù)流程和指南，并實(shí)地考察四川大學(xué)華西醫(yī)院等國內(nèi)率先開展日間手術(shù)的醫(yī)院，再結(jié)合中心兒科?？剖中g(shù)、婦科手術(shù)特點(diǎn)等，最終確定采用，以麻醉醫(yī)生為主導(dǎo)的圍術(shù)期管理模式，對(duì)日間手術(shù)中心進(jìn)行管理。

圍術(shù)期醫(yī)學(xué)，是指貫穿于包括術(shù)前優(yōu)化、術(shù)中安全、術(shù)后康復(fù)在內(nèi)的整個(gè)圍手術(shù)期的醫(yī)療活動(dòng)，其中心內(nèi)容在于關(guān)注圍術(shù)期患者的整體狀況，特別是生命器官和生命系統(tǒng)的功能維護(hù)，以降低圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率。

“手術(shù)中，麻醉醫(yī)生更關(guān)注調(diào)控機(jī)體整體狀況，也更擅長監(jiān)測和調(diào)控重要生命器官的功能狀態(tài)，因此，相較手術(shù)繁忙的外科醫(yī)生，實(shí)際更適合作為日間手術(shù)圍術(shù)期的管理者?！?/p>

如果說麻醉和入院時(shí)間是安全和開展模式方面的規(guī)范，則等到當(dāng)?shù)蒯t(yī)保支付政策與醫(yī)院點(diǎn)對(duì)點(diǎn)接入，亦是張志堯眼中的日間手術(shù)規(guī)范、甚至得以規(guī)模開展的前提。

夏慧敏 廣州市婦女兒童醫(yī)療中心院長

孫新 廣州市婦女兒童醫(yī)療中心醫(yī)務(wù)部主任

“最難的其實(shí)是理順支付政策，假如沒有醫(yī)保支持，即使我們很早開展，不少患者也會(huì)選擇寧愿排隊(duì)半年、手術(shù)后住院后3～4天，而非日間手術(shù)?！?/p>

2015年，中心日間手術(shù)支付以個(gè)案批準(zhǔn)方式，被正式納入廣州市住院醫(yī)保報(bào)銷政策統(tǒng)一管理，2016年，中心日間手術(shù)開展。

而多年至今，在此前本刊相關(guān)報(bào)道中，記者也了解到，各地不少日間手術(shù)開展的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，支付方式與當(dāng)?shù)蒯t(yī)保報(bào)銷政策基本未達(dá)成一致，各醫(yī)院手術(shù)報(bào)銷方式不一，但中心始終認(rèn)為，“合法、合規(guī)一定是新項(xiàng)目開展的首要前提。”

何況等待并不意味著時(shí)機(jī)的流失。

2015年，中心一項(xiàng)扁桃體切除手術(shù)，住院床位須排隊(duì)等候半年到一年才能入院。

2016年，日間手術(shù)開展后，同樣手術(shù)，患者半年等待時(shí)長縮短為不足一月；原暑假一月每天只能開展十臺(tái)的手術(shù)，現(xiàn)一天可開展三十臺(tái)。

2017年，中心日間手術(shù)量占比全院擇期手術(shù)總量的52%。

中心數(shù)據(jù)顯示，目前中心日間手術(shù)床位28張，單個(gè)手術(shù)間單日日間手術(shù)最高可達(dá)22臺(tái)。目前，全院共開設(shè)七大?？啤?30多種兒科日間手術(shù)，80余種婦科日間手術(shù)，這些手術(shù)使患者等待時(shí)間縮短了50%以上，住院時(shí)間由原來2～3天縮短為4～6小時(shí)。

如此日間規(guī)模，在全國婦女兒童醫(yī)院中，中心已遙遙領(lǐng)先。

管理思路

談及醫(yī)院日間手術(shù)案例背后的管理思路，張志堯首先指出，任何一個(gè)新項(xiàng)目的開展，必須要從醫(yī)院整體服務(wù)需求出發(fā)，制定制度，這是醫(yī)院管理的核心。

中心開展日間手術(shù)時(shí)，床位僅1400張。作為全國人口稠密地區(qū)、廣東省內(nèi)唯一的省級(jí)婦兒醫(yī)院，需求已遠(yuǎn)高于供給。因此，醫(yī)院發(fā)展受到嚴(yán)重限制，在向外擴(kuò)展緩慢的情況下，只能先從內(nèi)部尋找效率提升點(diǎn)。

“但有的地市級(jí)醫(yī)院床位規(guī)模大，自身床位尚且收不滿，就不一定具備日間手術(shù)開展的有利條件。”

其次，爭取政策支持，“假如當(dāng)?shù)蒯t(yī)保政策不支持日間手術(shù)，醫(yī)院就很難做?！?/p>

另外，單從日間手術(shù)開展技術(shù)方面，張志堯還指出，兩項(xiàng)硬性素養(yǎng)也必須過關(guān)。

首先，麻醉科要夠強(qiáng)，能夠承接日間手術(shù)這樣效率、數(shù)量、強(qiáng)度和風(fēng)險(xiǎn)集于一身的醫(yī)療方式?！耙坏┞樽砑夹g(shù)不過關(guān)，該復(fù)蘇的沒清醒，后續(xù)出院時(shí)間必然會(huì)延長?！?/p>

