重慶九院：成本管理“點(diǎn)、線、面”

成本管理是一門花錢的藝術(shù)，如何將每一分錢花得恰到好處、將企業(yè)每一種資源用到最需要它的地方，是企業(yè)在新的商業(yè)時(shí)代共同面臨的難題。麥肯錫曾這樣評(píng)價(jià)中國(guó)企業(yè)：成本優(yōu)勢(shì)的巨人，卻是成本管理上的侏儒。企業(yè)尚且如此，更何況中國(guó)的公立醫(yī)院，不少院長(zhǎng)甚至連財(cái)務(wù)報(bào)表都看不懂，何談成本管理？

但對(duì)于重慶市醫(yī)院成本管理研究中心主任、重慶市第九人民醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“重慶九院”）原院長(zhǎng)張培林來說，科學(xué)合理地實(shí)行成本管理早已練就得游刃有余。張培林告訴《中國(guó)醫(yī)院院長(zhǎng)》，十五年前，重慶九院從市屬變區(qū)管后，面臨“缺品牌、缺人才、缺硬件、缺資金、缺政策”的困境，以政府財(cái)政投入為例：1997年至2011年，政府財(cái)政投入占重慶九院總收入的4.93%，遠(yuǎn)低于全國(guó)平均數(shù)10%、重慶8%。在區(qū)域內(nèi)外競(jìng)爭(zhēng)激烈的情況下，重慶九院不得不走低成本支撐差異化發(fā)展模式，倒逼時(shí)任院長(zhǎng)張培林拿起了經(jīng)濟(jì)學(xué)書籍，開始自學(xué)成本管理。

十五年后，重慶九院的成本管理效果凸顯，主院區(qū)蓋起了兩棟新的大樓；在香港艾力彼公司對(duì)重慶市醫(yī)院的綜合評(píng)價(jià)中，重慶九院位居主城區(qū)管醫(yī)院第一；在重慶市消費(fèi)者協(xié)會(huì)進(jìn)行的滿意度調(diào)查中，重慶九院名列第三；人均住院費(fèi)連續(xù)多年低于重慶平均費(fèi)用3000～4000元。

難怪國(guó)家衛(wèi)生健康委的領(lǐng)導(dǎo)在一次會(huì)議上，這樣介紹張培林：醫(yī)學(xué)專業(yè)出身卻是最會(huì)算賬的院長(zhǎng)。

點(diǎn)：建立成研中心

我國(guó)公立醫(yī)院在自收自支的體系下，公益性和市場(chǎng)性邊界不清，公立醫(yī)院靠“創(chuàng)收”來維持穩(wěn)定發(fā)展、實(shí)現(xiàn)社會(huì)責(zé)任。在面對(duì)諸多醫(yī)改政策（如藥零差改革、支付制度改革、薪酬制度改革等）的過程中，成本精細(xì)化管理是公立醫(yī)院被動(dòng)適應(yīng)醫(yī)改政策的抓手及關(guān)鍵。為此，早在20年前，重慶九院就開始了成本管理的試驗(yàn)。

1995年，張培林在全國(guó)首創(chuàng)了分配“模糊彈性”理論。其核心內(nèi)容為：從分配平等到機(jī)會(huì)平等；規(guī)則透明，數(shù)量同級(jí)間模糊；二八原則，向骨干傾斜；實(shí)行3～5倍級(jí)差。該機(jī)制既克服“大鍋飯”計(jì)劃經(jīng)濟(jì)問題，又有效驅(qū)動(dòng)醫(yī)院骨干的積極性、保持非骨干的穩(wěn)定性。該項(xiàng)改革獲得2009年度全國(guó)五一勞動(dòng)獎(jiǎng)狀。

