中山文化沃土下：“MDT”遍地開花

“我最重視的是醫(yī)院文化，在醫(yī)院文化的前提下，我在意的才是醫(yī)院的創(chuàng)新、學(xué)科和人才?！睆?fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院（以下簡稱“中山醫(yī)院”）院長樊嘉說，他認(rèn)為，一家醫(yī)院所有的活動，醫(yī)、教、研、服務(wù)和管理等都是在醫(yī)院文化的背景下進(jìn)行的。

“在中山文化下，中山醫(yī)院多學(xué)科診療模式（MDT）最初都是醫(yī)生自覺開展的，并不是醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)要求的，而且在歷史發(fā)展的過程中，我們逐步體會到MDT對患者帶來的好處，對于提升和推進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量和診療水平，以及帶給患者的益處，應(yīng)該是最大化的?！彼f。

從“無心插柳”到“遍地開花”

多學(xué)科診療模式源于20世紀(jì)90年代，由美國率先提出，目前仍是全世界最新、最流行的診療模式。但這種診療模式在中山醫(yī)院已有多年歷史。

1961年，由中山醫(yī)院泌尿外科創(chuàng)始人熊汝成開創(chuàng)泌尿外科和放射科的二科聯(lián)合會診，這是中山醫(yī)院MDT的雛形。1978年，在中國工程院院士、著名腫瘤外科專家湯釗猷領(lǐng)導(dǎo)下成立了肝腫瘤多科診療，內(nèi)外科結(jié)合、中西醫(yī)結(jié)合、超聲聯(lián)合會診、科研臨床結(jié)合，奠定了多學(xué)科合作診療模式。隨著學(xué)科的細(xì)分，?？扑胶唾|(zhì)量不斷提高、學(xué)術(shù)影響力不斷上升，但專業(yè)面、知識面狹窄的缺陷也就越顯著。而大環(huán)境的腫瘤發(fā)病率逐漸增高，使得該院參與腫瘤治療的學(xué)科越來越多，治療手段也越來越多。中山醫(yī)院開始了對多學(xué)科治療手段的探索和研究。

1995年，口腔科與心內(nèi)科共同開設(shè)心電監(jiān)護(hù)拔牙聯(lián)合門診，成為最早開設(shè)的多學(xué)科門診。中山醫(yī)院醫(yī)務(wù)處處長孫湛說，那應(yīng)該是一個整合門診的概念。1999年開設(shè)泌尿外科與放射科兩科聯(lián)合門診，胸外科、呼吸科與放射科三科聯(lián)合門診等多學(xué)科協(xié)作診療門診。

近十年來，一是由于老齡化社會發(fā)展迅速，老年人并發(fā)癥、夾雜癥多，往往需要往返多個?？凭驮\；二是由于疾病譜的改變，惡性腫瘤、非傳染性慢性疾病發(fā)病率逐年增高，而醫(yī)學(xué)分科越來越細(xì)，單一的科室或?qū)I(yè)無法準(zhǔn)確地診斷和制定最佳治療方案。這是MDT產(chǎn)生并發(fā)展的中國社會背景。

“以前是患者自己掛到哪個科室哪位醫(yī)生的號，就是誰看，比如我是介入科醫(yī)生，看到患者病情，我的方法是做介入治療，有可能就是姑息治療。其實可以通過放療等方法進(jìn)行減瘤治療，腫瘤縮小就能手術(shù)切除了。但對介入科醫(yī)生來說，減瘤治療我做不來，甚至有的時候有私心，不想把撞到我手上的患者放掉，但這時僅僅做介入治療的話患者獲益并不是最大的。對患者來說，更合理的應(yīng)該是先做減瘤治療，再對腫瘤進(jìn)行根治，再做后續(xù)序貫的化療，甚至還加一點放療，或者生物治療，也包括介入治療，長期控制腫瘤的生長，帶瘤生存。這對患者來說是一種更好的方式，他的生活質(zhì)量也會更好?！睂O湛舉了個例子來說明。

MDT在中山醫(yī)院遍地開花，2010年，中山醫(yī)院陸續(xù)開設(shè)結(jié)直腸腫瘤、胰腺腫瘤、膽道腫瘤、乳腺腫瘤、腹部軟組織腫瘤（包括后腹膜腫瘤）等多學(xué)科診療門診。

其中，結(jié)直腸腫瘤MDT團隊也是國內(nèi)最早開展的。尤其是結(jié)直腸腫瘤MDT團隊中“結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移外科和綜合治療”的項目榮獲2015年度國家科技進(jìn)步二等獎及2011年教育部科技進(jìn)步一等獎。該團隊主辦10屆上海國際大腸癌高峰論壇，牽頭制定該領(lǐng)域國際指南。

