腦卒中智慧醫(yī)聯(lián)體平臺(tái)：打造同質(zhì)醫(yī)療

隨著我國(guó)腦卒中發(fā)病率、患病率整體仍呈上升趨勢(shì)，腦卒中疾病負(fù)擔(dān)仍不斷加重。各地對(duì)于腦卒中防治越來(lái)越重視。在上海市腦卒中預(yù)防與救治服務(wù)體系建設(shè)中，復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“華山醫(yī)院”）是牽頭醫(yī)院，“在腦卒中救治體系中，一家醫(yī)院的力量是微小的。使腦卒中救治同質(zhì)化、標(biāo)準(zhǔn)化，才是華山醫(yī)院應(yīng)該做的事情?！痹撛焊痹洪L(zhǎng)馬昕說(shuō)。在華山醫(yī)院的帶領(lǐng)下，上海市構(gòu)建了覆蓋全上海的腦卒中急救網(wǎng)絡(luò)。

在腦卒中救治體系的建設(shè)中，華山醫(yī)院不斷創(chuàng)新探索，尤其是借助互聯(lián)網(wǎng)建設(shè)的智慧醫(yī)聯(lián)體平臺(tái)有效提升了區(qū)域神經(jīng)學(xué)科的發(fā)展，實(shí)現(xiàn)信息支撐資源下沉，貼合國(guó)家分級(jí)診療的醫(yī)改政策，有利于患者診療，形成了科學(xué)有序的地區(qū)就醫(yī)格局。

智慧醫(yī)聯(lián)體助資源下沉

2016年4月，“華山-五院（上海市第五人民醫(yī)院，以下簡(jiǎn)稱“五院”）-閔行（閔行社區(qū)）”醫(yī)聯(lián)體簽約建設(shè)。在此框架下，華山醫(yī)院在醫(yī)療服務(wù)、學(xué)科建設(shè)、教學(xué)科研等方面與五院逐步深入融合。從2016年初，華山醫(yī)院、五院和相關(guān)企業(yè)開(kāi)展了醫(yī)聯(lián)體及腦卒中單病種業(yè)務(wù)合作，努力在篩查預(yù)警、卒中急救、遠(yuǎn)程卒中、卒中商保、診斷治療、隨訪評(píng)估、康復(fù)干預(yù)等方面創(chuàng)新探索。

五院是華山醫(yī)院的對(duì)口幫扶單位，作為對(duì)口幫扶五院的負(fù)責(zé)人，華山醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科副主任醫(yī)師韓翔經(jīng)常往返于兩家醫(yī)院，由于距離較遠(yuǎn)，每次路上都要耽擱不少時(shí)間，于是他想到了借助互聯(lián)網(wǎng)，“我們要做的就是，通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)，把本來(lái)需要人過(guò)去，才能下沉的那些工作，通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)直接下沉下去?！蹦X卒中智慧醫(yī)聯(lián)體平臺(tái)就是在這樣的初衷之下建立的。韓翔的設(shè)想得到了華山醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層的大力支持，最終確認(rèn)建設(shè)目標(biāo)：探索規(guī)劃腦卒中醫(yī)聯(lián)體平臺(tái)，打造研究型、學(xué)習(xí)型、創(chuàng)新型的基于混合云架構(gòu)的腦卒中智慧醫(yī)聯(lián)體平臺(tái)。通過(guò)閔行地區(qū)的示范應(yīng)用，實(shí)現(xiàn)以“區(qū)域醫(yī)療中心牽頭，三級(jí)醫(yī)院業(yè)務(wù)支援，社區(qū)醫(yī)院鄰里支撐，急救養(yǎng)老康復(fù)協(xié)同”為特色的智慧腦卒中示范應(yīng)用。