1998年和2004年，重慶九院先后與當(dāng)?shù)貎蓚€(gè)一級(jí)醫(yī)院合并，通過低成本運(yùn)作實(shí)現(xiàn)了醫(yī)院資產(chǎn)的保值增值、區(qū)域衛(wèi)生資源和市場(chǎng)資源的優(yōu)化重組。在實(shí)施醫(yī)療重組過程中，張培林提出了“五合”理論，具體指“合人、合財(cái)、合物、合功能、合心”。該理論不僅成為原國(guó)家科委全國(guó)醫(yī)院產(chǎn)權(quán)制度研究課題，并且原國(guó)家科委還將重慶九院的先進(jìn)理念向全國(guó)推廣。隨后，“五合”理論成為清華大學(xué)《醫(yī)院商學(xué)院》經(jīng)典教材，部分研究成果內(nèi)容被國(guó)務(wù)院新醫(yī)改方案所采納。

2004年，張培林以重慶九院為實(shí)踐平臺(tái)，主持在該院引用平衡計(jì)分卡（BSC）作為醫(yī)院管理工具，最終形成一套完整的“中國(guó)公立醫(yī)院平衡計(jì)分卡戰(zhàn)略績(jī)效管理系統(tǒng)”。實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療行為與成本可支撐之間的量化管理，成為醫(yī)院循證決策和量化推進(jìn)科學(xué)可持續(xù)發(fā)展的核心軟實(shí)力，使醫(yī)院整體建設(shè)和精細(xì)化管理水平大為提升。該系統(tǒng)不僅榮獲國(guó)內(nèi)多項(xiàng)大獎(jiǎng)，而且還和一家軟件公司合作研發(fā)了醫(yī)院管理模板軟件。截至目前，該軟件銷售額已達(dá)2億元。

在經(jīng)歷了十年成本管理經(jīng)驗(yàn)積淀后，2015年12月，重慶市衛(wèi)生計(jì)生委批準(zhǔn)在重慶九院成立重慶市醫(yī)院成本管理研究中心（簡(jiǎn)稱“成研中心”），中心繼而成為中國(guó)醫(yī)院成本管理領(lǐng)域首個(gè)、全國(guó)唯一的省部級(jí)醫(yī)學(xué)重點(diǎn)研究中心。

陽光 重慶市第九人民醫(yī)院院長(zhǎng)

張培林 重慶市醫(yī)院成本管理研究中心主任、重慶市第九人民醫(yī)院原院長(zhǎng)

重慶九院院長(zhǎng)陽光介紹，成研中心匯聚了全市的醫(yī)學(xué)管理、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)、經(jīng)濟(jì)管理、醫(yī)學(xué)教育等專家。中心下設(shè)9個(gè)研究室，在實(shí)踐過程中，中心形成了院內(nèi)、院外、醫(yī)改三個(gè)重點(diǎn)工作方向：院內(nèi)主要為標(biāo)準(zhǔn)化成本核算與醫(yī)院DRG任務(wù)聯(lián)合工作開展方案、BSC+RBRVS創(chuàng)新績(jī)效管理工作開展方案；院外重點(diǎn)研究民營(yíng)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量安全與成本消耗的內(nèi)在規(guī)律、國(guó)有企業(yè)醫(yī)院轉(zhuǎn)制重組的理論與實(shí)踐等內(nèi)容；醫(yī)改方面重點(diǎn)研究標(biāo)準(zhǔn)化成本體系建立問題。

以成研中心為立足點(diǎn)，重慶九院的成本管理逐漸形成體系，走向各地，面向全球。

線：形成理論體系

“節(jié)儉成本不能違背質(zhì)量安全底線，抓住質(zhì)量安全必須顧及成本可支撐的實(shí)際?！睆馁|(zhì)量安全與成本管理的精細(xì)化規(guī)律再認(rèn)識(shí)入手，以“質(zhì)量-安全-成本-消耗一體化”為指導(dǎo)，成研中心先后提出了八項(xiàng)創(chuàng)新理論，形成了一套經(jīng)典的成本管理體系，如同一根線貫穿連接了醫(yī)院管理的各個(gè)方面。

