病種分析指引精細(xì)化管理持續(xù)深入

病種分析已成為首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“朝陽(yáng)醫(yī)院”）精細(xì)化管理的品牌單元。

朝陽(yáng)醫(yī)院自2012年啟動(dòng)精細(xì)化管理系統(tǒng)搭建工作，邁過(guò)六年分階段扎實(shí)推進(jìn)歷程，形成了以病種為核心的醫(yī)院精細(xì)化管理系統(tǒng)。

醫(yī)院原理事長(zhǎng)、黨委書(shū)記封國(guó)生對(duì)《中國(guó)醫(yī)院院長(zhǎng)》雜志記者表示，在公立醫(yī)院改革深入推進(jìn)的背景下，強(qiáng)調(diào)效率與質(zhì)量的“雙提升”，朝陽(yáng)醫(yī)院病種分析引領(lǐng)了醫(yī)院精細(xì)化管理的持續(xù)深入，帶動(dòng)質(zhì)量管理、醫(yī)院運(yùn)營(yíng)、學(xué)科建設(shè)、醫(yī)生培養(yǎng)等各項(xiàng)工作長(zhǎng)足發(fā)展與進(jìn)步。

緊扣病種分析的背景介紹

搭建精細(xì)化管理系統(tǒng)，朝陽(yáng)醫(yī)院選擇“以病種為核心”經(jīng)歷了一個(gè)過(guò)程。副院長(zhǎng)高黎介紹，2012年，醫(yī)院承擔(dān)并啟動(dòng)了北京市科委“構(gòu)建大型綜合性醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量主體精細(xì)化管理體系”項(xiàng)目的研究工作，“最早選擇的切入點(diǎn)是績(jī)效考評(píng)！”

“醫(yī)院設(shè)有績(jī)效辦公室，績(jī)效考核管理方面具有實(shí)踐基礎(chǔ)，而這項(xiàng)工作的著眼點(diǎn)就在于借力信息化，真正實(shí)現(xiàn)管理的精細(xì)化！”封國(guó)生也表示，沒(méi)有信息化基礎(chǔ)，精細(xì)化管理可能就是“空中樓閣”。在這項(xiàng)工作的推動(dòng)過(guò)程中，醫(yī)院信息中心以問(wèn)題為導(dǎo)向，整合貫通了醫(yī)院既往存在的60多個(gè)子系統(tǒng)，逐步消除信息孤島，真正實(shí)現(xiàn)互聯(lián)互通。

作為院級(jí)項(xiàng)目，這項(xiàng)工作以績(jī)效為切入點(diǎn)，通過(guò)信息手段，得以融入更多新的評(píng)價(jià)因素?！霸诩韧t(yī)院績(jī)效考核指標(biāo)體系基礎(chǔ)上，進(jìn)一步完善細(xì)化，引入更多醫(yī)療質(zhì)量管理和運(yùn)營(yíng)管理評(píng)價(jià)指標(biāo)，諸如質(zhì)量管理要求、醫(yī)院戰(zhàn)略發(fā)展目標(biāo)等。”高黎介紹，項(xiàng)目啟動(dòng)時(shí)，醫(yī)院即成立了包括主管院長(zhǎng)、各職能部門(mén)負(fù)責(zé)人的精細(xì)化管理項(xiàng)目小組，并建立了每周例會(huì)制。

組織機(jī)構(gòu)、運(yùn)行機(jī)制構(gòu)建完善后，評(píng)價(jià)體系的擬定成為重中之重，而在此之前，數(shù)據(jù)來(lái)源、數(shù)據(jù)提取的問(wèn)題必須解決。封國(guó)生介紹，在數(shù)據(jù)抽取過(guò)程中，統(tǒng)一核算單元、明確指標(biāo)數(shù)據(jù)源、規(guī)范指標(biāo)取數(shù)規(guī)則，是精細(xì)化質(zhì)量管理系統(tǒng)實(shí)施中的重點(diǎn)與難點(diǎn)。

力克難點(diǎn)，醫(yī)院項(xiàng)目小組采取專(zhuān)家討論法等方式，依據(jù)行業(yè)主管部門(mén)的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和要求，結(jié)合院內(nèi)實(shí)際工作情況，由院內(nèi)統(tǒng)計(jì)科進(jìn)行取數(shù)規(guī)則梳理，通過(guò)多次會(huì)議討論將指標(biāo)逐一確定。同時(shí)明確了指標(biāo)數(shù)據(jù)源和取數(shù)時(shí)限，提高了數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性、一致性和透明度。