該平臺(tái)依托華山-五院-閔行社區(qū)醫(yī)聯(lián)體，通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)救治服務(wù)實(shí)現(xiàn)包括多學(xué)科遠(yuǎn)程會(huì)診、溶栓取栓、評(píng)估隨訪、監(jiān)護(hù)教育和大數(shù)據(jù)科研一體化的遠(yuǎn)程智慧卒中中心。據(jù)韓翔介紹，其中重點(diǎn)突破了人工智能技術(shù)在預(yù)防（人群分類、智能篩查、風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警）、干預(yù)（穿戴設(shè)備連續(xù)監(jiān)測(cè)、個(gè)性化照護(hù)、O2O主動(dòng)問(wèn)診與延方）和救治（多級(jí)聯(lián)動(dòng)、移動(dòng)介入、遠(yuǎn)程手術(shù)）等方面的應(yīng)用。從而滿足患者普適就診、提高診療質(zhì)量、降低醫(yī)療費(fèi)用、較大幅度降低腦卒中死亡率和致殘率。

據(jù)了解，目前，在院前篩查預(yù)防方面，已經(jīng)上線了卒中助手小程序，提供篩查和健康指導(dǎo)服務(wù)。在院內(nèi)診療方面，研發(fā)腦卒中醫(yī)聯(lián)體平臺(tái)，初步實(shí)現(xiàn)卒中地圖、質(zhì)控、會(huì)診教學(xué)和病歷語(yǔ)音輸入功能。會(huì)診方面，實(shí)現(xiàn)了華山和五院雙方HIS數(shù)據(jù)、視頻和影像互傳互動(dòng)，已經(jīng)開(kāi)始使用。卒中地圖方面，目前已經(jīng)針對(duì)五院和四家閔行社區(qū)的局面做了數(shù)據(jù)分布圖，下一步將結(jié)合整個(gè)閔行數(shù)據(jù)做數(shù)據(jù)分布計(jì)算。在院后康復(fù)方面，根據(jù)患者康復(fù)數(shù)據(jù)，研發(fā)了人群相似模型和預(yù)后分析模型，并研發(fā)了康復(fù)云平臺(tái)提供使用。

此外，在卒中教學(xué)科研方面，還研發(fā)了卒中數(shù)據(jù)中心。目前正在實(shí)現(xiàn)卒中患者畫(huà)像功能，提供標(biāo)準(zhǔn)化、多維度的全生命周期的卒中科研分析數(shù)據(jù)，并針對(duì)卒中現(xiàn)病史和影像報(bào)告做了自然語(yǔ)言處理，為卒中科研提供跟多維度數(shù)據(jù)。

丁強(qiáng) 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院院長(zhǎng)

馬昕 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院副院長(zhǎng)

韓翔 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科副主任醫(yī)師

韓翔告訴記者，下一步，他們將利用AR技術(shù)的物件識(shí)別、跟蹤、三維渲染、空間定位及大場(chǎng)景識(shí)別等技術(shù)，實(shí)現(xiàn)對(duì)視頻畫(huà)面的虛擬信息發(fā)送和虛實(shí)融合，使專家可以實(shí)時(shí)地發(fā)送各類數(shù)碼內(nèi)容（實(shí)時(shí)繪圖、代碼、圖像、文字、三維模型等）到現(xiàn)場(chǎng)醫(yī)護(hù)場(chǎng)景中，現(xiàn)場(chǎng)醫(yī)護(hù)人員通過(guò)智能設(shè)備接收虛實(shí)融合后的畫(huà)面，從而進(jìn)行精準(zhǔn)協(xié)助判定、多方專家聯(lián)合會(huì)診或遠(yuǎn)程教導(dǎo)。通過(guò)與AR技術(shù)的結(jié)合，AR遠(yuǎn)程醫(yī)療可以提供遠(yuǎn)比現(xiàn)有遠(yuǎn)程平臺(tái)更直觀、精準(zhǔn)、高效的會(huì)診指導(dǎo)模式與內(nèi)容。

利用遠(yuǎn)程移動(dòng)AR系統(tǒng)、虛實(shí)融合的視覺(jué)創(chuàng)新技術(shù)，飛躍性地提升遠(yuǎn)程溶栓取栓遠(yuǎn)程指導(dǎo)工作的效率和精準(zhǔn)度，真正實(shí)現(xiàn)全年365天24小時(shí)的60分鐘黃金靜脈溶栓判定服務(wù)，開(kāi)展以急性腦梗塞的溶栓治療為代表的先進(jìn)治療服務(wù)，提高腦血管患者的救治率，降低腦血管危急重癥的致殘率和死亡率。