“質(zhì)量安全與成本支撐雙底線”是醫(yī)院成本管理理論體系的原則，“雙底線”原則進(jìn)入了第一版《全國(guó)公立醫(yī)院成本核算管理辦法》。其在強(qiáng)調(diào)醫(yī)院質(zhì)量安全投入的同時(shí)不能觸及成本可支撐的底線，否則將造成醫(yī)院基本運(yùn)行難以為繼的嚴(yán)重后果；反之，在講究醫(yī)院成本控制與節(jié)儉理念的同時(shí)，不能超越質(zhì)量安全底線，否則將偏離公立醫(yī)院辦院方向，損害醫(yī)院運(yùn)行根基。

“真實(shí)成本、合理價(jià)格”是該體系的核心，是指在醫(yī)療服務(wù)價(jià)格制定過程中，要糾正“虛無成本、虛有價(jià)格”的定價(jià)原則，核算醫(yī)院真實(shí)成本，進(jìn)而以真實(shí)成本為基礎(chǔ)，兼顧政府財(cái)政投入、社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r，制定合理的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格。張培林在全國(guó)首次提出該觀點(diǎn)后，把“真實(shí)”與“合理”差距問題擺在臺(tái)面上，供衛(wèi)生主管部門領(lǐng)導(dǎo)思考，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格整調(diào)。

財(cái)政“分步分類”理論是該體系對(duì)政府補(bǔ)償機(jī)制提出的建議。據(jù)介紹，在公立醫(yī)院投入補(bǔ)償機(jī)制研究過程中，為改變政府財(cái)政補(bǔ)償未量化問題，張培林創(chuàng)新性提出政府財(cái)政分步分類補(bǔ)償理論：首先是分步補(bǔ)償，一是離退休人員經(jīng)費(fèi)，二是在職人員經(jīng)費(fèi)，三是藥品補(bǔ)差，四是公衛(wèi)公益任務(wù)和政策性虧損，五是基本建設(shè)、大型設(shè)備購(gòu)置和維修維護(hù)，六是重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)和學(xué)科深化；其次是分類補(bǔ)償，一是“六項(xiàng)埋單”，二是在職人員經(jīng)費(fèi)，三是藥品補(bǔ)差。該研究項(xiàng)目中標(biāo)國(guó)家社會(huì)科學(xué)基金，多家國(guó)家級(jí)媒體進(jìn)行了報(bào)道。

從省部級(jí)到國(guó)家級(jí)，再到國(guó)際級(jí)，近年來在張培林的領(lǐng)導(dǎo)下，成研中心接連中標(biāo)諸多課題。2016年，中心中標(biāo)《醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)化成本核算研究》《發(fā)展和應(yīng)用以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)的臨床路徑》兩項(xiàng)世界銀行項(xiàng)目，總經(jīng)費(fèi)達(dá)186萬元。同年，中心完成國(guó)家社科基金《供需方視角下政府對(duì)公立醫(yī)院投入的對(duì)比研究》，主要探討了公立醫(yī)院改革中容易混淆的幾組概念，比如公益性與非公益性、基本醫(yī)療與特殊醫(yī)療等概念，摸清了公立醫(yī)院內(nèi)部補(bǔ)償基本規(guī)律。此外，中心還先后中標(biāo)10項(xiàng)省部級(jí)課題，經(jīng)費(fèi)達(dá)1000余萬元。

今年8月，張培林作為西部唯一代表入選全國(guó)縣域醫(yī)院院長(zhǎng)聯(lián)盟醫(yī)療保障與支付制度管理學(xué)組專家，在全國(guó)大會(huì)上提出的五個(gè)機(jī)制聯(lián)動(dòng)得到國(guó)家衛(wèi)生健康委的肯定。

面：成果推廣各地

重慶市第九人民醫(yī)院

研究成果轉(zhuǎn)化為國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)、國(guó)家政策是對(duì)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究與實(shí)踐者的最大褒獎(jiǎng)。近年來，成研中心所完成系列重大課題的研究成果逐步上升為國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)，是中心創(chuàng)建以來一大創(chuàng)新轉(zhuǎn)變。中心以系列課題研究成果為基礎(chǔ)，接受當(dāng)?shù)蒯t(yī)院實(shí)踐檢驗(yàn)，證實(shí)其符合當(dāng)前醫(yī)改政策取向，進(jìn)而被國(guó)家主管部門采納。