其次，外科醫(yī)生也需有不斷創(chuàng)新的新手術(shù)技術(shù)?！盀楹伪馓殷w手術(shù)用以前的手術(shù)方式切除后需要住院3～4天，現(xiàn)在的方法不需要？不僅是支付政策問題，還有在很大程度上依賴于手術(shù)技術(shù)的改進(jìn)提升，比如現(xiàn)在，扁桃體切除快速手術(shù)出院的核心，其實(shí)就是控制不出血?！?/p>

圍繞這兩大核心，進(jìn)而細(xì)化醫(yī)院系列配套管理。

比如，中心要求副高以上外科醫(yī)生不能進(jìn)行日間手術(shù)，但同時(shí)配套更高績效，用予鼓勵(lì)其疑難手術(shù)的技術(shù)創(chuàng)新。

鼓勵(lì)青年醫(yī)生開展日間手術(shù)，支持周末等任何空閑時(shí)間開展。

廣州市婦女兒童醫(yī)療中心案例團(tuán)隊(duì)

制定日間手術(shù)SOP流程，實(shí)行三個(gè)準(zhǔn)入制度（術(shù)式準(zhǔn)入、患者準(zhǔn)入、醫(yī)生準(zhǔn)入）、三項(xiàng)評(píng)估制度（入院前評(píng)估、復(fù)蘇后評(píng)估、出院前評(píng)估），制定針對(duì)院內(nèi)、院外兩個(gè)環(huán)節(jié)的應(yīng)急預(yù)案，并建立專門用于日間手術(shù)管理的電子病歷系統(tǒng)和用于患者宣教和隨訪的信息平臺(tái)。

同時(shí)，重新招募和分配日間手術(shù)中心工作人員，如引入全科醫(yī)生協(xié)助麻醉醫(yī)生處理非專科并發(fā)癥的文書工作；加強(qiáng)麻醉?？谱o(hù)理；對(duì)各類人員和出入院辦理處、隨訪等關(guān)鍵環(huán)節(jié)進(jìn)行SOP培訓(xùn)，等等。

案例價(jià)值及可預(yù)見展望

降低患者醫(yī)療費(fèi)用，提升患者及家屬就醫(yī)獲得感，降低醫(yī)院醫(yī)療成本，提高醫(yī)院管理運(yùn)營效率，廣州婦女兒童醫(yī)療中心日間手術(shù)的開展和推廣，在福惠一方患者的同時(shí)，一定程度上還是我國現(xiàn)階段醫(yī)院發(fā)展、整體提質(zhì)增效的切口與縮影。

展望案例下一步可預(yù)見未來發(fā)展，張志堯表示，逐漸擴(kuò)大日間手術(shù)比例是必然的。

圖1 廣州市婦女兒童醫(yī)療中心“以麻醉科為主導(dǎo)的圍術(shù)期管理模式”

目前，中心一方面在擴(kuò)展日間手術(shù)病區(qū)，另一方面在延伸院內(nèi)日間理念開展領(lǐng)域。

“部分原住院病區(qū)改為日間病房；老院區(qū)新建日間病房；未來的新院區(qū)從規(guī)劃之初，就已將獨(dú)立日間手術(shù)中心納入設(shè)計(jì)；未來國際合作院區(qū)，雖然現(xiàn)在還在探討階段，但如果開展手術(shù)，也將以日間為主進(jìn)行。”

另外，許多內(nèi)科疾病實(shí)際也可以借鑒日間手術(shù)的理念?！澳壳爸行尼槍?duì)新生兒黃疸治療，已經(jīng)開設(shè)了日間藍(lán)光項(xiàng)目?！?/p>

過去大部分醫(yī)院黃疸治療都是住院，但現(xiàn)在中心實(shí)行嚴(yán)格控制指標(biāo)，未達(dá)到入院需求不能住院，將病房節(jié)省收治疑難患兒。

普通患兒一天藍(lán)光照射治療僅需幾個(gè)小時(shí)，卻要占用24小時(shí)床位，“其實(shí)沒必要?！庇谑?，中心將其治療統(tǒng)一實(shí)行門診日間照射治療模式，孩子既可以回家，媽媽也可以喂奶，還能節(jié)省醫(yī)院的水、電、人員支出等住院消耗。

此外，技術(shù)創(chuàng)新、科研引領(lǐng)也是未來中心日間手術(shù)瞄準(zhǔn)的方向。

在保證質(zhì)量的基礎(chǔ)上，逐漸由臨床向科研轉(zhuǎn)型，從而使更多科研服務(wù)于臨床轉(zhuǎn)。

“隨著一、二級(jí)手術(shù)的越來越成熟開展和下沉，未來中心日間手術(shù)的發(fā)展方向一定在疑難手術(shù)的簡化和更疑難手術(shù)技術(shù)的開拓和創(chuàng)新上。”