“病種成本核算體系”促醫(yī)院轉型發(fā)展

公立醫(yī)院面對以支付方式為導向的費用約束機制、分級診療制度、取消藥品加成等醫(yī)改政策的疊加，醫(yī)院運營和發(fā)展面臨嚴峻的挑戰(zhàn)?！斑@一輪醫(yī)改主要改的是醫(yī)院內部經濟格局的變化，這就逼得醫(yī)院的運行管理內涵和方向全部要改，否則會出現(xiàn)虧損?！鄙虾Ｊ械谑嗣襻t(yī)院（以下簡稱“上海十院”）院長秦環(huán)龍直言不諱。

2017年，藥品加成全部取消后，上海十院通過醫(yī)療服務項目價格調整的補償率為99%，基本能夠實現(xiàn)足額彌補。如考慮到醫(yī)療器械價格調整，實際補償率為68%。受此影響，骨科、心臟外科、普外科等手術科室，由于業(yè)務特性對材料的依存度較高，在取消藥品加成和醫(yī)療器械價格的調整后平均補償率僅為47%。

因此，醫(yī)院迫切需要建立創(chuàng)新診療模式和運營模式，以應對新醫(yī)療體制改革帶來的沖擊和影響，通過研究新診療模式下的病種成本核算，以期實現(xiàn)提高醫(yī)院精益化管理的目標。

近年來，上海十院積極探索以“轉型發(fā)展，病種結構調整”為導向的新醫(yī)改形勢下的醫(yī)院成本核算體系建設，將成本控制與醫(yī)院投入、醫(yī)保支付、科室發(fā)展方向和資源規(guī)模、績效工資總量核定等掛鉤，深入分析服務于病人的醫(yī)療活動所產生的投入與產出、成本與績效。聚焦臨床技能、疑難復雜疾病診治能力和科技創(chuàng)新的診療模式的效益分析和決策評價。努力抓住改革契機，引導醫(yī)院統(tǒng)籌考慮政策目標和改革要求等因素，強化成本控制正向引導作用。深入調整醫(yī)院業(yè)務收支結構，降低醫(yī)院運行成本，嚴格控制不合理費用增長，主動適應新形勢和新政策，激發(fā)財務管理的價值創(chuàng)造能力，積極推動醫(yī)院轉型發(fā)展。

全方位轉型應對新形勢

2012年1月，秦環(huán)龍上任上海十院院長，不久就提出了改變傳統(tǒng)管理思維、推行醫(yī)院轉型發(fā)展的戰(zhàn)略方向，并提出具體的五個轉型思路，六年的努力成就了上海十院今天的跨越式發(fā)展。

醫(yī)院發(fā)展因面臨形勢、政策、自身所處階段和員工的需求而出現(xiàn)變化。秦環(huán)龍表示，首先，根據(jù)申康中心“轉方式、調結構、轉機制”的要求，他提出五個轉型，但這個五個轉型是有前提、有基礎的，就是學科的基本實力、醫(yī)院軟硬件的程度、內部運行管理水平等條件成熟，轉型方可開始。“如果基礎很差，就轉型不過去；如果拖延，就耽誤時機。就是要恰到好處、恰逢其時才能順利轉型發(fā)展?！逼浯?，“申康績效考核就像是一個指揮棒，讓院長有抓手，進而推動醫(yī)院的建設和發(fā)展，績效考核的主要內涵，落地的就是我們五個轉型的內容?！痹俅?，醫(yī)院自身由原來的粗獷型發(fā)展逐步轉向內涵建設發(fā)展需求。

其中，五個轉型包括：業(yè)務量快速增長時期已經過去，開始向病種結構轉型；向?？?、專業(yè)特色凸顯方向轉型；醫(yī)療內涵質量向臨床能力轉型，真正體現(xiàn)診療能力；員工基本完成學歷學位教育，開始向素質能力上轉型；管理從院、科兩級負責制向院-科-組三級管理上轉型?！斑@六年，我們就是根據(jù)當時提的五個總體的轉型發(fā)展的需求和想法，逐步地推廣實施?！彼f。