樊嘉 復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院院長

秦凈 復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院副院長

孫湛 復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院醫(yī)務(wù)處處長

而今，中山醫(yī)院MDT團隊如雨后春筍般地逐漸發(fā)展壯大，截至2018年5月份，中山醫(yī)院已建立了43個MDT團隊，獲得各類獎項逾70項。

孫湛認(rèn)為，中山醫(yī)院的MDT發(fā)展到今天，既是偶然也是必然。其偶然性就在于，中山醫(yī)院作為行業(yè)中的“排頭兵”，“最初的想法是，這些疑難病，我們不看誰看？轉(zhuǎn)到其他醫(yī)院也是耽誤患者救治時間。所以，我們盡可能去嘗試，甚至一開始抱著‘啃骨頭’的想法去做，是無心插柳的一個行為，好像也沒決定要往哪個方向發(fā)展。目的很單純，讓原本很難診治的患者再次得到診療的機會，同時又提高了醫(yī)生的診療水平。但結(jié)果吸引了大量的首診患者，首診患者怎么來的？就是社會聲譽來的，是因為我們讓更多疑難危重癥病例又獲得了救治的機會。當(dāng)初大家并沒有意識到最后會達(dá)到這樣的效果?！?/p>

43支MDT團隊，從覆蓋的疾病種類數(shù)量上已十分可觀，如何推動這些團隊有效運行呢？“醫(yī)務(wù)部門的參與將MDT的管理運營正規(guī)化、有效化，多學(xué)科整合門診和特需門診應(yīng)運而生。”孫湛介紹道，“為了提高M(jìn)DT特需門診的效率，我們設(shè)定了流程?！睂O湛說，首先由MDT負(fù)責(zé)人遞交書面申請，經(jīng)過醫(yī)務(wù)處和門診部審核批準(zhǔn)，再由特需醫(yī)療部安排出診時間、地點及頻次。

可借鑒但難“復(fù)制”

中山醫(yī)院多學(xué)科診療模式總體發(fā)展思路是以患者為中心，組建以單病種為主導(dǎo)的多學(xué)科合作的MDT團隊，提高診治效率，優(yōu)化診治流程，制定規(guī)范化、個體化、連續(xù)性的綜合治療方案，更好地為患者提供高效的診治疾病服務(wù)。

該院MDT團隊發(fā)揮學(xué)科綜合優(yōu)勢，以科室協(xié)作為主，自愿組建為前提，確定團隊負(fù)責(zé)人和團隊骨干。醫(yī)務(wù)處負(fù)責(zé)總監(jiān)管、總協(xié)調(diào)各MDT的運作；門診部協(xié)助管理，制定MDT診療規(guī)范，搭建軟硬件支撐平臺，制作并嚴(yán)格執(zhí)行監(jiān)督考評機制。

由于多學(xué)科診療是外來引進(jìn)概念，迄今為止，我國缺乏多學(xué)科診療的具體管理規(guī)范和規(guī)章制度。就是在這種大環(huán)境下，中山醫(yī)院組織各科專家團隊經(jīng)過多次討論和研究，在沒有制度就創(chuàng)造制度、沒有規(guī)范就制定規(guī)范、摸著石頭過河的情況下，逐步擬定出多學(xué)科診療在該院相應(yīng)的管理規(guī)范，其中內(nèi)容涉及團隊的準(zhǔn)入制度、管理的規(guī)章制度以及績效考核制度。

“我們醫(yī)院的MDT思維是很難直接復(fù)制到其他醫(yī)院的”，孫湛說，開展MDT旨在讓患者接受更合理的診療，一是不耽誤患者有效診療時間，二是盡可能減少經(jīng)濟開支，“節(jié)約了開支就是切掉了診療過程中的‘蛋糕’，這個問題對某些醫(yī)院而言比較難接受?！睂O湛坦言，“為了解決院內(nèi)有限人力資源的高效調(diào)配，我們引入了精實管理和流程再造兩大概念?！?/p>

中山醫(yī)院通過精細(xì)管理和診療流程再造，將某一位患者與某一位醫(yī)生之間的單線聯(lián)系，轉(zhuǎn)變?yōu)橐晃换颊吆投鄬W(xué)科多位醫(yī)生之間的環(huán)形交叉，并將診療工作標(biāo)準(zhǔn)化、科學(xué)化、規(guī)范化和流程化，這就形成了中山醫(yī)院的MDT思維模式。