例如，以張培林教授為代表的成研中心工作人員主持和全程參與了《全國(guó)公立醫(yī)院成本管理辦法》《全國(guó)公立醫(yī)院成本核算指導(dǎo)手冊(cè)》及《全國(guó)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和成本醫(yī)院分析報(bào)告》（模板）的編制工作，成為了國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)制定的參與者。

為了更加廣泛地推廣醫(yī)院成本管理經(jīng)驗(yàn)，使全國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)從成本管理中受益，重慶九院先后與高校、民營(yíng)醫(yī)院、企業(yè)進(jìn)行“產(chǎn)學(xué)研”合作。

一是與高校合作。2017年，醫(yī)院先后與西南大學(xué)合作創(chuàng)建醫(yī)院經(jīng)濟(jì)研究所，與重慶工商大學(xué)共同創(chuàng)建健康經(jīng)濟(jì)協(xié)同創(chuàng)新研究所，探索醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行基本規(guī)律，構(gòu)建醫(yī)院資源匹配宏觀和微觀框架，促進(jìn)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)實(shí)踐與理論融合，以期為健康中國(guó)戰(zhàn)略提供決策咨詢。

二是與民營(yíng)醫(yī)院合作。成研中心先后與鄂鋼醫(yī)院、萬家燕醫(yī)院、潤(rùn)之康醫(yī)院在醫(yī)院績(jī)效管理、質(zhì)量安全管理、成本管理、市場(chǎng)開拓、學(xué)科建設(shè)等多方面進(jìn)行深度合作。

三是與企業(yè)合作，與金算盤公司合作開發(fā)醫(yī)院績(jī)效、財(cái)務(wù)管理軟件。目前，開發(fā)產(chǎn)品市值已達(dá)5億元，同時(shí)與佳博吉科技信息管理公司在績(jī)效管理方面進(jìn)行深度合作。目前，已產(chǎn)出多個(gè)醫(yī)院績(jī)效管理典型案例。

據(jù)統(tǒng)計(jì)，近年來成研中心出版系列專著3部，發(fā)表系列論文35篇，先后舉辦2016年度和2017年度重慶市衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)會(huì)學(xué)術(shù)年會(huì)，自2016年以來，接待市外來訪20余次，接待市內(nèi)來訪30余次。

張培林告訴記者，醫(yī)療機(jī)構(gòu)成本管理的難點(diǎn)在于技術(shù)難度與社會(huì)學(xué)難點(diǎn)兩個(gè)方面，技術(shù)難度涉及樣本量大、統(tǒng)一核算歸類、成本分?jǐn)偂⑿畔⒒蔚确矫?；社?huì)學(xué)難點(diǎn)是指醫(yī)學(xué)的倫理學(xué)與衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)的相關(guān)性，現(xiàn)行體制中由于市場(chǎng)性與公益性的界定不清晰，醫(yī)院發(fā)展難免存在“逐利與醫(yī)者仁心的人道主義”形成的悖論糾結(jié)。

張培林表示，重慶九院成研中心今后將開展以下三個(gè)方面工作：一是2020年世行項(xiàng)目課題結(jié)題時(shí)，形成“重慶模式、亞太推廣、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)”的醫(yī)院成本核算體系；二是作為國(guó)家層面支付制度頂層設(shè)計(jì)改革的專家之一，將“五個(gè)機(jī)制”（成本核算機(jī)制、服務(wù)定價(jià)機(jī)制、醫(yī)保支付機(jī)制、政府補(bǔ)償機(jī)制、醫(yī)院薪酬機(jī)制）形成可操作的體系和范本；三是大力培養(yǎng)既懂質(zhì)量安全、又懂成本管理的研究型后備管理人才，作好長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展的人才提早儲(chǔ)備，以保證成研中心的可持續(xù)發(fā)展。