“信息中心就‘選擇哪些考評(píng)維度，數(shù)據(jù)如何分類(lèi)’等核心問(wèn)題廣泛征詢(xún)各部門(mén)意見(jiàn)，形成建設(shè)思路；幾經(jīng)例會(huì)討論確定管理平臺(tái)初步框架，多次深入各職能科室及臨床一線征詢(xún)意見(jiàn)，達(dá)成一致并上線運(yùn)行?！?中心副主任趙前前回顧了平臺(tái)“由思到行”、逐步完善的建設(shè)歷程。試運(yùn)行階段，平臺(tái)界面又經(jīng)歷了4～5次較大改版，最終形成了各方普遍認(rèn)同的，覆蓋全院、科室、醫(yī)生的三級(jí)績(jī)效評(píng)價(jià)體系。

但“以什么角度的數(shù)據(jù)分析切入可以更加全面、高效地實(shí)現(xiàn)醫(yī)院精細(xì)化管理”？趙前前介紹，病種是貫穿醫(yī)療過(guò)程的軸心，從強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量管理、提升醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)營(yíng)能力、促進(jìn)學(xué)科發(fā)展和人才培養(yǎng)等多個(gè)維度考量，院領(lǐng)導(dǎo)最終明確以病種為切入點(diǎn)進(jìn)行深入分析。

病種分析邁開(kāi)步子、日臻細(xì)致

封國(guó)生 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院原理事長(zhǎng)

高黎 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院副院長(zhǎng)

隨著項(xiàng)目推進(jìn)，“以病種為核心”的分析思路更加清晰完善，封國(guó)生回憶這與在北京已經(jīng)走得比較超前的DRGs按病種收付費(fèi)改革有所關(guān)聯(lián)，DRGs作為支付與管理工具的優(yōu)點(diǎn)為行業(yè)普遍看好。

醫(yī)院以ICD10病種分類(lèi)為基礎(chǔ)，以DRGs理論及改革成效為指導(dǎo)，通過(guò)各職能科室與臨床的細(xì)致溝通，最終搭建起覆蓋全院已開(kāi)展的近2000個(gè)病種的分析體。

記者在系統(tǒng)中看到，每一個(gè)病種，對(duì)應(yīng)的指標(biāo)名稱(chēng)包括CMI值、出院患者數(shù)量、外地患者占比（院內(nèi)、科室內(nèi)）、例均費(fèi)用、例均藥費(fèi)、藥占比、例均材料費(fèi)用、材料占比、平均住院天數(shù)、術(shù)前平均住院天數(shù)、手術(shù)例數(shù)、三四級(jí)手術(shù)占比、直接可控成本（人力、藥品、高低值耗材、試劑、設(shè)備等）/總收入等。如封國(guó)生所言，將醫(yī)療質(zhì)量、效率、效益、缺陷、難度指標(biāo)分解至病種，醫(yī)院多年持續(xù)探索找出病種發(fā)展的最佳方向。

在精細(xì)化管理平臺(tái)建設(shè)過(guò)程中，醫(yī)院整合了覆蓋院內(nèi)主要業(yè)務(wù)的信息系統(tǒng)，包括HIS、LIS、PACS、EMR、護(hù)理、手麻、ICU、急診、電生理、病案管理系統(tǒng)、醫(yī)保管理系統(tǒng)、滿意度調(diào)查系統(tǒng)、物流管理系統(tǒng)、科研管理系統(tǒng)、教育管理系統(tǒng)、人事管理系統(tǒng)，建立了醫(yī)院的管理數(shù)據(jù)倉(cāng)庫(kù)，有效保障了分析系統(tǒng)數(shù)據(jù)來(lái)源的質(zhì)量，以及病種分析的深度與廣度。