建立以“轉型發(fā)展，病種結構調整”為導向的新醫(yī)改形勢下的醫(yī)院成本核算體系就是在這樣的背景下進行的，非一日之功。

據(jù)上海十院財務處處長吳丹楓介紹，首先，是財務數(shù)據(jù)源庫建設。自2013年從建立以財務核算系統(tǒng)為中心的收入、成本總賬系統(tǒng)，注重醫(yī)院整體收支核算伊始，至2015年建立以預算為核心的費用控制系統(tǒng)，以強化內控環(huán)境下的全面預算管理；2016年構建與政府績效評價體系相適應的成本核算體系，分析手術難度、病種結構、醫(yī)療行為、作業(yè)流程與成本控制的相關關系；直至2017年醫(yī)院運營中心信息化建設，建立符合現(xiàn)代醫(yī)院診療模式的成本核算體系，深入調整科室業(yè)務與收支結構，讓醫(yī)生主動適應取消藥品加成、分級診療改革，加快構建醫(yī)院良性運行機制。

秦環(huán)龍 上海市第十人民醫(yī)院院長

吳丹楓 上海市第十人民醫(yī)院財務處處長

其次是全面開展預算管理。包括“以預算為核心，費用控制為主線”全面預算管理構架建設。整合對接協(xié)同辦公、財務、人事、科研、資產、成本等系統(tǒng)，涉及預算、采購、收支、資產、基建、合同等包括經濟活動在內的內部控制規(guī)范體系，推動建立透明的財務管理制度，形成預算全過程實時控制體系。還包括預算費控系統(tǒng)建設。預算費控系統(tǒng)的建立，實現(xiàn)了醫(yī)院內部基于財務核算要求的ERP系統(tǒng)基礎數(shù)據(jù)的統(tǒng)一管理，使醫(yī)院預算的精細化管理建設進程開始起步，也為之后構建業(yè)財融合的成本核算體系，推動醫(yī)院“三重一大”按規(guī)定程序執(zhí)行并公開內部決策和制約機制的完善奠定了基礎。自2014年至今，上海十院全面預算在申康院長績效考核中都為A級。

再次是建立預算管理過程的信息化控制。設計合同、預算、資金三個維度的控制要素，將協(xié)同辦公平臺與其他系統(tǒng)對接，設定多節(jié)點審批流程。以預算和合同管理作為第一層控制策略，以預算審批流程作為第二層控制策略，使費用報銷符合內部控制制度的規(guī)定。兩個層面的控制策略相結合，使整個預算管理體系建立在內控制度下。

最后，以企業(yè)式供應鏈理念，建立手術室衛(wèi)生材料二級庫管理模式。以流量控制和流向監(jiān)管為核心，圍繞“一級庫發(fā)出數(shù)=病人收費使用量+二級庫庫存”的方式，設計手術室二級庫信息化供應鏈流程，真實反映手術室衛(wèi)生材料使用情況，通過對醫(yī)用耗材的分類管理、預算管控、成本控制和信息化等手段，加強材料成本增長與結構分析，提升服務內涵。

成本核算體系強化正向引導

建立以“轉型發(fā)展、病種結構調整”為導向的適應醫(yī)院運營和績效評價的成本核算體系。建立基于以財務一體化的HRP系統(tǒng)和醫(yī)療業(yè)務數(shù)據(jù)整合的成本管理系統(tǒng)，采用作業(yè)成本法，將風險系數(shù)與技術難度引入作業(yè)動因，正確反映手術操作項目的技術投入、培訓、職稱、風險等因素，改變將人數(shù)作為人力成本分攤動因的主觀性，科學評價技術智慧型操作。

吳丹楓表示，還要深入分析病種結構與療效指標、工作負荷、技術水平、費用控制、資源配置和患者結構的合理性，構建個性化、智能化的成本核算體系。圍繞專科-專病-醫(yī)療組縱深化的成本核算層級，運用建模、數(shù)理統(tǒng)計等方法深入分析?？漆t(yī)療小組和新診療模式下的成本效益及科室效益評估模型。為了構建DRGs成本核算平臺，為政府即將實施的以單病種支付方式為導向的費用約束機制的政策做好積極應對，還有以下幾步路要走。