孫湛認(rèn)為，中山醫(yī)院MDT模式的形成還離不開中山醫(yī)院文化沃土，“中山醫(yī)院的文化包容性很強，鼓勵大家說話，不搞‘一言堂’，哪怕是頂尖的教授，都身體力行鼓勵大家積極發(fā)言?！彼J(rèn)為，以包容為重要元素的中山文化很難復(fù)制。此外，“我們不是為了發(fā)展MDT而去做事，開始時，我們甚至是準(zhǔn)備放棄一塊‘蛋糕’，而要去‘啃骨頭’的。但有的醫(yī)院開展MDT的方式存在問題，除了文化無法復(fù)制以外，模式還只是學(xué)到了皮毛，就想收到經(jīng)濟效益上立竿見影的效果，這實際上和我們MDT團隊的發(fā)展精神是相違背的?！?/p>

復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院案例團隊

強力帶動醫(yī)教研

據(jù)了解，中山醫(yī)院多學(xué)科的門診診療形式由多學(xué)科特需門診和整合門診構(gòu)成。開展多學(xué)科診療（MDT）門診，根據(jù)患者病情為其選擇最經(jīng)濟、最有效的檢查手段以明確診斷，指導(dǎo)患者接受最適宜的個性化治療方案，簡化患者的就醫(yī)流程，縮短患者從首診到接受治療的時間，避免了患者來回奔波和周折之苦。

此外，還有多學(xué)科診療的住院開展形式。一是進(jìn)行多學(xué)科會診；二是定期病例討論會，疑難病例討論，制定特殊病例的個體化多學(xué)科綜合治療方案；三是積極舉辦研討會。

中山醫(yī)院多學(xué)科繼續(xù)教育通過四種形式開展。一是通過教學(xué)查房來實現(xiàn)年輕醫(yī)生培養(yǎng)和繼續(xù)教育；二是開展學(xué)術(shù)講座、國際、國內(nèi)學(xué)習(xí)班；三是參與國際、國內(nèi)多中心臨床研究；四是自主研發(fā)、設(shè)計臨床研究，制定基礎(chǔ)研究課題。

基于以上，43支MDT團隊不流于形式，而是從醫(yī)療技術(shù)水平、科研成果和人才培養(yǎng)等多方面得到強有力的帶動和提升，“它是一個全方位的促進(jìn)，看似這個團隊好像沒有產(chǎn)出，但是它產(chǎn)出的全是高精尖的東西，它產(chǎn)出的是生產(chǎn)能力，而不是產(chǎn)品?！睂O湛說。

MDT模式帶來的醫(yī)療技術(shù)的提高毋庸置疑。此外，中山醫(yī)院門診部主任崔彩梅還專門統(tǒng)計過，最近三年中，中山醫(yī)院所有MDT門診的投訴率是零。

在科研上，中山醫(yī)院MDT也激發(fā)出許多好的科研項目?！耙驗橛泻枚嗫蒲许椖康膭幼h，是從MDT團隊討論當(dāng)中產(chǎn)生的?！睂O湛說。

在教學(xué)上，“MDT團隊針對的都是疑難危重癥，醫(yī)學(xué)又是一個辨證論治的過程。所以年輕的醫(yī)生，像實習(xí)、進(jìn)修醫(yī)生、規(guī)培學(xué)生們很愿意旁聽。但考慮患者的隱私，我們MDT的診室或會議室不會太大，所以青年醫(yī)生反饋最多的，是希望能更多參與MDT團隊的討論和門診。這是他們平時在課堂上無法感受和學(xué)習(xí)到的，因為很多知識是在討論當(dāng)中被帶出來的。”崔彩梅經(jīng)常會看到，一群群穿著白大褂的學(xué)生拿著礦泉水，啃著面包，如饑似渴地旁聽。

“MDT是一種初步發(fā)展的模式，專病診療中心就是更高層次的MDT團隊。”孫湛說，“MDT團隊成熟以后成立亞專科，亞?？瞥墒煲院蟪闪２≡\療中心，目前中山醫(yī)院已經(jīng)有13個專病診療中心了?！?/p>

樊嘉認(rèn)為，作為國內(nèi)第一方陣的醫(yī)院，中山醫(yī)院的整體定位，一方面要充分體現(xiàn)公益性，另一方面要在醫(yī)、教、研和管理方面做到引領(lǐng)和示范。“如果中山醫(yī)院不去做一些創(chuàng)新和探索的話，墨守成規(guī)，永遠(yuǎn)跟在別人后面，也就起不到引領(lǐng)示范的作用?！狈从^中山醫(yī)院MDT的發(fā)展，不就是在創(chuàng)新之下，一個引領(lǐng)和示范的好例子嗎？