封國(guó)生介紹，當(dāng)前，通過(guò)對(duì)病種指標(biāo)統(tǒng)計(jì)、病種現(xiàn)狀繪制、病種缺陷查找、病種發(fā)展規(guī)劃的遞進(jìn)式分析，朝陽(yáng)醫(yī)院形成了以病種為核心的精細(xì)化分析報(bào)告。分析系統(tǒng)還向縱深建立了床位管理模型、術(shù)前住院日管理模型、醫(yī)保費(fèi)用管理模型、大型醫(yī)療設(shè)備管理模型、高值耗材管理模型、平均住院日分析等多個(gè)模型。如平均住院日模型將術(shù)前住院日、住院天數(shù)、病種例數(shù)和主治醫(yī)師等因素進(jìn)行分析；醫(yī)師執(zhí)業(yè)能力評(píng)價(jià)模型則從醫(yī)師管理病種的難度、質(zhì)量、效率、效益、缺陷等維度對(duì)醫(yī)師進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)。

直接導(dǎo)向精細(xì)化運(yùn)營(yíng)管理

醫(yī)院一名負(fù)責(zé)同志與本刊記者分享了這樣一個(gè)具體分析案例：2016年，胸椎壓縮性骨折CMI值為1.44，該病種在骨科所有病種中排名第85位（共313位）。2016年出院患者96人次，占骨科總出院患者比例為3.29%。出院患者與上年相比增加9人次。2016年例均費(fèi)用45994.65元，例均費(fèi)用與上年相比增加6739.58元。其中例均材料費(fèi)用40668.47元，與上年相比增加44.87%，2016年直接可控成本/總收入為64.27%，與上年相比增加14.82%。

基于2016年該病種次均費(fèi)用、次均耗材費(fèi)、直接可控成本占比等大幅上升，醫(yī)院數(shù)據(jù)中心分析發(fā)現(xiàn)，該病種直接可控成本中高值耗材同比增長(zhǎng)77.17%，遠(yuǎn)高于藥品、試劑、設(shè)備等只有個(gè)位數(shù)的增長(zhǎng)率。進(jìn)一步深入分析，原來(lái)一款單價(jià)為2.8萬(wàn)元的椎體擴(kuò)張球囊導(dǎo)管在2016年的使用量比2015年增加88個(gè)，其大量使用直接導(dǎo)致該病種各項(xiàng)費(fèi)用的上升。

而對(duì)科室內(nèi)醫(yī)師數(shù)據(jù)進(jìn)行橫向比較發(fā)現(xiàn)，治療該病種的手術(shù)醫(yī)師相對(duì)穩(wěn)定，但在成本方面，不同手術(shù)醫(yī)師間差異較大。

之后，結(jié)合該病種在質(zhì)量、效率、效益、難度等多個(gè)維度的具體情況，醫(yī)院數(shù)據(jù)中心小組召開(kāi)專(zhuān)題會(huì)，與手術(shù)醫(yī)師及相關(guān)專(zhuān)家就此耗材在該病種診療過(guò)程中使用的科學(xué)性、合理性、有效性等進(jìn)行了討論，最終認(rèn)為該耗材對(duì)病種質(zhì)量、效率等各維度指標(biāo)的提升作用不明顯，應(yīng)逐漸減少使用。經(jīng)過(guò)管控，2017年數(shù)據(jù)顯示，該病種次均費(fèi)用、病種成本明顯下降，但質(zhì)量、效率等相對(duì)穩(wěn)定?？梢?jiàn)，以病種為核心的深入分析為管理者提供了更加精準(zhǔn)、精細(xì)、精益的決策支持。

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院案例團(tuán)隊(duì)

促進(jìn)學(xué)科發(fā)展、人才培養(yǎng)

上述“胸椎壓縮性骨折”在精細(xì)化管理系統(tǒng)的分析中被確定為“經(jīng)濟(jì)經(jīng)營(yíng)類(lèi)”病種。封國(guó)生介紹，醫(yī)院將病種類(lèi)型主要?jiǎng)澐譃閷W(xué)術(shù)發(fā)展類(lèi)、績(jī)效指標(biāo)類(lèi)、經(jīng)濟(jì)經(jīng)營(yíng)類(lèi)三大類(lèi)，如器官移植等成本較高的病種，核算出來(lái)可能是賠錢(qián)的，但相關(guān)病種的難度高、科學(xué)價(jià)值高，稱(chēng)之為“學(xué)術(shù)發(fā)展類(lèi)”；有些病種雖然難度不高，但效益好，稱(chēng)之為“績(jī)效指標(biāo)類(lèi)”。