韓翔表示，通過(guò)遠(yuǎn)程移動(dòng)AR系統(tǒng)，可以充分發(fā)揮華山醫(yī)院神經(jīng)醫(yī)學(xué)的優(yōu)勢(shì)資源，基于已有的智慧腦卒中醫(yī)聯(lián)體會(huì)診系統(tǒng)與五院形成高等級(jí)腦血管危急疑難重癥的精準(zhǔn)遠(yuǎn)程指導(dǎo)，真正實(shí)現(xiàn)大閔行區(qū)塊的腦血管危急疑難重癥的高效救治，形成創(chuàng)新應(yīng)用示范。

護(hù)航全市腦卒中防治

我國(guó)腦卒中防控現(xiàn)狀十分嚴(yán)峻，據(jù)了解，我國(guó)卒中年均發(fā)病率為200人/10萬(wàn)，死亡率約130人/10萬(wàn)，患病率為400～700人/10萬(wàn)。依此推算，我國(guó)每年新發(fā)卒中月250萬(wàn)例，每年有超過(guò)150萬(wàn)人死于卒中，而在幸存者中，約75%留下后遺癥、40%重度殘疾。

自2011年以來(lái)，上海市重點(diǎn)以腦卒中為切入口，著力體系整合、流程再造和模式完善，結(jié)合上海市政府公共衛(wèi)生三年行動(dòng)計(jì)劃和醫(yī)改等工作，由華山醫(yī)院牽頭組織“上海市腦卒中預(yù)防與救治服務(wù)體系”建設(shè)。

“對(duì)于腦卒中來(lái)說(shuō)，早期干預(yù)和晚期干預(yù)的差別是非常大的?！睋?jù)馬昕介紹，華山醫(yī)院牽頭建立了上海市“腦卒中預(yù)防-干預(yù)-救治”三級(jí)網(wǎng)絡(luò)體系。這個(gè)體系由腦卒中臨床救治網(wǎng)絡(luò)和腦卒中篩查預(yù)防服務(wù)網(wǎng)絡(luò)兩部分組成，腦卒中臨床救治網(wǎng)絡(luò)主要由1個(gè)市腦卒中預(yù)防與救治中心、11個(gè)市級(jí)腦卒中臨床救治中心、25個(gè)區(qū)腦卒中臨床救治中心以及全市240余個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心組成。

腦卒中臨床救治中心則包括了11家市腦卒中臨床救治中心，均為三級(jí)甲等醫(yī)院，25家區(qū)級(jí)腦卒中臨床救治中心，包括9家三級(jí)醫(yī)院和16家二級(jí)甲等醫(yī)院。11家市腦卒中臨床救治中心平均設(shè)有收治卒中床位50張和神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)床位13張，11家中心均設(shè)有卒中專病門診和卒中康復(fù)門診。11家中心均能做到急性卒中團(tuán)隊(duì)、顱腦CT平掃和靜脈溶栓24小時(shí)/7天運(yùn)行，均開(kāi)展全腦血管造影、腦梗死時(shí)間窗內(nèi)血管內(nèi)治療、頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)、頸動(dòng)脈血管成型和支架植入術(shù)、顱內(nèi)血腫清除術(shù)、去骨瓣減壓術(shù)、腦室引流術(shù)、動(dòng)脈瘤夾閉手術(shù)和動(dòng)脈瘤血管內(nèi)治療；9家可以頭顱和頸部CTA24小時(shí)/7天運(yùn)行，10家可以全腦血管造影和腦梗死時(shí)間窗內(nèi)血管內(nèi)治療24小時(shí)/7天運(yùn)行。

25家區(qū)腦卒中臨床救治中心平均設(shè)有收治卒中床位43張和神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)床位7張，均設(shè)有卒中專病門診，20家設(shè)有卒中康復(fù)門診。25家中心均可做到急性卒中團(tuán)隊(duì)、顱腦CT平掃和靜脈溶栓24小時(shí)/7天運(yùn)行，23家開(kāi)展全腦血管造影，18家可以做到頭顱和頸部CTA、全腦血管造影、腦梗死時(shí)間窗內(nèi)血管內(nèi)治療24小時(shí)/7天運(yùn)行。25家區(qū)級(jí)腦卒中臨床救治中心中大部分都開(kāi)展腦梗死時(shí)間窗內(nèi)血管內(nèi)治療、頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)、頸動(dòng)脈血管成型和支架植入術(shù)、顱內(nèi)血腫清除術(shù)、去骨瓣減壓術(shù)、腦室引流術(shù)、動(dòng)脈瘤夾閉手術(shù)和動(dòng)脈瘤血管內(nèi)治療，等等。