一是構建項目成本核算體系。首先，依照作業(yè)成本法理論，建立以病人為中心的項目作業(yè)庫。融入醫(yī)院自身特色，進一步優(yōu)化資源動因和作業(yè)動因，規(guī)范作業(yè)流程。建立時間技術難度風險系數(shù)算法模型（時間×工作量×技術難度×風險系數(shù)）計算作業(yè)成本更為合理，也更能體現(xiàn)勞動技術價值，對鼓勵醫(yī)院績效考核具有指導意義，綜合現(xiàn)實情況，更具說服力。

其次，深入分析醫(yī)療收費項目和價格成本內涵，將規(guī)范的診療路徑引入作業(yè)成本法中，使成本與醫(yī)療業(yè)務流程緊密相關，與價值鏈中作業(yè)相互嵌套，保證項目成本分配的動因有充分的依據(jù)，使醫(yī)療服務價格反映服務的價值。

上海市第十人民醫(yī)院案例團隊

再次，整合手術管理系統(tǒng)、手術二級庫、病案系統(tǒng)、供應室系統(tǒng)和HIS等業(yè)務系統(tǒng)，構建業(yè)財融合的信息平臺。實現(xiàn)了涉及手術類項目成本的術中數(shù)據(jù)的自動采集，實時反映手術全過程與之嵌套的全成本。通過鏈接ICD10國際疾病編碼和CM3手術編碼，設計手術項目的收入與成本維度，構建了手術成本的實時核算系統(tǒng)，在穩(wěn)步提高病種和手術難度的同時，高度反映手術成本的結構動因，使手術成本的核算充分體現(xiàn)工作強度、技術水平、費用控制等結構動因的合理性。引導醫(yī)生向疑難手術、復雜病種轉型，體現(xiàn)三級公立醫(yī)院的功能定位。為政府即將實施的以單病種支付方式為導向的費用約束機制政策，向臨床和醫(yī)療管理部門提供數(shù)據(jù)支撐。通過術中成本核算平臺，分析重點科室三、四級手術成本效益情況。

二是完善病種成本核算體系。開展病種階段性成本效益分析。圍繞醫(yī)政管理目標，聚焦門診診療方案和住院治療全過程的價值鏈分析，加強病種各階段成本增長與結構分析，形成病種術前、術中、術后成本分析。在建設和完善財務數(shù)據(jù)資源庫建設的基礎上，建立臨床路徑下病種成本核算模型。不斷整合和優(yōu)化診療路徑、電子醫(yī)囑和臨床路徑系統(tǒng)建設，實施病種成本核算。通過臨床路徑的指引對疾病制定標準化、同質化的診治流程和治療計劃，為建設標準化的成本核算提供了可行的實施途徑。按照臨床路徑指引的診療過程，依據(jù)作業(yè)法理論，建立臨床路徑下病種成本核算模型，有助于激勵醫(yī)院加強醫(yī)療質量管理，引導臨床主動降低成本，縮短住院天數(shù)，減少誘導性醫(yī)療費用支付。

加強病種臨床路徑前后成本對比分析。有助于控制醫(yī)療費用不合理增長，引導臨床科室結構轉型和成本管控。此外，深入分析藥品加成取消和醫(yī)療器械價格調整后對病種的影響。上海十院還率先在市級綜合醫(yī)院完成2015-2016年度上海申康醫(yī)院發(fā)展中心關注病種成本的核算。

秦環(huán)龍表示，在新醫(yī)改形勢下醫(yī)院成本管理體系建設的意義，在于以“轉型發(fā)展、結構調整”為導向的預算管理和成本控制一體化建設，強化預算管理正向引導作用，把醫(yī)療成本控制在目標成本范圍內，反映預算與成本的“價值鏈”管理作用，將成本核算的結果與成本預測、成本分析、成本控制、成本管理評價相結合，為醫(yī)院的經濟運營決策起到引領作用。以加快推進醫(yī)院“轉方式、調結構、轉機制”的可持續(xù)發(fā)展作為規(guī)劃目標，為政府按病種、DRGs支付提供了詳實的數(shù)據(jù)基礎。真正反映了集智慧、風險的醫(yī)療行業(yè)的公益性和發(fā)展的可持續(xù)性，充分發(fā)揮了醫(yī)務人員的職業(yè)使命感和社會責任感。