醫(yī)院通過(guò)主診組間、組內(nèi)醫(yī)師病種數(shù)據(jù)的分析比較，形成對(duì)主診組病種結(jié)構(gòu)、人員結(jié)構(gòu)、業(yè)務(wù)能力、運(yùn)行機(jī)制的初步評(píng)價(jià)，引導(dǎo)主診組調(diào)整業(yè)務(wù)重點(diǎn)與人力結(jié)構(gòu)，提高病種治療和組內(nèi)運(yùn)行效率，從而帶動(dòng)學(xué)科整體發(fā)展。

封國(guó)生也表示，隨著病種分析的持續(xù)深入，精細(xì)化管理系統(tǒng)對(duì)醫(yī)院人才培養(yǎng)、學(xué)科建設(shè)方面的促進(jìn)作用將更加顯現(xiàn)。

在學(xué)科促進(jìn)方面，他舉例，比如甲狀腺手術(shù)，由于初診等因素的影響，這項(xiàng)手術(shù)在普外科、耳鼻咽喉頭頸外科、甲狀腺專(zhuān)科均有開(kāi)展，而病種數(shù)據(jù)分析則能從效率、質(zhì)量、效益等方面直觀反映出各科開(kāi)展情況的差異，“如果某一個(gè)科室開(kāi)展這項(xiàng)手術(shù)，各方面都不占優(yōu)勢(shì)，那理應(yīng)考慮轉(zhuǎn)攻別的方面，夯實(shí)學(xué)科優(yōu)勢(shì)?！狈鈬?guó)生表示，正是通過(guò)這樣的精細(xì)化分析，實(shí)現(xiàn)病種結(jié)構(gòu)、成本結(jié)構(gòu)的“騰籠換鳥(niǎo)”，真正凸顯三甲綜合醫(yī)院的功能定位，將常見(jiàn)病、多發(fā)病分流到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

在醫(yī)生培養(yǎng)方面，上文曾提到醫(yī)院精細(xì)化管理系統(tǒng)構(gòu)建的病種分析“醫(yī)師模型”對(duì)醫(yī)生或醫(yī)生團(tuán)隊(duì)治療管理病種的難度、手術(shù)級(jí)別、平均住院日、并發(fā)癥發(fā)生率、再入院率等進(jìn)行評(píng)價(jià)。通過(guò)建立全方位的數(shù)字分析模型，可以系統(tǒng)地分析患者從門(mén)診、急診到住院的治療、檢查、用藥的過(guò)程數(shù)據(jù)，進(jìn)而分析醫(yī)師臨床表現(xiàn)。落實(shí)到具體的管理促進(jìn)，基于病種視角的醫(yī)師執(zhí)業(yè)能力評(píng)價(jià)，通過(guò)醫(yī)師病種管理得分，引導(dǎo)醫(yī)師發(fā)現(xiàn)技術(shù)短板，尋找治療專(zhuān)長(zhǎng)。同時(shí)，通過(guò)同科室、同職稱(chēng)級(jí)別醫(yī)師的得分比較、不同醫(yī)生同一病種管理得分比較以及醫(yī)師自身得分縱向比較等，為職稱(chēng)晉升、醫(yī)師定期考核、醫(yī)師分級(jí)授權(quán)等提供數(shù)據(jù)支撐。

此外，當(dāng)前構(gòu)建醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的精準(zhǔn)培養(yǎng)模式成為各家醫(yī)院的共識(shí)，朝陽(yáng)醫(yī)院在原有以病種為核心的醫(yī)師執(zhí)業(yè)能力評(píng)價(jià)體系的基礎(chǔ)上，將進(jìn)一步納入科研、教學(xué)等指標(biāo)，全面展現(xiàn)醫(yī)生個(gè)體或團(tuán)隊(duì)的成長(zhǎng)路徑，為建立臨床型、學(xué)術(shù)型和綜合型醫(yī)生的評(píng)價(jià)體系和培養(yǎng)路徑提供參考。

得益于人工智能AI技術(shù)的進(jìn)步，朝陽(yáng)醫(yī)院病種分析系統(tǒng)引入AI語(yǔ)義分析，將分析對(duì)象擴(kuò)大至住院病歷、手術(shù)進(jìn)程記錄等非結(jié)構(gòu)化的數(shù)據(jù)，這一技術(shù)將極大擴(kuò)展醫(yī)療質(zhì)量相關(guān)分析的廣度和深度。