復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院

在華山醫(yī)院的努力和支持下，上海市腦卒中臨床救治網(wǎng)絡(luò)的建設(shè)有效地推進(jìn)了腦卒中救治工作，也進(jìn)一步推動(dòng)了全市腦卒中救治能力的整體攀升。

在腦卒中救治方面，自2016年至2018上半年，36家腦卒中臨床救治中心共上報(bào)收治23251例急性腦梗死患者（發(fā)病7天內(nèi)），其中市級(jí)腦卒中臨床救治中心收治11647例，區(qū)級(jí)臨床救治中心收治11604例，市級(jí)中心收住超過(guò)一半的急性期腦卒中患者。上報(bào)急性期靜脈溶栓治療患者共2794例，其主要質(zhì)量控制指標(biāo)急診就診至溶栓時(shí)間（Door-to-Needle Time,簡(jiǎn)稱“DNT”）在60分鐘內(nèi)的比例為51%。11家上海市臨床救治中心靜脈溶栓總數(shù)為1202例，DNT小于60分鐘的比例為44%，25家區(qū)縣臨床救治中心靜脈溶栓總數(shù)為1592例，DNT小于60分鐘的比例為55%。DNT中位時(shí)間從2016年的70分鐘，顯著減少至2018年上半年的57分鐘。2017年，全市急性腦梗死靜脈溶栓比例為14%。

此外，根據(jù)上海市腦卒中預(yù)防與救治中心指定的腦卒中救治規(guī)范，設(shè)立急性期缺血性腦卒中后給予抗栓治療及危險(xiǎn)因素的干預(yù)的質(zhì)控考核指標(biāo)。2017年全年全市數(shù)據(jù)顯示，腦梗死和TIA入院48小時(shí)抗血小板藥物的使用比例達(dá)93%，出院時(shí)抗血小板比例高達(dá)99%；血脂評(píng)估后干預(yù)比例92%，明確血脂異常診斷后，藥物干預(yù)率達(dá)98%，出院時(shí)低密度脂蛋白降至2.7mmol/L以下的比例為63.5%；明確高血壓診斷出院時(shí)降壓治療比例為84%；明確糖尿病診斷出院時(shí)降糖治療比例為87.5%。腦卒中格式化出院小結(jié)中均包含腦卒中健康宣教的內(nèi)容。

通過(guò)社區(qū)腦卒中服務(wù)窗口建設(shè)，開(kāi)展高危人群篩查和干預(yù)，提高社區(qū)卒中高危人群對(duì)卒中高危因素的知曉率和干預(yù)率。上海市腦卒中預(yù)防與救治服務(wù)體系數(shù)據(jù)庫(kù)數(shù)據(jù)顯示，上海市住院卒中患者中高血壓的知曉率為94.03%，糖尿病知曉率為90.15%，心房顫動(dòng)知曉率為83.18%，血脂異常知曉率較低為14.26%。相比于全市卒中危險(xiǎn)因素知曉率，卒中住院患者高血壓和糖尿病的知曉率較高。

“上海市腦卒中預(yù)防與救治服務(wù)體系”建設(shè)在推進(jìn)過(guò)程中，也遇到了很多問(wèn)題。馬昕說(shuō)，比如存在醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間發(fā)展水平和救治能力的差距、市中心和遠(yuǎn)郊的區(qū)域醫(yī)療資源配備不均衡等問(wèn)題。他表示，對(duì)于這些問(wèn)題，將在體系后期建設(shè)中研究解決。

面對(duì)腦卒中這個(gè)人類共同的敵人，華山醫(yī)院作為領(lǐng)頭羊，將繼續(xù)堅(jiān)持“全程化、精細(xì)化、高效化、績(jī)效化和讓社會(huì)公眾放心滿意”的目標(biāo)，不斷深化與完善上海市腦卒中預(yù)防與救治服務(wù)體系建設(shè)，為保障市民健康貢獻(xiàn)自己的力量。